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  • 《醫改對首都經濟社會發展的影響研究》

    2013年12月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      醫改的作用不僅僅局限于醫療領域,對經濟發展、社會民生也有著深遠影響。近年來,北京市圍繞推進發展、提高效率、減輕負擔、促進健康等目標,大力推進醫療衛生體制改革。
      本報告從北京醫改的宏觀經濟效應、產業效應、社會效應以及其深化醫改面臨的問題這四個方面,深入分析醫改對首都經濟社會發展的影響,并據此提出政策建議。
     
  • 《烏海市醫療衛生體系調研報告》

    2013年12月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:黃斯涅

      烏海市是內蒙古自治區西部的新型工業城市,礦產資源豐富,百姓富裕、財政資金充裕,對醫療衛生事業投入量大。烏海市基本醫療保險的戶籍人口覆蓋率高,醫保基金統籌數額大。但這未能解決百姓看病貴、醫院過度醫療、大量患者異地就醫等問題。這些問題緣何存在?
      究其原因,這些問題在很大程度上是由于烏海市醫療格局現狀所致。公立醫院在烏海市醫療市場中占據主導地位,民營醫院大多由煤礦企業內部醫院轉制而形成,主要治療某些職業特殊病種,在整個醫療格局中尚無法對公立醫院構成有效競爭。醫療行業市場化競爭程度低導致醫療費用居高不下、病人看病貴。在公有事業單位體制下,公立醫院在人事上受到行政給編制的管理手段限制。這一制度阻礙了醫療技術人員晉升發展獲得相應的報償,并對醫院吸引專業人才、提高醫療水平造成負面影響。此外,公立醫院對政府依賴性強,幾家市屬醫院的基礎硬件建設主要依靠政府投資。當然,公立醫院內部也出現了一些通過創新服務與管理機制自主提升效益的探索。在基層醫療供給方面,社區衛生服務中心和鎮衛生院并未起到有效的基層醫療衛生服務職能,整體業務量小,收入中來自財政的公共衛生補貼占比大,職工嚴重依賴財政養活。在這一現狀下,數量較大的私營診所、衛生室、醫務室在門診服務方面對公立基層醫療衛生機構形成了一定的競爭威脅。
      烏海市醫保制度設計的一些特點同樣導致了目前看病貴、住院率高、異地就醫嚴重等的問題。由于烏海市門診報銷實際缺失,激勵患者通過住院獲得高額報銷以減少自付費用。醫院同樣有動力通過鼓勵輕病患者住院、提供過度醫療增加收入。此外,異地就醫報銷制度的設計與文化傳統、地理位置、醫療水平差異等多項因素的共同作用使烏海市醫保居民外地就醫比高,導致烏海市醫保資金外流。在居民醫保方面,目前獲得醫保待遇的門檻低,誘使居民進行生病時才參保的逆向選擇,降低了烏海市的實際醫保參保率并增加醫保統籌資金支出負擔。
      2013年,烏海市開始推行新的住院醫療費用結算辦法,采取總額控制下的單病種(DRGs)付費制度,旨在改善當前醫院過度醫療、服務效率低、浪費水平高導致的醫保資金支出量大等問題。然而,這一制度在試行中遇到了來自操作、制度設計以及體制等方面的多項問題,效果欠佳。
      應該說,烏海市醫療行業及醫保制度設計和執行都存在很大的提升空間。本文基于對烏海市醫療行業以及醫保制度現狀的分析,提出了一系列具有針對性的改進建議。
     
  • 《神木、沭陽、蕪湖和子長醫改效果評估與比較》

    2012年04月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      2009年新醫改以來,在加大政府衛生財政投入的同時,如何完善投入機制、調整支出結構、轉變投入方式也是十分關鍵的問題。各地方已經就醫療衛生體改革進行了一些探索,分析具體的成效如何可以為我們下一步選擇改革的方向、建立可持續的政府衛生投入機制提供經驗和思路。
      在此背景下,本報告選取了陜西省神木縣、江蘇省宿遷市沭陽縣、安徽省蕪湖市蕪湖縣和陜西省延安市子長縣這四個具有代表性的地方,基于實地調研數據展開分析,客觀系統地總結、評估和比較了這些地區的醫改績效,以期為今后的醫改工作提供參考借鑒。
     
  • 《醫療行業民營化的結果——宿遷醫改評估》

    2011年10月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      若從2000年鄉鎮醫院改制算起,宿遷醫改已經十一年。若從2004年宿遷市公立醫院完成民營化改制算起,宿遷醫改業已七年。一個人口超過500萬的地區,普通醫療服務幾乎全部由民營醫療機構提供,這在中國絕無僅有,在其他國家也很少見。醫療服務供方市場近乎完全民營化歷時已經超過七年,這種醫療服務供給格局有什么優勢和弊端大致已經較充分地暴露出來。本文意在從各個方面對這個幾乎完全民營化的醫療服務體制進行評估。鑒于篇幅,本文專注醫療服務供給績效評估。不涉及政府職能、醫保和公共衛生等方面的績效評估。
     
  • 《湛江模式:探索社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系》

    2010年09月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      自2009年4月,《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》(以下簡稱“新醫改方案”)頒布以來,全國不少地方政府在推進醫療保障體系的改革與發展上進行了多種多樣的探索。在推進全民醫保的新探索中,祖國大陸最南端的海濱城市湛江市在推進社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系(以下簡稱“社商合作”)上呈現出獨有的特色,在醫療保險界人稱“湛江模式”,引起了來自政府和社會各界廣泛的關注。據不完全統計,2009年,來自全國地方政府機構(包括省市政府、社保局、發改委、財政局等)、媒體和商業保險公司的146人考察了湛江模式;2010年截止到7月中旬,考察人士更是多達268人。
      如同絕大多數新鮮事物一樣,“湛江模式”在聞名遐邇的同時不可避免地會引發一些疑慮,對這一模式的認識和評價也是五花八門。2010年7月12-14日,中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心醫改課題組一行四人在湛江市開展了3天的深入調研,試圖探究湛江模式的實質和意義。通過這次調研,我們初步觀察到,對湛江模式性質和定位的模糊認識,使得相關各方對這一模式的評價分歧很大且均失之于客觀:一些正面的評價把當地全民醫保的一些進展不恰當地歸功于社商合作;而一些負面評價則把當地全民醫保的一些問題也不恰當地歸咎于社商合作。
      實際上,湛江模式的特色,具體體現在當地社會醫療保險管理機構在推進基本醫療保險制度城鄉一體化的進程之中,引入了商業健康保險機構參與基本醫療保險的部分經辦服務,最主要的是基本醫療保險封頂線之下部分大額醫藥費用支付的管理服務。這一新的探索,難以在短期內為全民醫保的完善帶來立竿見影的積極作用,亦即不可能極大地有助于全面解決全民醫保推進過程中碰到的諸多全國性(甚至全球性)問題,例如覆蓋面擴大、醫療保障水平的提升、醫保支付模式的改革等等,但從長遠來看對我國形成多層次的醫療保險體系,具有明顯的正面意義。
      本調研報告試圖對湛江模式給出明確的定位,并就湛江模式對我國發展多層次全民醫療保險體系的意義進行探討。報告將分為四個部分。第一部分,我們簡要描述湛江市推進全民醫保的進程,并基于全國全民醫保的大背景,對湛江市基本醫療保險城鄉一體化過程中遭遇到的一些問題進行分析。第二部分,我們刻畫湛江模式的核心,即社商合作的內容,并對這一模式引發的一些爭議進行分析。第三部分,基于中國社商合作中普遍面臨的一些問題,討論湛江模式對于多層次醫療保險體系發展的意義。最后一部分,基于湛江模式的啟示,就社商合作的制度設計和可持續性發展,提出一系列政策建議。
     
  • 《高州醫院“高”在何處》

    2010年08月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      全國的公立醫院改革試點舉步維艱。很多人把公立醫院改革的艱難歸咎于“政府補償政策沒有落實”,即歸咎于財政沒有給錢。然而,在地處粵西半山區的茂名市,高州市人民醫院近八年來在沒有獲得任何“政府補償”的情況下,從一個默默無聞的縣城醫院發展成為遠近聞名、信譽卓著的高水平醫院。無論是廣東省還是衛生部,都高度肯定高州市人民醫院創造的“平價”奇跡,并決定在廣東省乃至全國范圍內推廣“高州模式”。
      高州市人民醫院具體的管理經驗固然值得各地醫院學習,但是更為重要的是“高州模式”產生的制度環境或政策因素,即政府與公立醫院的關系走向去行政化。首先,政府與公立醫院財務關系的去行政化,致使舊事業單位體制中“養供方”的做法徹底在高州市無法繼續,高州市人民醫院抓住了市場機制提供的機遇,通過良好的管理實現了自我發展,同時公共財政“補需方”的新機制促使全民醫療保險走上了健康發展的軌道,而全民醫保的發展造就了醫保機構代表參保者利益團購醫藥服務的新市場機制,高州市人民醫院在全民醫保的環境下以準確的市場定位、平價的運營策略、適宜的技術路線,為當地和外地城鄉醫保的參保者提供了性價比高的服務。第二,公立醫院法人治理結構的非行政化,尤其是在醫院院長的遴選中,引入職工民主參與的新機制,確保了高州市人民醫院的改革與發展有了領軍人物。第三,公立醫院人事管理制度的非行政化,讓高州市人民醫院擁有完全的人事自主權,并實行全員勞動合同制,使之不僅成為公立醫院改革的一個典范,而且是事業單位人事制度改革的一個典范。第四,公立醫院薪酬制度的非行政化,讓高州市人民醫院找到了適合自己組織文化的新薪酬制度,有效地調動了醫務人員的積極性。第五,公立醫院市場準入與發展的非行政化,讓高州市人民醫院打破了現行的行政限制,尤其是基于行政級別而不是技術規范對醫院規模和醫療服務準入的行政化限制,實現了自我發展的突破。
      “高州模式”提示我們,公立醫院究竟能不能改革,改革之后有沒有成效,同“政府補償”的多寡沒有關系。把政府財政當成聚寶盆,向政府財政“等、靠、要”,靠政府財政投入堆起來的“改革”,恰恰不具有可持續性和可復制性。打破束縛手腳的舊體制,讓各類醫院在市場的競爭中提升競爭力,這樣的改革才具有高度的可持續性和可復制性。“高州模式”的典型特征或者說經驗,歸結起來就是一句話:公立醫院要管辦分開,走向非行政化。管辦分開了,高州模式完全可以持續,也完全可以復制,公立醫院的改革馬上可以在全國推展;管辦不分開,高州市人民醫院就只能是公立醫院的一個異數、一個個案,難以復制。
      公立醫院的改革能否推進與政府補償的多寡沒有多大關系,這并不意味著政府不必在醫療衛生領域增加財政投入。政府增加投入是必要的,但更為重要的是要建立新的機制,讓來自老百姓納稅人的錢以更有效率的方式花在老百姓身上。政府對公立醫院的補償政策的確應該落實,但必須以全新的機制來落實。根據新醫改方案的精神,公共財政對公立醫院的新補償機制包括以下三點:其一,通過加大“補需方”的力度,讓廣大民眾獲得基本醫療保障,是為“保基本”;其二,通過調整“補供方”的方向,支持包括縣醫院在內的基層醫療機構的發展,是為“強基層”;其三,通過公共財政的轉型,促進醫療保險團購醫藥服務市場機制的形成與完善,是為“建機制”。所有這些改革的核心,可以概括為一個詞,這就是“去行政化”。
      去行政化的原則,已經為教育體制改革,尤其是各級公立學校特別是高等院校的改革,指明了方向。“高州模式”的經驗告訴我們,推進去行政化,給公立醫院更多的自主權,就能還患者更多的滿意。堅持去行政化的原則,公立醫院的改革就能大踏步前進;阻礙去行政化的實現,公立醫院改革必然會舉步維艱。
      因此,鑒于公立醫院改革是本輪新醫改成敗攸關之所在,我們不得不大聲疾呼:誰在繼續反對管辦分開和去行政化,誰就在有意阻撓新醫改!把增加政府直接投入作為公立醫院改革的前提條件,將使醫改再次“基本不成功”。
     
  • 《神木醫改“神”在何處》

    2010年08月

    負責人:朱恒鵬     主要執筆人:朱恒鵬

      一向籍籍無名的陜西省神木縣,2009年因推行“全民免費醫療”制度名動天下。其間原因,無外乎兩點:
      一是“全民免費醫療”的說法觸動了許多人敏感的神經。實際上神木目前推行的并非“全民免費醫療”,而是“全民醫療保險”。外表樸實的陜西漢子其實聰明得很,用這個名字引人矚目,實際上并沒有搞什么沒有前途的全民免費醫療,而是建立方向很是對頭的全民醫療保險制度。
      二是大家印象中陜西是欠發達地區,欠發達地區政府投巨資搞“全民免費醫療”,著實讓人興奮。有人開始就此指點其他地區,“非不能也,是不為也”。慢來,切莫興奮。雖說地處西北,神木卻是富庶之地,其經濟規模在全國百強縣中排名五十多位。所以,世間有神木,卻沒有神話,神木無非再次證明了一個簡單的道理,“全民免費醫療”也罷,“全民醫療保險”也罷,經濟發展水平是不可或缺的條件。以神木為標準,“非不能也,是不為也”的說法,最多對全國百強縣有反思價值。
      不過,神木醫改最值得關注和借鑒之處,并不是政府投入巨大財力建立全民醫保,而是神木醫療服務市場所形成的良性格局。目前神木縣共有14家醫院,除縣醫院外,其余13家皆為民營醫院。神木已經形成以民營為主體、市場化為主導的醫療服務市場,這顯然為“全面醫保”制度的建立和完善奠定了良好的基礎。
      不應該歸因于運氣,恐怕只能說是前些年那“基本不成功”的醫療行業市場化的結果,今天的神木醫改竟然輕松跳過了中國醫改總繞不過去的大難題,那就是公立醫療機構壟斷醫療服務市場的痼疾,以及其體制根源即“管辦不分”問題。
     
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