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陳勇:面對民營醫院挑戰,公立醫院怎么辦?

2014-04-29    作者:陳勇

4月27日,2014公立醫院改革高層論壇在京舉行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開,高強度討論了一整天。講演中有不少干貨,主頁菌將分兩天刊出會議全紀錄。


以下是北京朝陽醫院院長陳勇的講話全文。

 

我應邀參加這個論壇,聽了郭司的介紹,我加深了對這項政策的理解,今天參加論壇我是抱著學習的目的來的,給我的命題就是從公立醫院的角度談談怎么來應對非公立醫院自主定價的這樣一種變化。因為對這一方面思考不是特別多,對政策的理解還不是深入,我只能談談個人的認識。

 

我講的分三個部分:第一,怎么看待改革新的舉措;第二,分析一些對公立醫院帶來的影響;第三,最后談一下怎么應對。

 

首先,我們如何看待?我聽到這個消息的第一反應是覺得這是一個喜訊,因為我們現行的醫療服務價格體系合理不合理?幾乎沒有人說合理。既然是一個不合理的,盡管是在一個很小的范圍內把它打破了,也是好事。所以不管是給誰放開,給公立醫院放開,還是給非公立醫院放開,只要放開,這事就是好事。我們認為這是在往正確的方向發展,所以聽到這個消息我覺得是個好消息。而且我覺得越是在體制內,特別難以撬動和改變的東西,往往會通過一個強有力的攪局者在體制外去改革。我也非常同意剛才郭司說的,這實際上對公立醫院下一步深化改革,真的會起一個倒逼的作用。

 

自主定價比較合理。從歷史上看,醫療服務價格體系是給公立醫院制定的,定價的時候民辦醫院在改革之前幾乎是沒有的,所以價格其實是給公立醫院定的。政府對公立醫院建設運行方面有投入,之所以定這個價,是考慮有投入。基礎建設和大型設備給你投了,所以要給老百姓提供公益性和價格比較低廉的服務,但是對非公立醫院執行歷史上跟公立醫院一樣的價格,這顯然有失公允。既然政府沒有給他投入,憑什么要他們執行自己親生兒子的價格?現在政府對公立醫院也沒有很多的投入,這又是另外一個話題。

 

這對建立公立醫院合理補償機制是一個探索。郭司長在熱點問題里面,其中有一點公立醫院改革的核心是什么,我愿意回答我的答案,我個人認為公立醫院改革的核心就是建立一個科學合理的補償機制,財政投入和政府支持落實不到位,補需方補不到位,核心是一個補償機制。無論公立醫院將來說市場化,絕大部分經費靠規范的經營自己掙,還是說你完全依靠政府主管,一切經費政府來撥款預算,你就好好看病,別想掙錢。無論走哪個方式,實際上核心就是公立醫院怎么運行和來補償,這種核心是建立一個補償機制。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當前我們的醫療服務價格體系是扭曲的,這種扭曲其實郭司非常明確。我們現在主要的問題是“重物輕人”,什么意思?凡是跟物有關的,高質的耗材、導管、鋼板很值錢,大型的檢查核磁CT很值錢,所以定價還可以。跟人沾邊的就不行了,掛號費5塊,20多年來就五塊錢,我在醫院停車都比它貴。還有護理費,今天北京這樣物價水平、這樣一個房價水平,24小時一級護理的價格是9元。凡是跟人沾邊的,注射費5毛,先不說針管,碘酒、棉簽的消費也不只5毛。一切跟醫生、護士勞務沾邊的,跟人沾邊都是極低,根本體現不了你的價值。這樣一種導向迫使公立醫院靠賣藥、賣高質耗材來補償,這樣一種補償方式是低效的,將給社會造成沉重的負擔,浪費社會資源。這就是過度醫療,過度檢查。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們一方面抱怨政府對衛生事業的投入不夠,本來投入就不夠,還實行巨大的浪費。有人說改革,為什么各方面都愿意改革,誰都想改革,但是誰都不滿意?改革就是利益的調整,不同的利益方的訴求就是不一樣,改革是在各方的訴求中找一個平衡點在前行,各方都說好是很難的,誰都想改革,這都會不滿意,這就是改革的難處。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区自主定價有利于理順價格體系。假如我是一個民營醫院的院長,假如給我了這樣一個權力,我要做的事情就是把凡是跟人有關的服務價格大幅度的提升,同時把凡是跟物有關的控制一下,比如說藥品,耗材。大幅度的降價,這一種收費模式扭轉醫院員工行醫的模式,鼓勵醫生、大夫、護士用他們的技術和勞務去賺錢,而不是靠處方、看檢查去掙錢。如果是這樣的話,雖然我們某些價格會提升,但是整體的醫療費用一定會下降。剛才朱教授總結了朝陽醫院等五家試點醫院,我給領導匯報的時候,醫藥分開試點我講了三大收獲,其中一個最大的收獲,就是為下一步調整或者理順醫療服務的價格體系進行了一個探索。北京市到今天為止沒有調任何一項醫療服務的價格,我們現在是實行的醫事服務費,仍然是試點醫院在試點,價格并沒有調。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我講一個很簡單的例子。我們講勞務測算,朝陽醫院一個普通號一個門診40元,應該是比較合理的,解決的問題就兩個思路:傳統的思路是掛號費不能漲,漲了以后一算又拉動了多少CPI。北京到今天為止也不調醫療服務的價格,公交要漲,教育要漲,醫療要在后面,所以到今天也不漲。不漲怎么辦?公立醫院事實上虧損,15元也要虧損,政府財政要有錢給你補也行,他覺得這個缺口巨大,補不上。那么你可以賣藥,藥給你加收15%,我就要問大家,我要從藥掙40元,你給我加成率是15%,我要賣將近280元的藥。也就是說不論是患者買單和醫保買單,我才掙40元,這個補償機制效率是非常低下,造成巨大成本的浪費。

 

看上去CPI沒有漲,但是負擔在漲,這就是為什么在中國這樣一個發展中國家,我們整體醫療服務價格收費很低的情況下,為什么老百姓看病貴,是因為在藥品、耗材和檢查花的冤枉錢太多。中國大陸銷售的藥品不比發達國家要便宜,甚至比他們還貴,作為醫院最大的買方醫院不想買便宜。藥房主任跟院長說,治療這個病有兩種藥,A和B藥,A療效很好,價格就是貴一點,100元一片;B藥跟A藥差不多,但是很便宜,只有10元,我一定說進A藥,掙15元,而買B藥只能掙1.5元,所以導致醫療負擔越來越重。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們看病貴,第一保障體制不完善,讓患者自己買單,他當然喊貴;第二我們醫療服務收費價格不貴,但是醫療收費總水平不低,他們在藥上、耗材上、檢查上花的冤枉錢太多,一方面社會不堪重負,另一方面醫院還喊補償不足,這個機制真的得改,所以我覺得(這個政策)有利于調整結構。我作為院長,如果有自主權,我一定把體現醫院價值的服務項目漲上去。用郭司長的話,就是把該給醫生和護士的錢,直接給他們,不要間接通過什么耗材和藥品間接給,這樣成本會更低。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我覺得其實醫療衛生行業跟國家目前金融行業比較,某些方面是類似的。我們這個行業相對壟斷,按大陸來說我們的公立醫院占絕對優勢,90%以上都是公立醫院。但是在壟斷行業內部,各醫療機構之間競爭非常激烈。我希望能夠通過這種價格吸引更多的社會資本,能夠發展非公立醫療機構來進一步加劇和打破這個行業國有企業的壟斷,來充分競爭。

 

我覺得只有市場通過充分的競爭,收費水平才會更趨于合理,所以這種放開和競爭,我相信它的趨勢絕對不會是在現有壟斷的價格基礎上再上漲。在某種意義上,一定是在壟斷的價格基礎上要下降,即使某個環節的價格漲了,整個醫療費用也不會漲。同時也有利于體現醫務人員的價值。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区前不久人社部在衛生部領導陪同下,專門醫務人員的薪酬進行調研,朝陽醫院提供了大量詳細的數據,我說句不恭敬的話,對通過政府行為來調整,體現醫務人員的薪酬價值,我不抱任何希望。人社部要掌握公平,教師不重要嗎,警察不重要嘛,國家穩定全靠我,所以很難解決。我個人認為醫生的合理定價一定是靠市場,所以我在這里我也對醫生多點執業很贊成。盡管我來自公立醫院,盡管我擔心人才流失,但是就行業發展來講,我贊同多點執業,一定要靠市場,放開以后也不是說醫生都應該年薪上百萬,但是一定有這樣的醫生。

 

再就我認為是不會加重基本醫療服務的負擔。非公立醫院在整個市場份額上占很低,不到20%,不足以撬動整個市場的價格。第二,醫療服務收費更加合理,在公立醫院機構的壓力下,整體醫療收費水平就不會提高,因為他在跟公立醫院競爭,治一個闌尾炎公立醫院收費五千,非公立醫院絕對不會想收一萬,想收也可以,但絕對是有價無市。

 

事實上,我們國家醫保承辦機構只有一個社保。今天特別高興把商業保險的領導也請來了,事實上不要說非公立醫療機構,就算有點實力、占很大份額的公立醫院,我們在跟醫保承辦機構談判的時候都缺乏談判籌碼,你不答應他的條件你就不簽醫保,沒有談判的籌碼。本來很弱小的非公立醫院,要跟醫保談判,政府規定我應該也進入醫保,盡管我放開價格了,他說將符合醫保定點相關規定的非公立醫院醫療機構納入社會醫療保險的定點服務范圍,實行與公立醫院機構相同的報銷支付政策,落實很難。你還是參照公立醫院收費價格,你執行那個標準,我就讓你進,這個政策就名存實亡了。

 

第二點,是相對的難點,占絕對優勢的公立醫院機構相對于非公立醫療機構調整收費結構調整回帶來巨大的負面影響。公立醫院掛號費都很低,公立醫院藥費很貴,民營醫院把藥賣得便宜一點,把掛號費漲高一點,我們家的門檻高了,院子低了,開藥的錢上去了,看病不上你家來了,這是很麻煩的

 

我簡單說一下對公立醫院的影響,這個影響的將來趨勢是公立醫院在市場競爭中優勢轉變為劣勢,政府多少還給我撥錢,離退休人員的工資政府還給,有些政府給我實行一點項目的經費。因此執行同一政策的情況下,我并沒有優勢,公立醫院在醫療服務的價格,在藥品耗材價格上沒有自主權,在競爭當中處于劣勢。現在允許醫師多點執業過程中,我們面對人才的流失問題更加嚴重。醫生上非公立醫院,人家還是醫保報銷,那里做一個手術兩萬元,你怎么留住你的人才,將會面臨更大的劣勢。人才競爭中的劣勢,也會是公立醫療機構過于賴以生存人才技術上的優勢,會逐漸的喪失。

 

我們老強調公有資產保值增值,用不用朝陽醫院的名字,這個名字是無形資產。現在公立醫院資產流失,你把特需完全剝離給社會辦,他們優質服務的技術資源從哪里來,這是不是國有資產,有優質的資源不能用,要給別人用,明擺著的敗家行為。沒有合理的補償機制,會使公立醫院醫療機構服務價格低,優勢難以體現在醫療服務收費總水平上,什么意思?你到我這里治一個闌尾炎,床位費20元,診療費7元,哪個都不貴,就是出院結帳的時候就是帳單不便宜。如果一個私立醫院已經放開了這個價格,把該體現技術勞務價值的錢收到了,不靠賣藥,不靠大型的檢查,也不靠高質的耗材,總水平比你有優勢,看起來你這里做手術才120元,他那里手術1500元,但是一買單總價格一定便宜。我就在醫療收費的總水平上沒有優勢,因為我獲得補償的效率太低,人家直接給老百姓要40元就可以了,我要賣280元的藥,我沒有優勢。

 

第三,人事、分配制度的限制,使公立醫院在醫療服務市場和人才競爭中的劣勢更加突出。我想留住朱教授,想給朱教授年薪一百萬,但是醫院的院長法人治理,這個績效分配權我有,但是工資總額我說了不算,無論我掙多少錢,無論我的經濟效益有多好,每年人力社保部門要給我確定一個工資總額,給你畫一個框。我掙出了錢,定了八個億,你只能發八個億。有一次北京市編辦的領導讓我談一談,我說了一個小時,他說你說點實實在在的,我說沒有,因為如果說法人治理是一部全新的概念車,我的車開了,跑的還挺好,比別的車好多了,你要問實際經濟效益,我說沒有,因為這個車一直在駕校開,一直沒有上路,不具備條件上路,所以我上不了路。什么意思?我說打一個比方,領導你是編辦的,你這個部門還存在,領導您還在管著我,你現在還問我,我的工資總額社保控制了,你還問我有沒有獨立的獎懲權。但是領導很不高興,你認為法人治理這個事沒有意義了嗎?我說誰說的,哪個司機都是從駕校出來的,當然有意義。

 

之后我談一談應對的措施。我為什么問郭司這個問題,在這樣的形勢我更關注加快理順現行公立醫院醫院醫療服務價格體系,這個價格體系是要和諧充分體現醫務人員的技術和勞務價值,我理想的價值體系就是把跟醫生護士有關的,直接體現他的勞務和體現他的技術價值的項目大幅度的提高,要合理體現。同時在落實政府的六項基本投入政策的前提下,取消藥品加成,取消耗材加成,所有大型設備檢查不再計算成本折舊,既然是大型設備政府投入了,落實了,折舊可以不算。因為大幅度降低大型設備檢查的項目,也就是說價格體系讓醫院不再通過醫院藥品、耗材和大檢查來掙錢,這只是你治病的工具,跟醫院的利益沒有任何的關系,然后充分體現醫務人員的技術價值,引導公立醫院經營者靠技術和靠勞務去掙錢。

 

第二,我覺得要加快人事分配制度的改革。

 

第三,前面都是政府做的,我自己能做的是充分發揮公立醫院現有規模優勢、技術優勢和品牌優勢,在市場競爭中占有一席之地。我能做到的是提高精細化的管理水平,在運營成本中努力提高運營成本的比重,降低其他成本的比重,提高醫務人員待遇,我要防止我的人才流失。以病人為中心,不斷優化服務流程和創新服務模式,提高公立醫院醫療服務的質量和品質。

 

朝陽醫院去年一年門急診量是370萬,每天的門診量超過一萬人,在這樣的門診壓力下,任何時間到朝陽醫院去,我的門診服務大廳,各個樓層掛號窗口排隊時間不會超過一刻鐘,取藥窗口不會超過五分鐘,不是靠吹出來的,更不是無限制擴大窗口。兩條,在患者就醫管理上我實行了預約就醫,預約掛號,還有分時段預約,不是一窩蜂的來。第二,我實行了通費式服務,所有的窗口既收費也掛號,掛號高峰來了的時候,所有窗口全打開掛號,開始看病一兩個小時,掛號的人沒有了,交費的人多的時候,所有的窗口都收費,我要付出很大的管理成本和精力,我為什么要提高這樣的服務?因為我是改革試點,離我不遠,像中日這些醫院,人家不比我差,人家掛非5元,我家42元,憑什么還來?不優化服務能行嗎?

 

時間到了,謝謝!

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