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郭劍英:醫療服務價格市場化全解析

2014-04-29    作者:郭劍英


主頁菌這周木有更新,因為實在忙得恨不得把自己劈成四瓣用啦,身心都撲倒在本中心一年一度的公立醫院改革高層論壇上了~(>_<)~

4月27日,論壇順利進行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開,高強度討論了一整天。講演中有不少干貨,主頁菌將分兩天刊出會議全紀錄!~

在國家發改委價格司副巡視員郭劍英的開場發言中,他對近期出臺的放開公立醫療機構服務定價政策做了全面解讀,詳細介紹了政策的歷史背景和政策制定的考慮,大有助于我們理解文件立意。

然而,政策想要落地,不少問題仍懸而未決,比如對于公立醫院的定義、非公立醫療機構設立收費項目的自由權、醫保給付方式如何調整等,官方也并未有明確的答案,需要繼續討論。正如郭劍英所言,這一政策表明了政府鼓勵社會資本進入醫療衛生領域的姿態,至于下一步政策要如何完善和執行,還要靠各地在實踐中探索。

雖然非公立醫療機構占醫療市場份額不過一成,看似規模氣候未成,但其定價機制改革對整個醫療行業來說猶如鯰魚攪動活水。以此為突破口,逐步拔除民營醫院的發展的障礙,增加醫療供給,倒逼公立醫院改革,邏輯如此。

延及公立醫院改革的伏線也已埋下。在會上,郭劍英就公開表示,公立醫院醫療服務價格改革已經提上議事日程,作為今年一項重要工作來抓,可能會有一個文件要出臺,更多地體現醫務人員的服務價值,理順醫療價格結構。

公立醫院醫療服務價格如何制定?社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬指出,與民營醫院自食其力的狀態不同,公立醫院在土地、房產、設備、人員編制等方面都獲得政府財政投入,因此在價格制定上上理所當然應受政府管制。(“也就是說,有政府給你蓋樓,買設備,然后你又想和民營醫院獲得一樣的價格自由度,沒有這樣的好事。”==||)


棘手的是,政府應根據什么標準給公立醫院定價?按照過去計劃經濟的思維,醫療服務價格應根據成本來定,但這一方式已明顯與當下市場化的醫改方向不符。此時放開非公立醫療機構服務定價,恰恰能夠推動在競爭中產生市場價,為公立醫療機構定價提供一把實在的參照標尺喲~

 

郭劍英:非公立醫療機構價格新政解讀


 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区很高興今天有這么一個機會,跟大家交流最近發布的非公立醫院機構服務價格實行市場調節的文件。我們出臺這個文件之后,也請朱教授做了一些點評,也有一些相關的專家對這個文件的意義和作用,包括可能存在的問題做了評論。我都看了,應該說大家的看法都非常有針對性,對于我們下一步進一步完善相關政策,起到了很好的作用。

 

我想先跟大家介紹目前中國醫療服務價格管理管理的基本體系。從上個世紀90年代到現在,醫療服務價格管理沒有重大變化,一直堅持統一政策和分級管理,也就是中央政府(發改委會同衛生、人保等部門)負責政策及服務項目規范管理。地方政府負責具體價格制定(價格部門會同衛生、人保部門制定)。

 

統一政策,是指中央政府負責醫療服務價格管理的各項政策方針,2000年后專門做了醫療服務項目的規范。過去,醫院開展項目和收費標準的決定權完全在地方,各個地方在執行中對項目的定義和收費標準差異很大,無從交流和對比,也就無法監管和詢價。2000年后,中央政府著手在全國統一醫療服務的項目,管了起來。中央基本上由發改委、衛計委和人社部三家共同研究制定醫療定價相關的政策。

 

2000年時,我們制定醫療服務價格按照營利性和非營利性這兩類來劃分,非營利醫療機構的醫療服務價格由政府管理,即政府指導價;營利性醫療機構的醫療服務價格實行市場調節。2009年新醫改出臺相關政策,仍然延續了2000年的管理模式。今年,我們放開非公立醫療機構的醫療服務定價,不再按照營利性和非營利性價格劃分管理方式,而是以公立和非公立來劃分管理,這是以前和現在的基本變化。

 

這次我們討論的是放開“非公立醫療機構服務價格”的文件,我這里用的是放開“民營醫院”的價格,因為民營醫院口語化、更好理解。原來我們也想過用“民營醫院”這個概念,但這個概念如何界定,可能還有分歧,所以我們選用“非公立醫療機構”,用的是排除法。除了公立醫療機構以外,其他全部醫療機構的價格都要放開。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区那么主要目的是什么呢?我們在答記者問的時候,也有專門一個部分講了放開非公立醫療機構醫療服務價格的背景,這里有這三點我認為是最重要的考慮:

 

1. 促進增加供給

要利用價格杠桿,促進增加醫療服務供給總量。現在所謂的看病難和附帶的看病貴,歸根到底是供需不平衡的問題,特別是在優質資源的供給小于需求的情況下,看病難和看病貴的問題實際上沒有辦法從根上解決。因此,需要采取綜合性的措施促進醫療服務供給增加,這是我們解決問題最根本性措施。當然,增加醫療服務供給不是說放開非公立醫療機構的醫療服務價格就能完全實現,但這是一個主要措施,至少是我們在價格管理方式上掃除社會資本進入醫療衛生領域的障礙。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我也看到文件發了后,一些專家和學者也講到,民營資本、社會資本能否進入到醫療衛生領域,其實價格問題不是主要的,我也贊成。可能涉及到其他更關鍵的問題,也都在研究,也都在制定相關的措施。從價格上來講,我們首先是表一個姿態,釋放一種信號,那就政府是在積極地采取措施,鼓勵民營資本進入醫療衛生領域的,能夠現在采取的措施就要盡快采取,這是第一個目的。

 

2. 滿足多樣化需求

隨著經濟發展、收入水平提高,特別是在我們國家目前收入分配差距較大的情況下,有相當一部分高層人士對醫療服務的需求和一般民眾是不一樣的。滿足多樣化需求靠政府和公立醫療機構是不現實的,公立醫院提供的基本醫療服務更多是均等化的機會,滿足基本需求,超出基本需求的應更多利用社會力量和社會資本發展醫療機構來提供,所以價格必須要放開。

 

3. 用開放促改革

這實際上是我們的一個考量,也是我比較重看重的一個考量。現在都在講公立醫療機構改革的問題,改革公立醫療機構補償機制、運行機制和管理機制,是我們解決醫療衛生領域目前問題一個重要的方面。但如何推進公立醫療機構的改革這個問題非常復雜,應該說進展也不盡如人意,雖然相關部門都在積極推動這項改革,但是確實不夠好。我們想放開民營醫療機構的價格,促進民營醫療機構的發展,長遠看有利于市場競爭的形成。市場競爭會促進公立醫院醫院主動改革,而現在是被動改革。用開放促改革,不光存在于醫療衛生領域,過去在國有企業,包括其他領域的改革,也在用這種方法,就是放開市場,通過市場競爭外加壓力、內兼動力的方式逼迫你,不改不行。所以我們放開民營醫院的醫療服務價格,也有這一層考量,就是通過放開價格,促進民營醫院的快速發展,來倒逼公立醫院醫院的改革,增加供給,滿足多樣化的需求,促進公立醫院的改革。

 

實際上我們要解決的問題,幾個關鍵詞就是要解決總量問題、結構問題、服務質量問題、把握好公平與效率的問題。基本醫療服務要講究公平,超過基本醫療服務更多要講究效率。放開非功利醫療機構定價的文件發布之后,在社會上有很好的反響,包括以朱教授為代表的一批專家都給予了很高的評價,先感謝大家對我們工作的支持。這也是我們進一步完善相關政策的動力,因為我們每做一步改革,每做一步嘗試都能得到大家的積極響應,就會使得我們更有動力,更有信心做好今后相關的政策完善工作。

 

這個文件并不長,不是所有問題都涉及到,要落實這個文件還有一些細節性問題,文件中并沒有詳細地講,這有待于我們在實踐中去摸索,去完善,也需要我們發揮地方部門包括醫療機構的積極性,怎么把文件中沒有明確的問題落實下去。

 

這里面我個人感到有這四個方面需要進一步研究、完善、落實:第一個是公立醫院具體定義是什么;第二個,文件中規定了非營利性的非公立醫療機構要按照全國醫療服務項目價格范來執行,全國醫療服務項目價格規范是約束醫療機構能開展什么樣的項目,按什么樣的內涵和標準開展項目的文件,那么對非公立醫療機構、特別是非營利性的非公立醫療機構,既然價格都不管了,項目還要不要管?第三,我們在文件中有明確要求,非公立醫療機構可以自行采取靈活多樣的收費方式,這種靈活多樣的收費方式,如何和現行報銷政策相銜接,如果銜接不好就制約了這種靈活多樣收費方式的出現和應用。第四,實行與公立醫院相同的報銷政策含義是什么?

 

1. 公立醫院的具體定義

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們在文件中的第一條要求各地對轄區內的醫療機構進行梳理,要求今年6月底前向社會公布區域內公立醫院的名錄,很多人問我,你放開非公立醫療機構醫療服務價格,干嗎讓他公布公立醫院的名錄?過去在起草文件的時候,我們想要求各地公布非公立醫療機構的名目,然后對這些名目進行劃分,在討論過程中大家感到民營機構變化很快,這個目錄公布和更新可能太頻繁。第二,從政府公布負面清單這個角度講,不應該公布非公立醫療機構的名目,因為你并不限制非公立醫療的價格,而是限制公立醫療機構的價格,所以應該公布限制的公立醫院的名錄。不在名錄之內就放開,這個道理也是說得通的。

 

我估計在六月底之前,可能一些地方會向中央打報告,什么叫公立醫療機構,我現在還沒有一個明確的定義,我也要求他們在文件中嘗試,給公立醫院先下一個定義,下先定義再下公布名目,目前還不好下定義。所以這個問題是需要下一步研究的。比如說國有企業算公立的醫療機構,混合所有制的、政府占50%以上股權的算公立醫療機構嗎?這是需要明確的。

 

2. 民營醫院能不能自行設立服務項目

文件中第三條規定,鼓勵非公立醫療機構提供形式多樣的醫療服務。有人主張,對營利性的非公立醫院也得參照《全國醫療服務價格項目規范》執行,不然沒法對比和監管,沒法報銷。公立醫療機構開展的闌尾炎手術是一個定義,民營醫院機構開展的闌尾炎手術是另外一個含義,怎么按照相同的報銷政策去執行,這兩個內容都不一樣,也是一個問題。所以最終應按照《全國醫療服務價格項目規范》設立服務項目,我要給大家講,如果從可對照、可參照、便于報銷政策執行的角度,我們要求非公立醫療機構執行這個項目是有依據的,也是理所應當的。

 

但我個人理解,在全國醫療服務價格項目規范之外的項目,應該有設立自己項目的權力。現在公立醫院想設立新的項目,必須層層報批,在當地衛生和發改委報批,得到同意才能收費、按照什么標準收費。將來對非營利性的非公立醫院而言,這個需要研究,不需要報批。這是我個人的觀點,今天有很多媒體在,別說發改委的意思,說是專家的意思,因為這是需要研究的問題。

 

3. 靈活多樣的收費方式

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区現在的報銷政策如何銜接?大家知道公立醫療機構主體是按照項目定價、按項目付費,也有一些按照病種付費。非公立醫療機構允許它靈活多樣,不按照現有的項目,你覺得有利于管理、有利于群眾需求、有利于費用的公開和透明的都可以,我們給了非公立足夠的自主權。

 

但是問題是,這也是我個人的擔心,如果在地方醫療保險報銷過程中,沒有更多的靈活性的措施,恐怕這一條政策就是落空的政策。因為我要求你必須按照這樣的一個服務方式來報銷,他要為了報銷,他就只能采取這種服務方式。這一點將來恐怕也需要地方在實踐中探索,所以我們專門加了最后一句,叫做“鼓勵非公立醫院積極探索實行有利于控制費、公開透明、方便操作的醫療服務收費方式”,其實我個人更突出最后一句話,打破現在公立醫療比較死板的收費方式和模式。但是要落實起來的前提條件是,我們相關的配套政策必須跟它銜接,否則就沒有辦法實施。

 

比如說,我一直在想,公立醫療機構醫療服務價格低是一個不爭的事實,但是群眾在醫院就診的實際費用并不低,這也是不爭的事實。這里面涉及到收費結構的問題,也就是說技術服務價格偏低,而各種的檢查,包括各種耗材價格偏高。我曾經和司里醫藥處的主任說,我說你們積極研究,能不能把一些高質的耗材,只要是能夠形成在臨床上有使用規律的東西,全部納入到項目中來,或者叫做一種病種也行。按照現在的實際收費水平定價,然后讓醫療機構去調整自己內部費用構成結構,那也是我們想要達到的,把醫療醫務人員的技術服務價格提起來,把檢查和耗材的費用降下去。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区但是總費用恐怕很難有改變,我們一直強調兩句話,“總量控制,結構調整”,關鍵是結構調整,為什么要總量控制?我個人認為,從總的費用上來講,按照我們現在經濟發展水平和醫保的程度,總費用并不低,關鍵是內部結構怎么調整。我們把附加在藥品和衛生耗材上的費用轉移給醫療機構和醫務人員的,直接加到醫療服務價格上,同時有利于還原藥品和衛生耗材的真實價格。

 

4. 實行與公立醫院相同的報銷政策含義是什么?

現在要求醫療保險對非公立醫療機構要執行與公立醫療相同的支付政策,什么叫相同?是指報銷范圍、報銷方式、報銷標準,還是什么?這恐怕需要研究探討。嚴格來講,所謂相同的支付政策,就是范圍、方式和標準都一個,在公立醫院看一個病,按照這個方式和費用標準給你報銷了,同樣的病到民營醫院看,也給支付這么多。如果民營醫院服務質量好,等待時間少,價格高出的部分,群眾自付。從支持現在相對弱小的非公立醫療機構發展的角度來講,我個人更傾向于不要這么嚴格,民營醫院的醫療服務價格如果質量提高后,我們的報銷標準可以適當提高,或者說按照相同的比例支付。這是我個人的觀點,不代表人社部門的觀點。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区熱點問題只給大家點題,供大家研究討論:

 

放開非公立醫院價格管制之后,會不會帶來民營醫療機構大幅度的漲價?

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們在答記者問有明確的觀點,社會上仍然有不同的看法。我個人認為這個價格關鍵是看什么,如果從費用這個角度來講,不會出現大幅度上漲,而且是不可能的,因為民營醫院有和公立醫院競爭的問題。如果單就某一項服務價格來講,如果非公立醫療機構這些單項價格都不發生變化,那么放開這個價格就沒有任何意義。當然有的同志也跟我講,文件就是沒有意義,說本來現在民營醫院的價格就不會高過公立醫療機構,你放不放也不會漲。如果僅僅就這個角度來看這個問題,當然這個文件確實意義不大。

 

我更覺得這需要民營醫療機構的決策者們回去自己做主張,這和我剛才說的鼓勵民營機構采取靈活多樣的收費方式是緊密相關的,不要盯在一對一的價格上,只要總體的費用總體上有銜接,內部結構調整民營醫院應該帶頭去探索,也為今后公立醫院醫療服務比價機制能夠探出一條路。我要講一點,就是吳敬璉老先生最近也有一個觀點,就是講所謂公立醫療機構公益性的問題,他講從醫療衛生這個角度來講,要堅持公益性,何謂堅持公益性?第一就是不是靠盈利來發展,第二就是個人自己去付這么多的費用。

 

所以這種公益性更多體現在醫療費用的籌資方面和支付方面,但是對醫療服務的提供者而言,是可以競爭的。通過付費方式的改革,只要我們讓人民群眾個人不負擔過多的醫療費用,至于誰來提供,是政府直接辦,還是誰都可以辦,這是可以研究和探討的,從世界各國來講也有不同的模式,但是核心一點是醫療服務的提供必須有競爭,沒有競爭一定是沒有效率,一定不可持續的。

 

謝謝大家!

 

【Q&A】提問環節

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区北京朝陽醫院院長陳勇:你談到非公立醫院價格放開之后,一定會倒逼公立醫院改革的推進,我想問問,我們非常關注國家發改委對公立醫院現行的政府指導的價格體系,這種調整或者是改革有沒有列上議事日程,什么時候盡快推進?

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区郭:您提了一個非常關鍵的問題,因為公立醫療機構醫療服務價格這些年受制很多,我們也感覺到這一方面有很多工作要做。這一點我可以明確告訴你,不僅提上議事日程,而且作為今年一項重要工作來抓,可能會有一個文件要出臺,對如何結合公立醫院的改革,特別是縣級和市公立醫院的改革,來推進公立醫院服務價格的改革,要有相關的動作。一定是要有利于醫務人員服務價值的體現,一定要有利于醫療服務價格結構關系的理順。我曾經給他們提出要求,有關部門正在要求,可能有一定的難度,我說了給你們一個時限,在時限內理順不了價格,你就放開,你管不了你就放開,想管你就理順。這是表明我們一個決心,具體價格調整在地方,涉及到保險支付的能力。不管怎樣,我們要求的是在保障群眾負擔不增加、基金可承受的前提下理順醫療服務的價格關系。

 

參會者:你說現在公立醫院是被動改革,現在醫院不滿意,老百姓也不滿意,到底什么導致這種體制的被動,到底誰不愿意?

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区郭:確實我們現在在醫療衛生領域里面受各種因素的影響,沒有達到人民群眾期望的結果,各個方面都不滿意,因為群眾的希望沒有得到實現。因此無論從部門也好,從領導也好,還是專家學者也好,都要求推進改革。為什么我們要推進醫改,就是要解決這個問題。這個問題很復雜,不是說你就解決一個方面的問題,就把這事解決了,如果這么簡單它就不是一個世界難題,所以一定要綜合考慮,請大家有點耐心,但是政府的決心很大。

 

參會者:我提一個比較尖銳的問題,嚴格意義上來講,我認為發改委和國家管制價格,是不應該管的,是沒有任何意義的事情。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区郭:這個問題其實也不尖銳,因為我們自己內部也研究了這個問題。我出席各種場合的會議都會有人提出來,包括大學專家,核心的思想就是政府應不應該管這個問題。我覺得價格的形成確實最終是由市場供求來決定的,無論從經濟理論來講還是從實踐來講,價格的形成是由市場供求來決定的。所以從這一點出發,政府不管,供不應求價格上漲,管也會出黑市,供大于求價格一定下降,你管也達不到你的價格,這個我們理解。但是醫療衛生領域畢竟涉及到公共資金的使用,和向群眾提供公共產品的、公共資金的使用的問題,政府對這種資金的使用和費用標準肯定有擔心。從這個角度上來講,目前世界上各個國家政府都對醫療衛生領域里面相關的環節標準和費用標準,進行干預和控制,但不是控制最終的零售價格。我們過去控制零售價格是因為醫療保險體制不健全,過去打破公費醫療,到逐步建立新的社會醫療保險體系,現在新農合和城鎮居民還有很大的距離,所以管控零售價格也是一種過渡性的模式,最終會像國外一樣過渡到管一個應該管的環節上。

 

(全文完)

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