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何繼明:醫保付費將走向關注宏觀費用

2014-05-01    作者:何繼明

4月27日,2014公立醫院改革高層論壇在京舉行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開討論。

 

以下是廣州市醫保局副局長何繼明的講話全文。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区上面幾位講者發了很多飛毛腿,我下午用兩個愛國者應付一下。兩方面要講一下,一個是關于現狀,第二個是預期,重點講一下預期。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区關于現狀,放開價格其實是遲來的愛,沒有結婚早已經同居了。很多醫院早就這么做,現在將它規范化和合法化以后,當然就不一樣了。我會用一些數據來說明,以藥養醫,以檢養醫這些模式的致命弱點,孵化了這么多年,到現在我相信很多人認識到,但是很多人由于種種原因并不想下手去改它。自然有人在改,不管是醫保部門,還是醫藥企業,都在用不同的方式在改。這些不良的行為的出現,有一定的必然性,分析的時候可以從一些經濟機制里面找到一些原因。

 

廣州的醫保支付制度

醫保的支付是一個復合式的多種方式的支付體系。在廣州按照平均定額付費和平均限額付費,定額有一個獎勵機制在里面,超限額就不給錢了。總額預付也在探索,還有按人頭付費,只是在某些局部小范圍內,比如說我們對大中專院校在院學生的門診費用,平均一個人60多元。

 

民營機構的醫療服務現狀

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区民營醫院機構一些業務發展還是挺快的,在廣州的醫保支付里面最多也有達到4千多萬一年,也有一些數量比較少的,幾百萬也有,有的民營機構醉翁之意不在酒,他拉這個牌子,一天到晚廣告滿天飛。民營醫院治療的一些重點,是有所側重的,現在腦血管病后遺癥是第一位多的,第二位是冠狀動脈,第三個是肺部感染。

 

民營醫院一些診療的特點,包括壓縮成本,包括大包圍檢查,各種各樣的一些方法,一些消極的措施,他們也有苦衷,也有風險,是很容易被發現的。醫保的結算來看,可以有一個圖對比一下,就醫人次來說,我們將民營醫院的非營利性和營利性進行了一個比對,發現總的服務人數是比較接近的,但是醫療費的總額差距比較大,住院的就醫人次也比較接近,但是費用差別比較大。

 

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這就說明營利性跟非營利性雖然在價格方面,單價方面,沒有太大的差別,但是服務對象,服務范圍,或者收費項目的構成的差別很大的,為什么門診特殊項目的費用差異更大,因為我們廣州用的是按項目付費,再加上審核;而門診慢性病和普通門診有150元的限額,普通門診是300元的限額,限額越明確,兩家醫院診療費用,最后結算總費用就越接近,就說明真的是能夠報多少,就能開多少藥,按理說是根據病情,按病來施治,結果是看錢開藥的比較多。

 

民營醫院跟公立醫院的比較,同一病種民營醫院之間的次均費用,跟次均的住院時間是非常接近的,人次和人數比較非常接近,比如慢阻肺住院次均費用是10255元和10499元,之間價格聯動非常深。但是同一個病種在民營醫院的額度都明顯高于同一級公立醫院,約高30%以上,如混合痔年度次均住院費用某公立醫院收5953元,跟民營醫院的差異在30、40%以上。

 

放開價格管制后民營機構的發展預期

當年推評價醫院,評價門診,事實上沒有解決問題,不可能達到評價,同樣放開價格管制也不會是洪水猛獸。多少會看齊公立醫院的價格,原來這些營利性的醫院都是這么做的,我估計有一些小醫院會有一些價格競爭,采取降價的策略,多數的專科醫院會有一個差異化的定價,會調整這個結構,陳院長說的物貴人廉,重物輕人的局面我相信在民營醫院可以得到充分的調整。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区還有一個是本土生產的價格也會得到一些調整,比如說中醫中藥和一些特效方,成本低就收益低,實際上要看療效,有一些簡易的方法,針灸的療效一樣能夠解決問題,就比用一些高成本增加了費用,但是更加受歡迎。另外是一種多項定價,最習慣就是把價標得很高,通過各種打折,會員的打折,還有單位的打折,考慮按服務對象的身價,你是富翁還是普通的老百姓,是高級白領,給你相應的服務套餐,服務價格是不一樣的。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区還有就是先進設備,名醫效應,還有高投入來獲得高的回報,這個可以成為一個趨向,事實上現在也有一些投資者向我們咨詢,什么項目醫保是可以支持它的,包括做一些專項檢查。還有就是一些品牌,價格的連鎖,做一些高技術,高服務,去吸引更多的人。

 

民營醫院反應很敏感,放開價格以后他們對醫保有什么期望,從我掌握的情況來看,第一個他們希望放開自費率的限制,以前自費率沒有一家醫院超標,不超標是采取了一些控制措施。再就是希望醫保的支付價格能夠有一個明確劃線,將某些高價的檢查和高價的藥品,把醫保的風險線定出來的,超出的部分由病人支付。第三個希望現在的平均定額或者平均限額,就是以基本醫療費用,包括這些甲類和乙類一些按比例規定支付的費用。他就希望以基金計帳來定,對于這些乙類的自付能夠放開,你抓住一塊,放開一塊,讓有錢人愿意承擔這些服務項目,更多獲得一些高質量的服務。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們了解到這樣的一些信息,現在還沒有正式出臺,我只是從專業人員的角度來去思考,或者提一些建議,總體來說從過去比較關注服務項目的設立和項目價格高低,來轉向以后是關注服務單元的一些費用,特別是各種總費用,比如說住院人次的費用,診次的費用,藥品的總費用,會推出各種各樣的費用出來,越過這些微觀的單價,來走向比較宏觀的,所以更關注費用和價格。過去價格的管理和價格的制定是非常尊重物價部門來履行,我們主要是對費用的總控。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区再就是總額包干,單病種結算,按療效付費,定價結構的一些缺口和缺陷,導致了整個醫療行為的扭曲,因為原來的支付都忽略了療效,也有包括服務質量,有過程不一定有結果,我們需要更關注的是療效結果。然后就是價格信息的公開,費用信息的公開,也會考慮醫保結算標準的調整,也可以理解為某種程度上就是醫保支付價格的問題。

 

按有效率付費的,這個模式在國外還沒有推,我們現在正在做這一方面的探索,不是對所有的病按有效率去考慮,第一對某些特定的疾病療效是明確的,而且評估指標是客觀的,檢測的手段特異性高的,比如說肺癌癌種的轉移,癌基因的檢測,都是有客觀的指標。第二,多樣化的診療手段,藥品的特異性高,穩定性也高,臨床路徑也是比較寬的,輔助治療和輔助檢查可以反復使用,一旦反復使用,醫院耗了成本,他肯定就要收費的這些。現在有些是具備了一些條件,剛才說了大數據,廣州一個月的數據是2千萬條,這樣的海量數據很大程度上可以讓我們對這些病種進行統計分析,滿足大數法則。我們要采取準入、選擇、評價、退出的一些機制,還有一些獎勵和扣罰的機制,所以應該按項目付費,同時加上有效益的考評,達到總額控制的目標。有人覺得總額控制是一個支付手段,其實是管理的一個目標基金控制的管理目標。

 

對于一些特定的檢查項目,如果能跟有效率掛鉤,我們會對整個使用過程也進行一些有效的監控,然后會讓醫生和藥商,和我們醫保,和病人四方面都形成共同的努力方向,意思就是說把有效的藥,用到最合適的病人身上,而且該停的時候就要停掉,這樣療效就有保證,這個費用再貴也貴不到哪里去。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区關于醫保定價的問題,我覺得現在在進行一些探索,對于高價藥,高價檢查,高價耗材,通過一些所謂的談判機制,很多人提到醫保一家獨大,跟醫院談判好象不對稱,事實上醫保沒有自己的利益,他其實不是一個利益主體,醫院很多行政級別比醫保高得多,有的醫院是廳級,醫保是一個科級,處級。商業補充保險的模式會增加醫保價格的靈活性,會介入進來,我想松動價格管制加上合理合法,很多新的這些方法都會出來。渴望這些新的方法能夠對我們醫保,還有醫療衛生服務的市場產生一個好的作用。

 

我發言到這里,謝謝!

 

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