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張林:政府做不了的、難做的,交給商業醫保

2014-05-01    作者:張林

4月27日,2014公立醫院改革高層論壇在京舉行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開討論。

 

以下是平安養老保險副總經理張林的講話全文。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我講的題目是中國商業健康險與醫療機構合作探討。

 

中國醫療保險的發展現狀

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区相對于醫療機構、醫保等單位,商業保險公司是一個非常弱勢的群體。中國醫保的發展過程中,最早的時候有林金龍教授講的勞保,有醫保,到最后加大力度進行醫改。大家已經看到了對象、人數、深度各方面的情況,這兩年醫保在全國發展非常大的飛躍,基本上進入了一個全民醫保的時代,覆蓋率達到了95%以上,這是一個非常大的進步。然而,商業保險公司的弱勢體現在12年、13年全國衛生總費用大概3萬億元,醫保加新農合是1.2萬億,所有商業保險機構加在一起,13年的數字是1200億左右,差不多僅10%的水平。所有健康險可能只有5%,占一個大型醫院的收入占1%左右,我們跟醫院談的時候,醫院都懶得理你,因為你對醫院的貢獻太小,是只占1%的收入來源的合作伙伴。

 

講到民營醫院的改革,實際上我覺得現在還遠遠沒有到那個階段,而是處于更早期的階段。第一,從商業保險公司來講,我們應該怎么考慮這個問題。第二,因為保險公司在這里面還是應該起一個很大的作用,包括剛才嘉賓都提到了補充的作用,所以我覺得我們應該還是有責任去發一個聲,所以簡單補充幾句,有不正確的地方,請大家來批評。在全民醫保時代的一些變化因素,其實我們也看到很多潛在的挑戰和問題:福利化的趨勢,全民醫保時代的社保,很多城市隨著老齡化的加速,造成了醫療費用的兩位數的快速上漲,這是非常可怕的,同時籌資的水平也在下降。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們也看到,90%的費用都放在政府機構里管,缺乏激勵的機制。就費用控制、效率提高方面,政府機構的優勢在于公益性保障,可能要比商業保險公司更加公正一些。對于效益方面,比保險公司的靈活性和效率有差距,還有受體制的制約。中國所有的東西都往多元化的發展,我們認為商業保險公司和醫保應該有一個比較清晰的定位。按照中國的經濟發展水平來講,我們應該是保基本,同時將比較多元化交給市場。現在在一個互聯網的時代里,大家的需求多元化,我覺得是顯而易見的,從車輛,從交通,從生活方式,各個方面都多元化,“一刀切”這可能不能持久。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們也研究醫改的方向,國家確實在提醫改方針“保基本、強基層、建機制”,基本的意思是在社會保障方面,應該是把商業保險從10%的業務量提高到20%,其實醫保沒有這個提法。現在按照這個數字來看,醫保加上新農合差不多已經讓出了10%,商業保險保多元化的需求已經上升了10%。國務院的政策導向,是向商保公司購買產品和服務。李克強在當副總理的時候,已經明確提出來商業保險是基本醫保的補充。

 

健康險發展的國際經驗

如果借鑒國際上的經驗,我準備的是德國和美國的例子。剛才林金龍教授講的臺灣的經驗我們也做過很多的了解和研究,也是非常好的。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区德國的雙軌制,主體上有社保基金來負責,另外10%是由商業保險公司來承擔的。從技術層面,因為有了制度的支持,也確實發揮了商業保險公司很多優勢,例如電子數據交換、醫療保險電子數據交互,電子商務成就健康險騰飛。在臺灣,醫療保險在制度架構設計上,由政府舉辦,同時管醫療和保險,臺灣的方式是有多少錢和準備花多少錢,雖然聽起來競爭不是那么強,最近幾年健保商業發展機會也在逐步發展起來。但是至少在整個制度設計時,從服務方和投資方平衡考慮,這是一個值得借鑒的。

 

美國市場大,幾億人口,面積也很大,可能不是按照這種方式,但是原則其實也一樣。在青島更多是講整體,對醫院的發展不管是民營醫院還是公立醫院,總體設計上是一體考慮,如果自己考慮自己的,最后的結果就是這個事做不下去了。中國市場的復雜度是非常高的,不管是中國醫保方面,還是衛生管理的方面,都要發揮自己的智慧,解決這么一個復雜的問題。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区從國際經驗來講,當然有制度層面,還有一些具體的HIPAA法案,奧巴馬在醫改方面有很多的政策;克林頓時代,因為立法要求數據提供給保險公司,對商業醫療保險的發展形成了巨大的推動。因為有了市場后,健康險公司擁有一整套的醫療健康專業能力,這里面既有公共衛生服務,也有醫院管理的能力,既有醫療保障體系,也有基本藥物制度,還有醫療衛生信息平臺,是綜合性的。這些能力都是在不同的學科:醫學科學、信息科學、管理科學等,確實是很復雜的,然而在商業保險公司比較容易做得到的。

 

商保如何參與醫保管理與服務

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区到底我們如何參與醫保管理和服務?我們有一些思考,跟大家分享一下。在中國,堅持政府醫保主導的地位,這個是毋庸置疑的。因為在中國現在這個階段里面,我相信發展還是公平性,商業項目的補充非常重要的。過去看到過改革開放不同的行業,改革開放的過程就是一個公立體系往社會化的發展過程,只不過如何拿捏平衡尺寸,所以我們關注三個方面:第一是大病保險之后,逐漸開放新的市場空間,每年10%的增長,是非常小的,但其實還有很多的地方可以做的。第二,從服務上來講,在醫保機構或者新農合因機制上有問題做不了的,或者不愿意做的,或者很難做的。第三,購買服務形式,充實經辦資源。

 

發揮保險公司精算專業,為醫保基金提供專業支持。發揮服務網絡優勢上,提供異地就醫結算服務,全國每個地市進行統籌的,異地就醫時,不可能跟全國300多網絡談一個對接,國家也做了這個方面,我們可能以商業保險公司全國網絡的優勢來解決異地結算的問題。此外,發揮專業優勢,為醫保提供智能費用審核服務。平安在系統方面的投入一直是行業當中比較領先的,我們以億為單位來投這些項目。

 

經辦資源方面,現在老百姓對于服務的要求越來越高,對于發展這一方面提出很多的需求,但是如果在這一方面醫保覺得在經辦資源方面需要更多的配合,我們非常愿意支持醫藥事業的發展,希望有一個共識,這也是我們在過去當中看到的一些問題。我們商保實際上是國家的一些醫療保險機構的補充,我們不是一個合作方,不是一個競爭的關系,我覺得比較起來,真的是非常小的業務,平安很大,但是醫療保險是非常市場化的部分。

 

我們在數據搜集方面遇到的一些問題,我們經常聽到醫院,或者醫保也好,這些數據不能給你。我們的數據安全性絕對是全球最領先的,這里面有萬億資產,我們在這一方面不輸給任何單位在這一方面的投入;另外,我們也有一個相應的投入,不會把這一塊的數據開放給其他的保險公司。反過來講這些數據,深入進入到普通商業保險的一部分,沒有這個數據根本沒有開發對的產品出來,這是一個非常大的基礎.我非常希望呼吁一下在信息共享方面,大家有一種開放的心態。企業需要把這些標準要做好,現在我們看到醫院模塊非常多,這都是我們愿意做的一個投入,也是我們看到的一個機會,希望和新農合、醫保的醫保機構合作,愿意與醫療保障醫療服務機構采用深入合作方式,把這個事逐漸推進,隨著國家的推進開放,這一塊將會成為一個非常重要的市場。

 

再次感謝對我們的重視和邀請,謝謝大家!

 

 

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