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林金龍:解析臺灣健保發展歷程

2014-05-01    作者:林金龍

4月27日,2014公立醫院改革高層論壇在京舉行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開討論。

 

以下是臺灣中英醫療集團法人執行長林金龍的講話全文。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区各位嘉賓,很榮幸受邀報告臺灣健保的定價策略和給付政策。臺灣健保是1995年開辦的,慢慢走過來有一些修正,對我們今天討論的主題很有參考價值,所以我先把歷程介紹給大家。

 

 

幻燈片里可以看到,臺灣健保從1950年勞工保險,到2013年的二代健保,二代相對一代還沒有改革很完全。從勞保、公保、農保,低收入戶保障,到全民健保。在全民健保建立前,臺灣40%的人口沒有醫保覆蓋,這40%是很特殊的一個群體,包括年紀小的小孩子,年紀大的、退休的,或者是家庭里面所謂的家庭主婦,這樣的人口大概占了40%。40%的人出了什么狀況,醫療必須要自己去付費。后來幾個保險合并起來,當時能順利辦成,是經過統一的。規劃七年,開始籌備一年,突然間宣布,三天之后就開辦。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫保的特約在臺灣是很高的比例,所有的勞工、農民、低收入戶保險,綜合保險全額全部由保險付。當時的人口勞保最多,一直在成長。公、勞、農保的虧損很高,到93年累計2000億的虧損,還沒有退休人員的補貼金。這個虧損造就了以后必須要把這個保險整在一個比較大的體系上,用更大的大數去吸收。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区為什么虧損?在臺灣參加健保不要把薪水報太高,薪水是老板報的,薪水不報高,保費就低。公勞保醫療機構特約,公立醫院或診療所,均一律特約,當時還沒有開放以前,一個地區有一萬個被保險人,最終只能特約一家診所,如果有一百萬人,最后特約一百家。公保自己就辦診所,之后是全民開放。

 

臺灣只有被指定的幾個自己定價,是國立省市公立醫院和教學醫院,教學醫院個別洽訂醫療費用,特約必須要談判折扣和定價,到底是怎么談的。有人提到說很困難,跟醫保的談判,這個情況我個人感覺不是這樣的。可以讓步我就讓步,盡快把這家簽下。在醫院照顧太多人,這個醫院沒有特約到,他交了保費沒有地方看病。我印象中大概有20多個給付的文本,這個制度我去之前已經操作了很多年,大概1985年我開始做這個工作的時候,有折扣的去個別洽定的醫院都掌握了一些情況,不能洽定者是一些私立中小醫院及基層診所,使用點數偏低制式支付標準。

 

公勞保醫療費用核付方式,住院,逐案審查或抽樣審查,核減回推放大。門診,一般案件,按免審范圍核付。門、住診單價明顯高于私立中小型醫院和基層診所,病人大量集中,一號難求,病房不同登級,倍數收費,醫院醫師職缺,熱門搶手,藥品加成給付,量多價高。為什么公立醫院收入很好,藥品還要加成,大家看著就跟著做。小醫院也會在藥品上去琢磨,自費的病人越來越少,就把所謂的保險人口變多,原來一個人收500元,變成了200元,突然變了勞保和其他的保險。

 

醫療保險人口增加,自費醫療比例降低,醫療資源缺乏地區,醫療人力成本提高,人口老化慢病增加,就醫成本逐年增高,醫療保險訂價偏低,造成虧損經營不易。很多種種原因必須要趕快想辦法,最好的辦法當時想到的是把它統一起來,因此在1987年左右,決定研修訂勞動保險診療費用支付標準表,要編統一的表。同年11月成立勞工保險醫療給付審議小組,審議小組每周密集開會,草案完成后再經過溝通、協商和修訂后,才完成修訂。這個忙了我兩年,大大小小的醫療專科都要去溝通,曾經有一個研究生把我這兩年所做的工作記錄起來,完成了學術論文,這是一個很復雜的動作,這個過程經過后形成了一個統一標準本,希望能夠解決個別洽訂所造成的給付標準混亂,保險每年醫療給付費用調升及適度調整診療結構和調高支付標準,我們把調控權收回來了以后,當然也配有甲乙丙這個等級進行分級診療。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区完成之后有三千多項,技術報酬采用同項目同報酬。臺灣醫生都可以多點執業,醫生早上在醫院看門診,下午到一個門診去兼職,校醫院能達到大醫院的給付水準,我們認為是一個公平機制。全民健保在臺灣辦了19年,檢查有超量的使用。一個成功的檢查是20項,他放棄一些沒有問題,他挑不挑沒有關系。一百多個系列,整個算下來大概做12項左右的單價。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区再就是藥品加成把它取消,這個是不容易的事情,也是不會一下子被接受的,剛開始想不出辦法,臺灣有一個計劃就是用這些泥巴涂這些墻壁,藥品加成算出來一年多少錢,今年用掉了藥品是500億,結果藥品加成額外帶出了100億的加成,我把這100億轉成藥事服務費。藥品只剩下進價和健保給付價的價差。價格跟數量的調查,把醫保價格調下來,加成部分就改掉。手術費和處置費依難易度相對值訂定。還有高科技醫療行為,規定設置標準及加計直接和間接成本,直接成本是這個機器的購入,間接是放射師,和周邊的設備,場地的空間和裝修。價格是1988年定的到現在,臺灣都沒有調過。因為機器成本一直下降,當時一臺CT大概是4500萬臺幣,現在一臺才2000萬,現在大概大部分還可以維持。

 

這個項目我們規定消化系的消化外科,只有這個科的醫生去做支援,我們沒有辦法一項一項來算,我們只有50%,而且算手術費,額外給一個手術材料費。今天大單和小單,還有所謂的清潔,根本不可能。我把簡單的耗材算到處置費里面,算一算把它內含,特殊材料就變少了。急診手術費加成,參考當時公私立醫院收費行情,考慮整體平衡性。1988年11月實施乙丙表,乙表共1662項,丙表共892項,1990年5月公布甲表,同年10月起全面實施,甲表共3012項,現在還在用,只是甲乙丙改成了ABC。1995年臺灣健保實施之后,一直沿用到現在,中間也有一些更改,更改都是一些新的診療項目,有些根本不用,就把它刪掉。

 

根據這些所謂的單價項目,發展到以后的論人,論日,論質計酬等新形態支付方式,仍以此為基礎計算。我們現在還是論量,大概占八成左右,換句話說一個醫院開門以后,大概八成是在用這個標準。

 

臺灣健保的概況是一個強制保險,只要是在臺灣有身份證的,都可以交,如果在國外沒有戶籍,回到臺灣要四個月,身份證有,但是沒有戶籍,恢復戶籍要四個月,才可以參加全民健保,你沒有參加,政府會罰錢。財源以保險費收入為主要財源,包括一般保險費及補充保險費。特約占了93%,給付是中西醫,還有所謂的牙科,把這幾個部門拆成牙醫、中醫、西醫,臺灣國民醫療費用大概在7500億,換句話說我們公共衛生跟民眾從口袋里拿出來的費用大概2500億,假如我們總體規模必須要有一億,1億有些不是服務提高,5千億怎么算,醫院大概三千,診所一千,中醫是兩百,牙科在三百。

 

 

醫療費用假設是一千元,必須要繳360元的個人負擔,一千元的費用,民眾必須要繳360元,那么640由醫院和醫保局報,申報費用的時候我們看到的總數是一千,醫院沒有跟民眾收360元,他會受處分。臺灣健保財源籌措,依投保薪資計算,依額外收入計算,抽香煙稅,還有大樂透。

 

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区臺灣健保一般保險費負擔比率,當地政府出一成,企業出六成,自己出兩成。個人的比例,如果家里兩個人交保,保費就是三倍。補充保險費,有兼職所得,一個公司服務,另外一個公司兼職,那個公司不收保費,現在要收2%,薪水里面要提供2%給醫保局。民眾必須要繳納,最貴就是醫學中心,就是三甲,大概360元,急診的牙科比較便宜是一般科,西醫的門診部分最貴是360元。現在價格比較便宜,這種價格彈性早就不見了。

 

臺灣健保門診藥品部分負擔,一般的民眾都要付的。健保就是身上帶的IC卡,里面掛著一些資料,最近因為這個信息把它做得比較好,我們去這個診所的看病,上一個電腦才能看得見。還有一個最好的功能,以前的卡片要蓋六個章,有一些被保險人一年看病看了七千多次,我們就去調查,平均一天看20次,有沒有醫院跟他一起串通作弊,他還沒有,他臺灣頭跑到臺灣尾,后來調查出來這個人的身體還不錯,經濟能力還不錯,付得起每個醫院的掛號費,他這個病不應該有什么大礙,他就是在小診所,從來沒有去過大醫院,這是就醫習慣的異常。

 

非典的時候,我們用這個IC卡去追溯,接觸到一些所謂的高危險,或者有感染的人的流向,他有感冒,然后又接觸到,已經被確診個案的時候,他到底去了哪里,我們用IC卡追蹤,第一時間他上船,他一上船,我們第一時間就發現了他。健保IC卡還有高利用率的案件管理,這個里面可以放電子錢包,也可以做一些所謂商業的用途,來做一些小的消費。臺灣每一百人大概有13.77%的住院,看病的比例是非常高的,臨床上合理的大概在10-11次,從來沒有出現過這個數字。看西醫一年看八次,臺灣里面最大的門診量產生在診所。臺灣70%的服務量在診所,用掉30%的費用,醫院是反過來的,30%的服務量,但費用占到70%。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区西醫醫院百分之百的特約,照顧弱勢族群主要是政府來處理,滿意度在70%左右。健康指數在中間,費用大概在GDP的6.6%。我們的政策,杜博士提的經濟理論,在這個地方有點驗證,因為獨家,他用獨家的項目各單價買,變成這個數量。所以我們在臺灣,這個問題必須要進行研究的,供給是日以繼夜的,單價數量被固定的,醫療機構只能提高使用和服務。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区臺灣健保支付標準共同擬定會議,邀請下列代表參加,主管機關代表一人,專家學者二人,被保險人代表二人,雇主代表二人,保險醫事服務提供者代表三十一人。現在標準調整有幾千項,一直在增加,臺灣是內、外、婦、兒、急診人員“五大皆空”。臺灣不是一個最好的制度,盲目的一些競爭,沒有秩序,臺灣醫院的醫生每天像熊貓一樣,這么多的病人,臺灣沒有排隊的,臺灣只有病床不夠用。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因為時間的關系,我把后面稍微講一下,臺灣對于一些嚴重違規的,是要罰鍰的,減少不當醫療,進來比較嚴格,加入有違規,先罰2-20倍,送給檢察官,按健保就停業,或者扣錢。

 

藥品費用分配比率目標,藥品加成改成藥事服務費,我常常在調所謂的藥價,這個一定會兩敗俱傷,調到最后藥商關門了,調到最后他也一樣拿價差,假如今年最多做1400,明年把多的調回來,以后藥價交叉每一年查,都是不傷筋動骨,只調五六十個人,把超購目標值,在下一個年度里面調回來。最后要做一些醫療科技評估,大部分藥品開始,還在學習。

 

以上是我的報告,謝謝!

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