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杜創:醫院競爭與定價的國際經驗

2014-05-01    作者:杜創

4月27日,2014公立醫院改革高層論壇在京舉行,來自國家部委官員、地方衛生及醫保官員、醫院院長、商業保險公司總經理等嘉賓,圍繞“醫療服務定價新機制”的主題展開討論。

 

以下是社科院公共政策研究中心副主任杜創的講話全文。


大家下午好。我報告的題目是醫院競爭與定價的國際經驗。今天我們的論壇是一個跨界的交流,有來自醫院一線領導們的經驗介紹,也有來自政府官員的,我想作為一個學術研究者,從學術界對于醫院包括醫療行業競爭和定價關系的一個反映,強調產業經濟學的視角,算是一個跨界的交流。

 

衛生經濟學成為焦點

從我個人的感覺來看,國際學術界有一個大的趨勢改變,就是主流經濟學家涌入衛生經濟學。在中國,衛生經濟學只是作為經濟學一個很細小的分支,在這個分支里面從事研究的首先是獲得醫學博士學位的,可能介入了一些MBA知識背景的人進行經濟學的研究。國外,主要是醫學博士出身的人來做衛生經濟學的研究,衛生經濟學不太受主流經濟學的關注。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2000年以后,這個趨勢有所改變,在斯坦福衛生經濟學沒有開這樣的公共課的地位,它被認為是經濟學的非常小的分支;去年(2013年),斯坦福經濟系開始開設衛生經濟學的課程。越來越多的主流經濟學家開始研究衛生經濟學,為什么有這樣的概念?最重要的原因是,衛生產業開始成為最重要的一個行業,以美國為例,現在美國的衛生總費用占到了GDP接近20%,在50年前可能只占到5%,也就是中國現在的水平。

 

在美國,我相信沒有任何一個產業像衛生醫療保健行業這樣重要,其所占GDP的巨大份額是一個重要原因,另一個重要的原因則是在衛生行業里面能發現大數據,而其余的任何一個行業做研究通常只能拿到一個行業層面的數據,比如說汽車、房地產行業,你只能拿到一個公司的財務數據,但是你很難拿到消費者層面這樣一個詳細的數據。由于醫保的存在,在衛生行業我們很容易就能拿到一個海量的數據,數據量通常是千萬級的。這對于經濟學家來說是一個非常寶貴的機會,能夠檢驗很多經濟學的理論。

 

我比較關注的產業經濟學也非常適合來研究衛生行業,因為產業經濟學研究的是一個不完全市場的企業行為,或者是組織的一個行為。我們知道衛生行業就是一個不完全市場的行業,信息不對稱的問題非常嚴重,涵蓋大家經常提到公立醫院的壟斷,是檢驗產業經濟學理論的一個很好經濟舞臺。

 

美國醫院產業研究

我的報告主要以美國醫院產業為主,首先這是一個充分市場化的領域,從供給方來講,它是以社會力量辦醫為主,有非營利醫院,也有營利性醫院,也有政府開辦的醫院;在需方層次是以商業醫療保險為主的體制,這樣就從供方到需方都是一個充分化的市場狀態。以醫院產業本身來說所占GDP的份額達到了5.4%,相當于汽車制造業、農業或采礦業的兩倍,等同于除食品、飲料和煙草業之外的整個制造業,地位舉足輕重。

 

對于醫院產業研究,和其他產業一樣,使用產業經濟學的標準研究方法是一樣的。經驗的研究主要有兩種方式,一種是比較簡化的方式,我們看一下市場集中度和價格之間有沒有什么關系,是不是這個行業越集中,它的價格就越高?第二種方式是一種更理論化的方式,建立關于醫保和醫療機構價格之間的談判模型,考慮到衛生行業的特殊性,通過海量的數據估計模型參數,推斷醫院利潤。經濟學的出發點可能和學醫學出身人的側重點不太一樣,我們更關注市場的地位對價格、患者費用的影響。

 

(一)簡化式研究

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們簡單地看一下簡化式研究,主要關注的是經濟學一個刻畫市場集中度的指數:赫芬達爾—赫希曼指數(HHI)。此指數越大,代表了集中度越高。假設市場總份額為100,兩家企業平分市場情況下,每家均為50,50的平方就是2500,加起來是5000。三家醫院平分市場指數大概是3333,四家醫院平分市場指數是2500。如果一個市場指數大于2500,就被認為是一個高度集中的市場,美國的反壟斷有可能盯上你,對你實行訴訟,要求機構分拆。

 

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這個圖最上面的藍色線代表了1990年以來,美國醫院市場集中度的一個演變過程,此處給出HHI的指數是0-1(上述指數計算除以10000)之間,我們可以看到在美國醫院市場集中度在不斷的提高。八十年代大約在0.22,最近到了0.3以上,是一個非常集中的市場。我們看到很有意思的一個現象,為什么美國醫院市場集中度普遍地提高?這里面有相關的一些數據,從90年以來,圖中紅線代表的美國HMO(即健康維護組織,代表管理保健一種標準形式),HMO覆蓋率在整個保險中占的比重的變化,可以很明顯地看到1990年后HMO覆蓋率不斷的提高。同時,淺綠色線代表了醫院并購發生的頻率,大概在1990年代,美國醫院并購市場發生是最為活躍的時候。由于HMO這樣的管理式保健組織,和醫保、醫療機構之間有一個非常強勢的作用,長期以來,醫院更有激勵通過并購來把醫院做大做強,使得他跟醫療保險機構談判的時候,有更強的談判力量。

 

這個理論得到了很多文獻的證實,尤其在1980年、1990年,表現得非常明顯。實際上,同醫療保險機構談判時不斷壓價,從短期來看是好事;長期來說,這對醫院可能也會有一些負面的影響,導致醫院之間包括醫院和醫生之間的聯合會越來越多。事實上,在2000年以后,美國醫生市場集中度也在不斷的提高,我們發現一個人獨立看病的醫生越來越少,越來越多的醫生會成立聯合診所,或者跟醫院聯盟,希望通過這種形式,獲得同醫保談判時更大的力量。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区價格和市場集中度具有一定的相關性,是不是正的相關性?最近一項研究表明,用HHI衡量醫療市場集中程度,HHI每提高一千個點,醫院收取的價格會提高8.3個點。同時,我們也可以關注醫療保險市場的集中度,醫療保險市場的集中度提高1000個點,醫院能夠收取的價格就會降低2.5個點。作為相關性的研究,主要關注這些數據有沒有一定的相關性,并沒有一個因果的解釋。對于醫療保險計劃點的劃分做一些改變,但是結果是一樣的,醫療保險市場集中度提高,醫院能夠收取的價格就會降低,很符合我們的直覺。

 

(二)結構式研究

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第二種方式從理論層面研究,根據這些理論推導出來在醫療機構和保險機構之間的談判,用數據來模擬這個理論模型。醫保付費談判中,實際上是三方(消費者、醫療保險機構、醫療機構)的關系。也就是說消費者首先要選擇醫療保險機構參保,醫療保險機構和醫療機構之間有一個談判,同時包含付費博弈,上述確定之后,消費者才會去就醫。

 

整個分析可以分為三個階段:第一個階段,醫院和醫療保險方進行談判,談判的內容主要是兩個方面。第一個方面是醫療機構能不能納入每個醫療保險計劃的定點網絡,美國是選擇性的簽約,只跟部分醫療機構來簽約;第二個方面,談判給多少折扣,整個付費機制的談判,這兩者之間是聯系起來的,對于醫療保險機構來說,我讓你進入我的網絡,你必須要給我一定的折扣。第二個階段,根據談判的結果,醫療保險結構確定網費費率,同時患者從眾多的保險計劃中選擇某一個具體的保險計劃。最后一個階段,患者從已經有的某個醫療保險計劃定點網絡中,選擇醫院。即使這樣一個很簡單分析當中,醫院市場相對于其他的產業也有一些很特殊的地方。首先,在這個市場,價格并不是市場供求決定的,實際上是有一個具體的談判。同時,和普通的商品不一樣,消費者對住院的需求,是或有的需求,患者在發病之前選好了醫療保險計劃,然后他才選擇醫院的菜單,是預期的需求。且同普通產品大多數的費用相比,醫療費用是由醫療保險來買單的。

 

通常來說,醫療保險機構在構建定點網絡的時候,會面臨著一個權衡,讓更多的醫院納入定點網絡,消費者有更多的選擇,可以吸引更多的人來參保,但和醫院討價還價的能力就越少。為了有更強的討價還價能力,實際上定點網絡是越少越好,這些定點醫療保險機構獲得更大的壟斷地位。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区根據對美國市場的分析,能看出哪些醫院能夠收取更高的價格。2009年發表在美國經濟評論的一個相關研究利用已經觀察到各個保險機構的定點網絡來做一個數據模擬分析,發現了一些有意思的結論。首先是明星醫院在每個患者身上可額外獲得6700美元。第二,存在資源約束的醫院在每個患者身上可額外獲得6900美元利潤,這些資源約束的醫院每天都處于供不應求,他和醫保談判的時候,有更大的討價還價的籌碼。第三,連鎖醫院每月可獲得額外利潤18萬美元,連鎖醫院在談判中有一些優勢。

 

非營利醫院的“不同”

一個備受關注的問題是,非營利醫院到底有特別之處。反托拉斯法適用于以非營利性為主的醫院市場嗎?很多非營利醫院訴諸的一點就是,非營利醫院在市場壟斷情況下也不會提價,因其目標就是服務社區,而不是單純的利潤最大化。在90年代,這種訴求也獲得了很多法官的認同,非營利性組織確實不一樣,導致美國司法部在很多案件中敗訴了,引起了很多經濟學家在對這個問題的研究。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們發現,其實只要做一個非常簡單的數據分析,就會發現非營利性醫院某種程度上可以看成成本更低的營利性醫院。非營利性醫院不僅是要利潤,而且要更多服務病人的數量,追求兩者之間的折中;營利性醫院單純是追求利潤最大化。既使有這樣目標的差異,通過一個簡單的數學推導,如果其他條件相同,非營利性醫院的價格更低,因為成本更低。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区非營利性醫院之間也可能抬高價格。現實是不是這樣,這個有一個很著名的研究,主要根據加州1990年代的數據研究,因為加州有比較強的數據披露制度。結果是發現對于非營利性醫院而言,它的價格更低一點,而且行為類似邊際成本更低的營利性醫院。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区美國反壟斷法在1992年有一個改變,一個是HHI2500作為一個新的標準,另一個是反壟斷機構在分析兼并案例時,除了傳統分析方法,還可使用計量經濟模型和經濟理論模型。非營利性醫院的特殊性是一個很重要的原因,根據我們的分析,其實非營利性醫院和營利性醫院差別并沒有我們想象得那么大,至少從處理上來說可以看到類似于成本更低的營利性醫院。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我的報告就是這樣,謝謝大家!

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