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社科院論壇 | 朱恒鵬: 創新、醫改與中國經濟社會轉型

2015-11-23    作者:社科院公共政策

『主頁菌語』

2015年中國社會科學論壇“互聯網醫療新紀元:價值探尋與生態重構”在上周已圓滿落幕,感謝大家的關注與支持。公號也將從今日起陸續推送本次論壇嘉賓的發言整理,今日推送的是論壇上午場五位嘉賓的演講干貨,首篇為我中心主任朱恒鵬老師的發言整理。


此前人們總是就醫改聊醫改,而本次論壇試圖從公共治理的角度來探討中國醫改的新可能。朱老師在演講中點出,中國經濟社會轉型已是必然,醫療服務需求結構變化可以看作當下社會發展的縮影,而醫改多年的矛盾,實際是轉型期供需資源不能匹配帶來的沖突,互聯網醫療,恰恰帶來了彎道超車新機遇,也給公共治理轉型提出了更為明確的改革需求。

在中國,醫改不是一個專業領域的小事,而是整個社會經濟轉型的大事。它不僅僅是解決看病難、看病貴的問題。一方面,醫改是民生大事,讓大家活得更好,勞動力質量更高,本身就不是一個小事;更重要的是,中國的醫療體制不只是醫療領域的問題,還涉及到更大的制度背景。比如說,從組織形式上講,我們的醫療機構是事業單位,所以醫改既是事業單位制度改革,醫生人力資源制度改革又涉及到人事制度的改革,醫療體制改革又是社會治理模式改革,所以從這個角度講,醫改創新就和社會創新聯系起來。

 

需求結構的轉型與中等收入陷阱

中國發展正面臨轉型, 在過去三十年,不帶偏見的人都會看到物質生產和生活水平的極大提高,但是到了08年或者13年以后開始不一樣了,所有的制造業都出現產能過剩。另一方面,2014年中國人均GDP超過7000美元,進入中等收入需求轉型階段,商品和服務多樣性、差異性需求越來突出。

 

我們現在的醫患沖突愈演愈烈,問題何在?公立醫院及體制內醫生總是把責任歸咎到患者身上,坦率地講,認為客戶有錯的理念本身就是落伍的思想,你也別指望教育患者、教育消費者。簡單來說,醫患矛盾的根源就是患者日益增長的對醫療品質的需求與公立醫療系統落后的醫療品質、無視患者的個性化需求、無視患者的合理需求之間的沖突,正如人民日報所言,這是公立醫院對患者的“傲慢和冷漠”。比方說,今天的患者的醫療需求不僅僅是安全,還要隱私權等等,而現在大部分公立醫院的醫生和院長還拒絕承認醫療是個服務行業。

 

漠視這種消費需求轉型必然陷入中等收入陷阱。“中國制造”擅長大規模標準化生產,但是無法滿足個性化、差異化需求。現實情況是,規模經濟效應明顯減少。制造業“集中化、標準化、規模化、通用化”效應大大弱化,后續增長乏力。

 

因此,我們必須創新,建立消費引導型的經濟;而現在中產階級開始要求個性化的產品,要想抓住轉型的機會進一步提升制造業水平意味著我們的個性化、差異化產品設計的能力必須要大大提高。這個時候就需要發展現代服務業,全球范圍內高端制造業國家一定具備發達服務業,這就說明服務業和制造業其實是互補的,只有發達的現代服務業,才有發達的制造業。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区舉一個最簡單的例子,制藥行業是典型的制造業。但在美國,在藥品的零售價中,真正的制造業的價值很低。如果藥品市場價為一百美元,在美國,生產環節的費用甚至不到一美元,其余百分之二三十是研發價值,百分之二三十是營銷費用,還有其他一部分是品牌維護等環節:制造業一百美元的產值,80%實際上是現代服務業創造的價值。

 

現代服務業發展的困境:人力資源短缺

因此,中國必須轉向大力發展現代服務業,而現代服務業的發展依賴于充沛的人力資源。處于工業主導增長向服務業主導增長轉型門檻的中國經濟,幾乎完全由初等和中等教育程度的勞動力支撐,人力資本的短缺已經成為中國經濟轉型的重要障礙。

 

根據2010年的數據,我國擁有高等教育學歷的人群比例還不到6%,相當于日本和韓國1970年的水平;而日本和韓國今天,有接近40%到50%的勞動力受過高等教育。現在,中國要以6%的高等教育人力資本實現上述這個轉型,人力資本的短缺已經極為突出。

 

更可惜的是,有限的受過高等教育的人還沒有充分發揮作用。現代服務業,即人力資本密集型服務業,分布于教科文衛等事業單位、及通訊、金融、交通等公共服務部門。這些行政壟斷部門吸引了大部分高層次人力資本,卻又不能提供較高的生產效率。現在我們希望轉型,就必須要讓這群本來占比重就不高的受過系統高等教育的人力資本從體制內出來創造更大價值,而不是耗死在沒有意義的寫論文和爭相平庸化上。

 

互聯網時代的社會單元重組:去組織化&再組織化

現代服務業的發展要求知識生產—消費共同體的支撐,知識生產者和消費者的角色可以隨時轉變。這種知識和消費互動,要求異質性的社會網絡,需要社會各方廣泛的參與、合作,但這和我們傳統的行政層級制的單位管控體制相沖突。

 

我們傳統上缺少這種社會網絡化共同體,而互聯網的出現帶來了難得的機會。在過去,我們超越單位建立一個創新型的社群或平臺是非常困難的。但是現在,相信在座大家都有微信,都有微信群,微信群里有很多跟你談的非常投緣的人,經常交流會讓你產生靈感的火花,這就是互聯網促成了知識生產—消費共同體波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,這種社會化網絡共同體中交流帶來的社會知識的創新和共享意義巨大,作用巨大,這正是中國形成創新型社會,實現經濟繼續高速發展,和社會轉型彎道超車的難得機遇。

 

這種社會化網絡的關鍵在于社會信任。當大家在沒有行政層級制領導制約,互相信任,平等交往的過程中,提供真實的信息和數據,發表真實的想法,使得交流很方便,這是社會轉型很重要的一點。但是現在,我們社會很明顯的情況是,個體之間普遍缺乏社會信任,個體之間信譽只能依靠單位背書,從而在公共服務的提供上集體性的要求強化政府管制。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区但是缺乏社會信任導致的管制強化往往帶來腐敗,從而形成惡性循環,醫療領域就是個非常典型的例子。

 

那么,社會信任如何建立?社會化服務如何形成?在這個過程中,社會治理就面臨轉型。傳統的中心層級制的管理模式恐怕難以適應轉型需求,我們需要從體制內釋放人才,但是如何發揮創造性,又能夠保持健康有序,奠基于個人聲譽和社群聲譽基礎上的社會信任如何構建,都是需要認真研究的問題。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在“+互聯網”和“互聯網+”的過程中,有一個問題值得認真思考。互聯網極大降低了信息不對稱,降低了管理成本,所以是利用互聯網加強對這個社會的管控,所謂有了互聯網,計劃經濟就具備了可行性,還是利用互聯網形成社會化網絡,實現馬克思所講的“每個人的自由發展是一切人的自由發展的條件”,是兩種截然不同的觀念和社會治理轉型路徑,選擇哪一個路徑將導致截然不同的發展路徑。

 

“互聯網+”為突破醫改困局提供可能

再回到醫療上。中國的看病難、看病貴有自己的特殊原因,就是大病、小病都去三甲醫院看,稀缺的專家80%的精力看不該看的病人。政府意識到這個問題后,提出要建立分級診療體系。其實“分級”這個理念不對,一聽分級,對于中國人來說就是分行政等級、優劣等級,基層是低等的、低水平的,社區的醫生水平低,患者不可能認可,不可能愿意去社區。

 

其實分級是不對的,我們缺乏的是社會網絡化的分工協作體系。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区原因在于政府高度管制,我們沒法建立豐富多彩的醫療服務模式和業態,只能把醫療機構行政化分成三級,一級看小病,二級住院小病,三級疑難雜癥,但是患者的需求卻遠沒有這么簡單。政府提出了一個方案,基層的醫保報銷比例提高,我們調研發現沒有效果,人們還是不愿意去基層看病。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因此,行政強制措施是無法促成有效的分工協作體系的,唯一的辦法是引導醫生走出公立醫院,好醫生去了社區,開了診所,患者自然就去了。十七大中央就明確提出醫藥分開。但是既有的利益格局和激勵機制未被打破,直到現在三甲醫院也不愿意剝離門診藥房,醫藥分開毫無進展。

 

現在,“互聯網+”給我們帶來了突破困境、最終實現彎道超車的可能,簡單來說,在政策設計上有以下三個突破點。第一,放開處方藥網上銷售,使得電商給患者送藥上門合法。第二,放開醫生互聯網診療,允許網上診斷和處方外流。第三,醫保向網上診斷醫生支付診療費(醫事藥事服務費),目錄內藥物網上購買醫保報銷。

 

三個政策一疊加,數百萬醫生紛紛就會把處方釋放到網上,有資質的醫藥電商能夠安全、高效、低成本給患者送藥,醫院的門診和藥房急劇萎縮,配套人事制度改革,醫生人力資源釋放,這樣就形成了豐富多彩的醫療服務分工協作體系。放開醫生自由執業也就可以極大地釋放醫生的創造力。

 

最后我講一下關于監管思路的改變。醫療行業需要質量安全監管,傳統體制無法直接監管到每個醫生個體,所以采政府取中心化網絡的、也就是行政層級化的管理模式,通過管機構也就是單位然后讓機構來管個人。在互聯網時代,監管到個人沒有什么難度,醫生的執業資格證書以及所有的活動都可以在網上低成本甚至無成本披露和查閱,患者可以很簡單地看到這一點,在這種情況下,已經很大程度上不需要再通過管機構(單位)來實現對個體的監管,更不需要通過單位來約束束縛個人了。此外,對于疑難雜癥的診療和常見疾病的標準化診療是非常不同的,在操作中也要注意選擇不同的監管思路。

 

-END-

整理|周彥

編輯|林綺晴

 

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