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社科院論壇 | 國家人社部黃心宇:醫保管理創新的可能與兩難

2015-11-24    作者:社科院公共政策

『主頁菌語』

全民醫保覆蓋的當下,醫療項目是否享有醫保給付資質,可以說攸關生死。大批涌現的互聯網醫療模式,無一不盼望基本醫保的給付支持。


人社部醫保司黃心宇處長在本次論壇中指出,當前醫保基金正面臨重重壓力,互聯網醫療對醫保管理等方面提出了挑戰,但也帶來了減輕壓力的可能。醫保部門不會排除用開放的態度去面對互聯網醫療,同時也會尋找試點為互聯網醫療找到更多的發力空間。


以下為黃心宇處長發言的要點整理。

隨著醫保制度的不斷完善,中國的醫保較以前有了很大改觀:全民醫保覆蓋率超過95%;住院、普通門診/門診大病、大病三大塊的待遇水平逐步提高;服務更加方便,城鎮醫保已經實現了參保地直接結算;另外,醫保在統籌層次、醫療管理、信息系統方面的管理水平也有較大提升。

 

醫保基金方面,肯定是平衡的,總體上有結余,但風險不可忽視。

 

醫保緩解“看病難”“看病貴”的阻力

在收入方面,醫保基金收入增長率與財政收入增長率幾乎呈相同趨勢;而在支出方面,每年都低于收入,但二者之間的差額在逐漸減少。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫保基金雖然現有結余,但依然面臨很大壓力。首先,自然條件方面,人口老齡化以及醫療技術的進步,引起醫保支出增加。另外,因為醫保政策的調整,待遇提高、保障范圍擴大,也引起支出增加。


壓力最大的是醫療費用的快速增長,主要體現在五個方面。第一是藥品費用持續增長,檢查和耗材快速增長,雖然近年來推行了很多政策,但是總體上并沒有達到預期。例如,藥占比盡管有所下降,但其他費用上漲太快,醫保還是很難負擔。第二,醫療服務價格調整帶來費用快速增長。現下醫療服務價格過低,難以體現醫生的價值,但是調整需在總盤子不變的情況下進行。而現實是醫療服務價格快速增長,其中本來應調高的臨床診療漲幅最小,檢查以及綜合服務提高較大,可能跟政策本意有偏差。第三,費用進一步向大醫院體系集中,分級診療體系沒有完全建立起來。依靠醫保報銷政策引導就醫很難操作,如果分級診療體系真正建立,應該是大醫院看病給高的報銷比例(因為病重),至少不應該和基層相差太大,而這正是政策的兩難問題。最后兩點是不合理醫療普遍存在,尤其是大醫院過度醫療,小醫院欺詐騙保也時有發生

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区總之,緩解看病難、看病貴,最大的阻力來自于醫療服務供方市場。公立醫院改革,特別難改,我們希望通過互聯網的一些手段去改變這個市場。

 

醫保的困境

互聯網醫療都希望醫保支持,我們也說說我們的困難。

 

中國經濟增速放緩之后,醫保基金開源變得困難,只能在節流上多下功夫。同時,各地醫保基金的支撐能力相差很大波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。雖說醫保基金有結存,但40%的結余集中在廣東、山東、江蘇、浙江四省,中西部的老工業基地還是比較困難;各地費率不同,人口結構也不同,嚴重的地方出現三分之二參保人員是退休人員(退休人員不繳費)。

 

醫保資金有限,面臨的訴求卻很多波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。群眾對大病、門診、康復、護理等方面都有需求,但是當前中國的醫保主要針對疾病,投入主要還在醫療上面。在服務便利性方面,有異地就醫結算的要求;在產業發展方面,有對創新藥品、遠程醫療、互聯網醫療等領域政策支持的要求。

 

面對諸多訴求,醫保部門的政策選擇有兩個原則,第一是對參保人員好,提高參保人員的便利性,這是醫保建立的初衷。第二是對醫保基金好。二者都要考慮。

 

醫保與互聯網醫療

對于什么是互聯網醫療,有兩種理解:一種是基于互聯網的醫療,另一種是互聯網時代的醫療。前者是指傳統醫療與互聯網的結合,互聯網只是技術手段,本質還是傳統服務模式,比如網絡售藥等模式。對于后者則是基于互聯網的思維改造傳統醫療,比如利用大數據、網絡診療、云醫院,改造看病就診等流程。


當下醫療行業面臨很多困難,改革面臨很多阻力,而互聯網是一個重要推手,可能會在以下幾個方面改變傳統醫療行業:使服務更加便利,參保人就醫購藥更加便利;使行為更加規范,大數據可以幫助制定醫療標準、規范診療,同時通過降低信息不對稱減少專業的壁壘;讓費用更加合理,幫助減少重復檢查,降低交易的成本;使體系更加順暢,幫助破除公立醫院的壟斷地位,鼓勵醫生自由執業;還有可能發現新業態,培養醫療領域的國際競爭力。


從醫保的角度,也存在一些擔心波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。例如網絡售藥和網絡診療的安全性、有效性;行為是否規范,會不會存在欺詐騙保,如果發生了如何取證,如何查實;費用是否可控,如何在產業發展和醫保基金之間尋求平衡;是否可持續,是否對資金運作有疑慮,是否有穩定的盈利模式;最后是對現有醫保管理模式的挑戰,跟互聯網結合起來,醫保需要對自身的管理模式進行調整,包括如何安全對接參保人員和醫保基金的信息,怎樣保證基金不出問題等方面。

 

總之,醫保部門對于互聯網醫療的態度是開放的,要適應互聯網時代,要有互聯網思維。在這個進程中,醫保需要了解這個行業,找一些可以做的,先把它做起來,在一些地方可以試點,進而引導到想發展的方向上,這樣才能讓醫保的管理適應互聯網時代的需要,從而真正的消除醫療行業現存的很多弊端,為參保人提供更好的服務。

 

-END-

整理|高秋明

編輯|蔡雪妮

 

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