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社科院論壇 | 陳金甫:社會治理語境下的醫療保險改革

2016-12-13    作者:陳金甫
主頁菌語

社會保障制度產生于現代社會,回應社會危機時期,人們對化解風險、維護穩定的需求。它的精髓是互助互濟、共治共享,因此也成為強化國家認同和社會聯結的紐帶。面對經濟社會轉型帶來的變革風險和利益調整,它始終是一個平衡和協調的機制。對于社會治理中的種種問題,社保制度既是一種回答,也是進一步的追問。今天主頁菌開始推送論壇第四單元,“中國社會保障體制改革”。 


人社部醫保司司長陳金甫從社保的本質和精髓出發,談了公平和效率間的平衡,福利陷阱的避免,以及實現這些所需要的社會化運行機制。以下為陳司長的演講全文。


陳金甫

人力和社會保障部醫療保險司司長


關于醫療保險改革和創新,以及它與社會治理的關系,在座的各位可能都有一個清晰的認識,實際上社會保險最初就是一個社會風險管理的工具,它始終是平衡各類訴求的一種社會機制。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這對當下也好,對今后的發展也好,都是一個命題。


我想從四個層面來談一談醫療保險改革創新與社會治理的關系。


風險管理


第一層面是風險管理。我們所有的社會治理,實際上都是基于風險管理的需要。中國古代從春秋戰國到現在,博大精深的治國理念都含有一個深刻的思想,就是如何來進行社會的干預,來促進社會的發展,來平衡各方面的利益。


隨著工業化的進程,在市場經濟的社會形態下,社會保險成為了一個重要的社會管理工具和風險管理工具。在高度競爭的環境中,這種制度化的安排通過二次分配來調節社會貧富差距,化解由個體經濟困難引起的社會危機,從而規避社會風險對經濟發展和社會穩定秩序的破壞。同樣,醫療保險它的天賦使命和根本制度屬性,就是基于社會治理的需要,用社會政策、社會干預的方式,通過第三方社會化籌集資金、第三方社會化管理,來化解社會的風險,平衡社會的負擔,消除人類在疾病上面可能會產生的財務風險。


從中國社會發展的歷程來看,從80、90年代到現在,正在經歷一個巨大的社會轉型,鄧小平同志基于對社會發展深刻的認識,果斷地提出了要由計劃經濟向市場經濟轉變。但轉變的過程,應該來說是非常艱難的,這里面主要有兩個問題,就是錢從哪里來,人到哪里去。


那么錢從哪里來?現在是“花錢買改革”,而那個時候我們國家是非常窮的,重大的社會改革是沒有錢的,所以必須要通過制度的創新、機制的創新,來實現改革的動力和支撐。比如說從財政改革到放開資本市場,到解決股轉債的問題,到引入股市,形成了一個波瀾壯闊的資本市場改革,解決了經濟發展的動力機制問題。


第二個問題是人到哪里去。實際上從當時來看,第一是沒有新的就業崗位,因為沒有產業,而且原有的人員基本上是綁定在生產線上的。比如過去我在做的北京火柴廠的改革,員工一輩子就是在火柴生產線上,是沒有任何新的技能的,所以他們需要培訓。同時,他們是沒有社會保障的。所以在這個過程中,社會保障成為社會轉型最重要的制度基礎,如果說沒有一個穩定的社會保障,顯然在改革中間是沒有制度可以應對這種社會危機的。我們現在的供給側改革,“三去一降一補”涉及到煤鋼兩大領域,下崗人員,或者說面臨的失業人員,總共才80多萬人,而上一輪的改革中失業多少人呢?下崗的工人是3千多萬,退出企業的退休人員是3千多萬,是整個產業工人的轉換。所以,我們都應該始終“不忘初心,繼續前行”,都應該始終堅定一個基本的理念,就是社會保險是化解社會風險的工具,是實行社會轉型中間進行社會治理的一個基本制度安排。這個概念始終不能丟。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我為什么特別強調這個概念,因為隨著社會醫保制度的完善、成熟和利益聚焦,以及資源能量的籌集,大家逐漸把它理解為一個蛋糕,一塊待分配的資源,包括要求用于支持產業政策,支持創新藥物,支持健康維護,支持體檢,甚至支持溫泉旅游……但恰恰忽略了它本身的一個天賦使命,就是用于解決參保人員的疾病費用負擔。


當然,我們都知道社會轉型一般有不同的概念,或者有不同的強度。大的制度轉型,或者說大的社會歷史階段變化,它始終是不斷從量變到質變的過程。那么我們國家現在是不是屬于新的轉型時期呢?在社會保險發展歷程中間,我們可以做一個清晰的梳理。


首先,隨著醫療保險在維護社會穩定、進行社會危機干預上,制度功能逐步顯現,制度的第一任務,即解決疾病權益保障的任務基本完成。我們都知道一個制度能夠發揮基本保障的作用,必須具備三個條件:第一個條件,制度是全覆蓋的,就是說所有人都能夠享受到這個制度。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区前一段時間,國際社會保障協會授予中國政府全球社會保障杰出貢獻獎,這實際上就是基于中國社會保障的剖面,特別是醫療保險實現了95%以上的全面覆蓋。最大的公平就是制度公平,不能說你有制度保障,我沒有制度保障,所以第一個屬性必須是制度全覆蓋。


第二個條件,你的水平是大家都能普遍共享的,不能說大家都有一個制度,但是你跟我獲得的不一樣。


第三個條件,你的保障水平是足夠化解社會風險的。比如說我們過去曾經有一種制度,或者現在很多國家也都有一種制度,叫免費醫療。看起來很美,但是它所提供的服務范圍很小,有些政策看起來很美,但是報銷水平很低,不足以起到一個主體保障的作用,不足以解決基本的醫療費用負擔,這就是我們看起來像天花板一樣的東西,同樣解決不了權益保障的問題。


但是隨著權益保障的獲得和實現,你們會發現它維護了社會的穩定,推動了經濟的發展,接著帶來了第二個問題,就是人們從權益保障的訴求,逐步走向了公平保障的訴求波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,這個是跟隨社會經濟發展的脈絡的。


我們看歐洲的社會保障發展歷史能夠體現這么一個過程,就是在經濟劇烈波動,社會秩序嚴重破壞的時候,人們對社會保障的訴求越來越強烈,而社會保障正是產生于社會危機之時。社會保障基本奠定、化解了社會的不穩定因素以后,社會經濟迅速發展,強勁的反哺社會保障的投入,帶來了社會保障水平的快速提高,進而帶來了全體國民對社會保障福利性的依賴。對福利性的依賴會進一步綁定政府,成為政治的一張底牌和選牌,繼續推動福利化進程。而過度的福利化回過頭來又加重了社會和政府的負擔,侵蝕社會的動力。最后,人們會不斷地發現,福利誰也降不下來,但是繳費負擔越來越重,資本的回報,包括職業的回報越來越低,這就是典型的福利發展的陷阱。


中國解決了基本保障和解決權益保障以后,我們發現社會保險對經濟的發展促進、對社會穩定的作用顯著增強,所以在近十年二十年中間,對社會保險待遇提高的呼聲越來越強,到去年為止我們會發現兩個現象逐步出現,一方面是社會保障負擔,也就是經濟負擔的問題,成為社會的主要話題。社會繳費過重,人工成本過高,資本外流,產業下滑,工廠倒閉。另一方面,對社會保險公平性的要求,成為普遍的社會訴求,公平成為了一個社會的旗幟。


所以在轉型中間我們遇到的第二個大的問題,就是在化解社會危機的過程中間,我們進一步引入了對實現社會公平的訴求。回到醫療保險天賦使命和根本的制度屬性,它所實現的權益保障跟需要面對的公平保障之間如何平衡,如何避免社會福利陷阱,這是一個兩難。


平衡法則


第二個問題,我想講一講在社會治理中,社會保險必須堅持平衡法則。我們都知道任何社會保障都是有成本的,都是有代價的,它首先解決的是籌資和待遇水平之間的平衡。社會保障的籌資與待遇水平,要和社會經濟發展相適應,與各類各方面的負擔相均衡,能承受,這就是一個大平衡的理念。在社會治理中,一個核心的價值中心點就是平衡,如果一旦失衡了,社會就會發生不穩定,而在社會不穩定中,各種力量就會自求平衡。放在一個制度中間也是如此,所以平衡是醫療保險的一個基本法則。


平衡這里面涉及到三個圈,第一個圈就是籌資跟待遇之間的平衡,這個圈涉及到中國總體的醫療保障福利水平跟中國總體經濟發展的動力之間的關系。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区簡單來講,如果籌資低了,就解決不了風險保障;籌資高了,資本的動力就會衰減。這是第一個平衡,我們發現它往往被社會所忽略,人們只要求你提高待遇水平,而不管你繳費如何。


在這個平衡中間還有一個小平衡,就是各方負擔均衡波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,在中國,醫療保險總體的籌資水平我認為并不是太高,但是在繳費主體責任之間是嚴重失衡的,比如說單位和政府負擔過重,在職工和居民里面占了80%,個人責任過輕,占了20%左右,這個平衡水平就嚴重扭曲了責任體系。


第二圈平衡叫政策性平衡,就是根據你所籌集的資金,如何合理設置你的待遇水平,就是我們每個人醫療保險籌八個點,那么醫療保障水平在你生病支付范圍里面能否保證70%的保障水平,這是一個政策平衡。在這個政策平衡里面,包括政策性工具的使用,比如說你涉及的醫療服務項目有多少,醫療保險的目錄有多少,報銷水平有多少,包括起付線、共付線和封頂線,等等。這個平衡應該說叫定量平衡,是一個靜態平衡,它涉及到在這么一個社會經濟發展階段,中國的醫療保險給予老百姓的責任邊界是什么,你的承諾是什么。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区實際上這個承諾不是簡單地說誰多困難,或者國外的醫療保險能報什么,不能報什么,而是中國政府在當前經濟條件下,你所應該承擔的責任,是一個法定的承諾。


第三個平衡,我們都知道醫療保險實質上是一個動態的運行平衡,是一個利益平衡。最終支出的基金,要實現基金平衡,必須實現跟醫療服務之間的有效詢價和合理的成本配置,這就是醫療保險的基金支出跟醫療服務收入之間的平衡,是你所購買的醫療服務的價格的合理性。在前一段時間,有些部門的領導提出來說要搞精算平衡,我贊成養老保險必須精算平衡,但是精算平衡只是醫療保險的一個政策工具,而不是管理工具,事實上醫療保險的總體平衡,你靠精算是解決不了問題的,尤其是不能做客觀因素的模型計算,它一定是一個動態的詢價過程。而且,在這個詢價過程中間,我們一定要知道,誰具有了定價權,誰就具有話語權。比如我們講了支付方式的時候,我們講總額控制跟項目付費,總額控制的定價權是在保險部門,項目付費的定價權是在服務部門,這是很簡單的一個道理,不是哪個制度之間優劣的問題,實際上是定價權的問題。


在這三個平衡中間,最重要的平衡是整個社會的平衡,中國社會福利水平跟經濟發展的承受能力之間的平衡。這從法律上講是一個政策性平衡,你所籌集的資金,能夠承諾支付多少范圍,多少水平的項目,這叫法定保障項目。而最關鍵的平衡是實質性平衡,是運行平衡,是對醫療服務的購買,是醫療保險可支付的價格。


所以我們講的第二個概念,就是平衡法則,平衡法則始終是維護社會基金,社會保險,能夠繼續穩健運行,不斷前行的一個最重要的法則。


協商機制


第三個概念是協商概念。我們如何實現這種平衡?這就是社會治理里面的一個最重要的概念,或者最重要的一個能力,就是協商。我們過去的平衡基本上都是靠三方面,第一,叫法律。而我們都知道醫療保險平衡,單純在法律層面是解決不了動態過程中的利益博弈的。第二,我們靠行政,靠一對多的權威式的管理。第三,我們靠制度。然而我們都知道,所有這些東西都是靜態的,所有這些東西都忽略了一個基本的運行規律,就是醫療保險是一種市場化運作的利益交換。在這種利益交換中間,一定不是簡單的利益分配和價格決定。前段時間包括朱恒鵬教授、顧昕教授在內的一些學者,對這些問題進行了深刻的闡述,所有這種利益交換、發現價值的過程,一定不是行政化的過程,一定不是一對多威權式的設定過程,一定是一個交易的過程,一個價值發現的過程,一個協商一致的過程。


所以在醫療保險的改革創新里面,在新的公共治理條件下,在社會轉型利益多元化的過程中間,一定要推行、重塑協商理念。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這種協商是遵循醫療保險在支付領域,在購買服務領域的一個基本的要求。我為什么這么講呢?第一,我們首先要承認它是一個利益交換,在承認利益交換后,我們才能找得到一個確定的利益主體,并進行合理的詢價。合理詢價的過程實際上就是一個交易的過程。在協商中間,你首先要進行一種利益的交換,同時形成一套規則,形成一套考核衡量的標準,這跟我們傳統的定價方式,傳統的服務購買的方式完全不一樣,跟傳統的協議管理,也完全不一樣。


這種協商過程,我把它簡單歸納為,第一,承認利益主體的交換,承認利益在博弈過程中雙方的一致性,承認利益的創造性。醫療保險和醫藥服務是緊密相關的一個硬幣的兩面,它對健康產生促進和支撐的作用,同時也會產生負面的破壞作用。你如何激發它的利益性,促進它往創新方面發展?通過傳統的管理機制,威權理念是做不到的。而你如果否定這么一個龐大的醫藥服務領域的利益性,是不可能形成中國醫藥發展持續的創新力的。所以在協商的過程中,首先要激發它的利益機制,重塑它的利益機制。


第二,協商是協商什么?協商第一個層面是共識,讓所有的認識在一個協商平臺上,通過充分的交流,形成共識,而不是由上而下地告訴你就這么做。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区過去傳統的管理方式,在由上而下說就這么做的時候,是沒有人從內心信服的,其結果是沒有人在實施中間自覺遵循。只有共同協商的東西才能自覺的去遵循,比如說我們講工資,從來沒有一個人會認為政府定給我的工資是合理的,但是如果朱教授要聘用我,我跟他談,我給你提供多少服務,你給我多少錢,談下來的東西是彼此認同的東西,才會彼此遵循,這就是“共識協商一致,形成一個契約,然后共同執行”的一個治理邏輯體系。


這種協商在醫療保險今后改革創新里面,應該具有無限的空間和緊迫的需要波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,比如說協議管理,比如說藥品醫療目錄準入,比如說支付方式對醫療消費價格的確定,比如說我們對商業保險機構購買服務的創新,都意味著我們要引入一個真正協商機制,將現代社會治理的基本理念,轉化成我們的基本方法,形成新的機制,然后進行一個系統的管理。


社會化運行


最后的概念叫運行。我們的組織方式,所有風險管理的理念,平衡的法則,協商的這么一套現代治理的基本方法,最后都要轉化到我們的組織服務體系中間去。那顯然,如果完全是政府行政管理方式,完全是公共服務現有的發展模式,是不足以支撐和實現轉型的。所以社會治理理念對醫療保險來說,可能就是管理者自身的革命,要更多地去利用社會的力量,引入社會的利益博弈,采取社會的評價方式,來進行自身的管理革命和服務革命。


這是我對醫療保險改革和公共治理一些粗淺的認識,謝謝大家!


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END

整理 | 潘雨晴

編輯 | 潘雨晴 楊陽

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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