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社科院論壇 | 現場觀眾問答

2016-12-18    作者:社科院公共政策
主頁菌語

本次“經濟社會轉型中的公共治理”論壇上,五個單元的嘉賓發言整理至此已經全部推送完畢,感謝大家的持續關注和支持!今天主頁菌為大家送上的是現場觀眾問答環節的實錄整理,希望你在心中積攢的一些疑惑,也能在這里找到解答。P.S. 歡迎大家留言參與到討論中來 ^ ^


>>>提問<<<


我有一個想問一下王立勝老師,我是中國人民大學的學生,我在思考社會保障和鄉村治理的問題,我想問一下王立勝老師,農村社會保障在基層社會治理,在農村社會基礎再造的過程中,扮演了什么樣的角色?有沒有培養起農民一致行動的能力?或者說農民配合國家力量,實現國家目標的這樣一個作用?


>>>王立勝<<<


這個問題確實是一個很尖銳的問題,我們有的時候國家花大量的錢,是期望得到一個非常好的回報,但是全國各地的情況不一樣,一定要區別政策。比如我剛才說的新疆,喀什的農村低保確實是在穩定社會形勢方面起到了很重要的作用,大家起碼都吃上飯了。但是現在喀什農村的低保面,有的地方達到了50、60%,低保的數額也逐漸增大,負面作用也隨之而來,我到農村去調研的時候,很多維吾爾的老大爺就跟我講,他說如果再這樣下去,他們就都是懶漢了因為在新疆生活條件要求不是很高,一個星期吃一次羊肉就可以。現在低保給他們的這樣一個數額已經足夠讓他生活了,這樣工廠里招工,或者是飯店里招服務員,根本招不到人,新疆目前出現的問題是招工難和就業難,同時并存。所以我說的意思就是,錢多并不一定真正能起到積極的作用,社會保障也應該辯證看這個問題。



>>>提問<<<


我有一個問題問一下蔡院長,剛才您講到了現在面臨的轉型,包括人口結構的轉型,包括整個人口紅利的消失,特別說到了農民工的問題。剛才您也講過了農民工到了40多歲的時候,就會有一個回流,或者是他要退出這個市場,因為人力資本不適應了。


前一段我們也是在做這一方面的研究,我們這樣大量的農民工到了40歲,有沒有一個二次人力資本投資的機會,或者說這么一個政策,來幫助這些人,他們的體力和他們原來干的簡單工種,他們的人力資本已經不夠了,現在有沒有新的一個政策,或者是方法,使他們重新進入到勞動力市場,或者是重新成為新的人力資本?


>>>蔡昉<<<


我剛才說的農民工主要是十幾歲,中學畢業就進城,然后干到大約40歲,或者40多歲就回去。其實不是因為這一部分不能適應城市的工作,其實你可以看得非常清楚,農民工也有分化,年輕一代大多數人從事第三產業,至少有些行業很多人都不干了,比如建筑業,和一些稍微苦一點的工作。40歲的人已經干習慣了,他們可以干,因此他們回去,主要是因為第一城市沒有戶口,沒有均等的公共服務。過去可以接受,是為了增加收入,但是他沒有未來的預期,不能在城市養老,家里還有老人要照顧,還有一塊土地,所以在這個時候那種均衡力量就把他推回去了。


我的意思就是說,這個使他們損失了20年的就業時間,也使我們損失了20年的勞動力供給。你說的也很正確,就是農民工逐漸會顯示出他在技能上的缺陷,產業結構調整越來越快,差距越來越大。培訓是可以做的,我們也有很多的計劃,但是效果不好,原因是什么?做任何事,供給和需求側都要有積極性。受培訓的人要愿意受培訓,他有收益;企業也好,政府也好,愿意給他花這個錢做培訓,企業要能拿到收益,才能會愿意支付這筆錢。問題在于這兩個都不夠,正是因為農民工沒有城市戶口,就業是不穩定的,在不斷的尋找新的就業崗位。因此自己掏錢接受培訓,和企業掏錢提供培訓,都會白支出,不會得到收益,所有這些問題都必須進行戶籍制度改革,讓他成為城市居民才能穩定這些預期,人力資本的培養也會相應得到解決。



>>>提問<<<


我想問一下蔡院長,剛才蔡院長講了很多戶籍制度改革的優點,能不能講一下戶籍制度目前面對的一些困難,就是對于政府來說,怎么提供這些新的戶籍人口的基本公共服務波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,可能基本公共服務的成本是比較大的。


>>>蔡昉<<<


其實我剛才講了這個事,就是說你要看到改革是有收益的,那個百分點很明顯。但是改革的確要有支出,這個支出不是沒有回報的支出。其實總體上來說,剛才王書記給你展示了解決一個農民工落戶需要多少錢,那些引用算法其實是比較片面的。比如說社會保障,中國現在五大社會保險都是現收現付,現收現付的情況下,農民工加入進來以后,只貢獻不領取,農民工比我們城市勞動力都要年輕很多,他領這個東西還早。城市政府會覺得,現在我盡可能吸納你來繳納社會保險,但是我知道你永遠不領,白給我做貢獻。但農民工市民化了以后,他早晚要領,城市政府就會把它看作成本了。


有一部分成本是在經營這些社會保險中,會有一些政府補貼,包括公共基礎設施。這些東西都在于你的經濟增長,農民工做出凈貢獻了,很自然這不是成本,而是收益。所以我覺得關鍵在于,你要認識到其貢獻是大于成本的。當然,認識到這一點沒有用,每一屆政府都想著自己的事,所以還要做好中央政府和地方政府的成本分攤工作。



>>>提問<<<


請教一下蔡昉院長一個問題,關于失地農民的問題。今天您講到了城鎮化的問題,其中在農村農民轉為城市人口的過程當中,有一大群體就是失地農民,我們通過調查發現,很多地方在征地過程中,農民失去了土地,并沒有相應轉化為城市居民,而是保留著原來的農村戶籍。請問蔡昉院長對于這個問題您怎么看?


>>>蔡昉<<<


我覺得失地的問題挺復雜的,過去我們也看到很多的調查,一種情況的確是因為征地的問題,土地就是流出來了,然后農民得到了補償,有的農民得到了很高很高的補償。在深圳那邊很多農民可以成為非常富有的人,因為一點土地,他工作不工作都不影響他的下半輩子,甚至下一代。但也有可能補償不足。有的可能就是普通的補償,但是補償之后沒有把這一部分補償的資金資本化無論是作為社會保險也好,作為人力資本投資也好,還是他創業基金也好等,為他的未來投資。他沒有處理好這筆錢,花光了,他也沒有了工作,所以就變成了比較生活無著落的失地農民。


過去還說過一些,調查了很多年輕人,他說他沒有土地了,但其實土地是一次性承包給家庭的,90后和95后他根本不知道他名下有土地,因為他們在第二輪承包的時候還沒有出生,所以很自然他也就沒有土地,但是家庭還有土地。


新的中央政策是說土地制度改革中,土地流轉不能改變集體所有制的性質,也不能讓農民失去土地,不能讓農民利益受到傷害,這些都成了底線,所以我覺得未來不成為問題反而最重要的一點是,反過來,如果說我們的農民將來都成為市民了,但是土地都沒有流轉出來,當然我們并不是說給他拿走,而是說合理的轉讓、流轉,合理補償流轉,如果沒有做到這一步,這個時候我們雖然避免了英國早期古典資本主義的圈地、勞動力流動的命運,但是有可能陷入東亞模式中的無效率的勞動力轉移,甚至很多人不在農村,那這種狀況也是無效率的一種表現。所以現在也部署了土地集體所有權,農村承包權,承包權再分出一個經營權,三權分治,能夠讓它合理的流動,可能是為了解決將來土地流轉集中,擴大經營規模,也會通過這種渠道讓農民把土地流轉、轉讓的費用,無論是以租金的方式,承包費的方式,或者是出讓出去的這種方式,能夠轉化為他在城市落戶的創業基金,甚至是對他的個人保險的部分起到一個支撐作用,也避免失地以后又沒有得到城市社會保險的這種尷尬局面。



>>>提問<<<


我來自第一財經日報的記者,關于醫保支付方式改革,剛才陳司長在演講當中提到了醫保支付方式總額控制,是屬于醫保部門的定價權,然后按項目付費是屬于醫療服務部門的醫療定價權,根據下一步支付方式改革的方向,應該就是說還要堅持總額付費,然后按項目付費進行盡量的減少,是不是意味著醫保的定價權加強?還有按病種付費的方式,在這種付費方式當中,我們怎么樣來實現跟這種醫療機構利益上的平衡,以及怎么實現醫保和醫療機構和患者之間三方的共贏?


>>>陳金甫<<<


支付方式的改革,我們首先講支付方式的作用,支付方式應該是保險的一個控費手段和質量管理手段我們原來單純把它理解為控費手段,從醫保基金來說主要還是防止基金風險,從醫療保險國際發展的慣例來看,最有效的工具還是總額控制。不管你怎么控制,還要跟醫療機構有一個合理的詢價,這個詢價體現為不同的付費方式,比如說項目付費,人頭付費,病種付費,這些都是成本控制+質量管理的一種方式,應該來說付費方式這兩個作用,是內涵的必然之一,就是成本控制+質量管理。


它必然又推動了醫療機構自身的內部激勵,是醫保基金對質量管理的一種介入,醫保跟醫院之間協商的一種機制。


所以我覺得沒有什么太復雜的東西,我說的定價權的概念,實際上只是兩方誰占主導的問題,這也是一種博弈你從醫保基金的價值取向出發,目標取向出發,顯然是覺得基金控制得越好,安全性越大越好。醫保基金有節余的時候,醫保的主任跟院長商量說,費用要控制了,不能亂,院長根本不聽。等他們超支了以后,院長又追著醫保主任說,能不能再緩解一下,現在過不下去了。現在這是雙贏雙損的機制。


這涉及到醫療方式本身的完善,是我們在醫療服務體系領域進行利益主體的確認和利益主體的重塑問題。


>>>朱恒鵬<<<


醫保支付方式是一個價格機制,現在公立醫院是一個事業單位,并不能對價格做出反應,因為個人的收入和價格之間并不是一一對應的關系,這就要求醫生要流動起來,這么付費會這么反應,那么付費會那么反應。現在公立醫院就是一個單位,怎么付費就是一個反應。這個時候要讓公立醫院走向競爭,讓醫生走向自由流動,這是核心的。



>>>提問<<<


我來自中國社會科學院社會學所,去年我們去過海滄,有長庚醫院。吳秘書長講的管理醫療的模式在臺灣是很成功的模式,我不知道這種模式到中國大陸會變成一種什么樣的模式?我曾經關注過德國住房儲蓄模式,到中國就是另外一個樣子,在海滄沒有形成競爭醫療模式,民營醫院在這種情況下有什么生存優勢?醫生沒有多點執業,醫生來自于哪里?這種管理式的醫療模式在大陸是什么樣的,有什么樣的機會在,或者有什么樣的風險?


>>>吳明彥<<<


廈門的長庚有幾個問題,一個廈門長庚遇到的問題是。好醫生找不到,而長庚一開始就是要靠好醫生建品牌。而且,廈門長庚為了醫保忙了一年半,這個是在準入的時候,也許有將來的空間。臺灣只要是當天開業,醫保就給定點資質,政府要你競爭就是品質和價錢。而且政府是掌控了醫院收入的85%,因為85%的收支來自于醫保。我們很怕醫保,對醫保是必恭必敬。我看醫療跟銀行這兩個行業是政府管得最嚴格的,因為一個是生命,一個是財產。醫院所有的人士都要受政府監管,儀器和設備要受政府監管,特別是設備。民營醫院在政府的監管下競爭。大陸怎么做到,我不知道,我對大陸不太清楚,也許大陸在某個省市可以示范這種所謂的管理式競爭的方式,把臺灣一套理念引進來。但臺灣畢竟只有兩千多萬人口,而大陸的西部跟沿海情形很不一樣。



>>>提問<<<


我想請問陳司長一個問題,我是北京保險公司的戰略部的經理,也是學保險精算出身的,最近推出了(順優)健康險,作為一個商業保險公司,在我看來是對社保的一個補充。我想問一下陳司長,中國保險行業發展得比較快,各種資本比較熱,那么在這樣的一個情況下,我們的醫改對于商業保險公司會有多大的借力,商業保險公司為醫改扮演什么樣的角色?


>>>陳金甫<<<


這是一個非常好的問題,從社會治理的角度來說,朱恒鵬教授提出了一個概念叫社會的分層,實際上講矛盾也是,對社會矛盾、利益訴求的分類,應該是采取針對分層的化解機制,所以政府不能一頭獨攬。


在這樣一個情況下,應該多元化,更加利用社會機制,醫療保險的社會機制應該從社會戰略的角度來推進商業健康保險的發展,而不是從產品的角度進行推進。因為我們知道在20年前,在中國社會巨大的轉型中間,把社會保障作為國家戰略來實施,如果說當年是把社會保障作為國家的戰略,那今后一段時間也可以把商保、或者多層次的保障作為國家的戰略來推進。這個目的不是為了產業發展,某種意義上講是社會治理的需要,也是緩解政府壓力和社會壓力的需要,這是第一個概念。


第二個概念,中國商業醫療保險的發展,還沒有起到足夠的作用,但是具有無限發展的空間。目前他們是跟社保來搶經辦,或者做普通保險,這個說老實話路子有點偏了。為什么具有無限發展的空間呢?現在衛生總費用四萬億,構成里面醫保基金占了百分之七八十,個人自付占了29%多,商業保險這一塊占了6%,這個份額絕對是不夠的。


醫療保險和醫療消費的增長,跟所有其他自平衡的經濟增長是完全不一樣的,只要是有第三方付費,醫療消費價格指數的彈性和增長,一定是超出經濟發展的。如果說我們認定經濟發展始終是一個向上的過程,認定基本醫療保險基金穩定可持續,現在經濟下行壓力比較大。我們講今后中國醫療衛生發展是在一個長期高增長的起點階段,當然,現在情況有所變化。


新醫改以來,大醫院的虹吸現象,醫療資源結構高度惡化,是內在的通病。這種情況下,醫療資源現在已經成為優質的高端資源,而將來會成為社會的一個公平分配的重要領域,醫療資源的均等化,將來會成為一個巨大的社會話題。在這個過程中間,醫療資源均等化是什么概念,不是醫療資源的攤平,而是小醫院要往上走。往上走的過程是一個成本拉升的過程,是一個資源擴張的過程,是一個消費引領的過程,是一個大好發展的過程。


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END

整理 | 張心遠

編輯 | 潘雨晴 林雍釗

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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