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社科院論壇 | 王震:家門口的醫生,離我們有多遠?

2016-12-17    作者:王震
主頁菌語

隨著社會經濟的發展和利益訴求的分化,我們對社會公益性服務的需求也千差萬別。面對多樣化的訴求和需要,自然就涉及到資源的匹配問題。而如此精細的過程,得靠無數微觀主體之間的互動來完成,大家平等對話、協商訴求,最終達到一種均衡的狀態,這正是社會治理的精髓所在。


在大多數國家的醫療服務領域,像這樣的匹配對接也無處不在,家庭醫生就是很好的例子。今天主頁菌為大家帶來“事業單位改革與非營利組織發展”單元的第二彈,中國社科院公共政策研究中心副主任王震,從公共治理的角度解析中國當前的社區家庭醫生制度。社會治理轉型期,社區醫療服務體系該何去何從?以下是王老師的演講全文。


王震

中國社科院公共政策研究中心副主任


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区說到中國的醫療問題,人們的普遍認識是“看病難,看病貴”。事實未必真的如此,以北京為例,一個普通居民區周圍兩公里范圍內社區衛生服務中心的數量可能多達十幾家。在那里看病,既不難,也不貴。但為什么患者不愿意去呢?要回答這一問題,我們首先需要弄清楚,社區家庭醫生制度是怎么來的?其次,政府不遺余力的出臺一系列政策文件推行分級診療制度,包括加大政府財政投入力度,仍然吸引不了患者到社區衛生服務中心就診,背后邏輯是什么?最后,談談如何轉變當前的公共治理模式以便適應醫療衛生體制改革和社會發展的需要。


社區家庭醫生的來龍去脈


家庭醫生的概念由來已久,最早可追溯到1850年之前。在那個被稱為傳統醫學的時代,所有的醫生都是家庭醫生,醫生的執業地點是患者的病榻前,醫生與患者及其家屬的關系是一種熟人社會關系。


而到了近現代,隨著科學醫學的出現,現代醫院體制逐漸建立,醫學分工也隨之形成。家庭醫生(有些國家稱為“全科醫生”)專指那些提供初級衛生保健服務的醫生。他們的作用仍不可忽視,在一些第三方付費的國家,全科醫生被賦予了“守門人”的職責。如英國,超過70%以上的醫療服務是由全科醫生來提供的。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区可以說,全科醫生提供的醫療服務已成為現代醫療服務的一個重要組成部分。


在中國,我們的家庭醫生特指“社區家庭醫生”,之所以家庭醫生“社區化”還要從我國的經濟和社會轉型說起。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在計劃經濟時期,我們的城市社會以“單位制”為主體,即城市成員從屬于各個單位。因此,初級衛生保健服務也主要由附屬于廠礦、企事業單位的診所,衛生室或醫院,以及街道衛生院來提供。改革開放后,隨著90年代國企改革的推進,以“單位”為形態的許多社會功能被剝離。初級衛生保健服務的提供也由廠礦、企事業單位提供轉向屬地化管理的“社區”來提供。


此后,初級衛生保健服務社區提供逐漸被以政策文件的形式確定下來。如1997年中共中央國務院出臺的《關于衛生改革和發展的決定》首次提出初級衛生保健社區化的概念,并提出社區化或社會化的兩個方向:一是去行政化,要個體化和社會化。即鼓勵個人和社會力量積極參與初級衛生保健的提供。二是行政化和機構化。即政府建立社區衛生服務中心。對于選擇哪個方向?衛生部1999年出臺的《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》,以及2000年發布的《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心設置指導標準》、《城市社區衛生服務站設置指導標準》三個文件給出了答案:走政府辦和政府管的道路。也是從那時起,“社區衛生服務中心和社區衛生服務站”如雨后春筍般的建立起來,并逐漸成為全國城鎮衛生服務的主要提供者。


需要說明的是,社區衛生服務中心家庭醫生提供的全科服務與大醫院專科醫生提供的專科服務,本屬于不同類型的醫療服務。但在實際中,我們的社區衛生服務中心的性質與大醫院并沒有本質差別,社區衛生服務中心只不過是規模較小的醫院。由于政府既管又辦情況下社區衛生服務中心提供的醫療服務質量與大醫院不可比肩,從它被建的那刻起就注定走向衰落。因為同類的服務,患者肯定要找一個服務質量好的,雖然我們說社區不難也不貴,但是性價比不怎么樣,患者自然不愛去。2004-2005年,我們曾到北京市的一些社區衛生服務中心調研,政府辦、政府管的社區衛生服務中心門可羅雀是常態。


然而,新醫改以來財政對基層醫療衛生機構投入的加大成為社區衛生服務中心的一針強心劑,甚至救活了一批面臨倒閉的基層醫療衛生機構。為什么要救?在新醫改方案出臺之前,很多學者認為,社區衛生服務中心之所以走向衰落是因政府投入不足,只有加大政府財政投入,才能更好的提供初級衛生保健服務。后來這一建議也被寫入新醫改的政策文件中。不管怎樣,從下面這個表可以看出,2009年以來財政對社區醫療衛生機構的補貼數額持續上升,不管是北京地區還是全國范圍內,財政補貼收入占社區醫療衛生機構總支出的比例均在30%以上。除此之外,社區醫療衛生機構還有來自藥品以及醫保支付的醫療服務收入等。




財政補貼與激勵難題


令人遺憾的是,財政資金的大量投入并沒有帶來新醫改的預期效果,也沒有停下社區衛生服務機構走向衰落的步伐,背后的癥結是激勵機制的相容問題。


具體來說,政府加大社區醫療衛生機構財政投入的同時,實施“收支兩條線”管理。其本質是政府既養機構又養人,因激勵不相容最終只會導致效率低下。這是因為,政府在機構層面,投房屋、投設備;在人員層面,實施績效工資制度。而在現行事業單位體制下,所謂的績效工資制度最終毫無疑問會演變成“大鍋飯”或“論資排輩”制度。這一制度的結果是,干多干少都一樣,所有人都想當懶漢。如北京的一個社區衛生服務中心,一個醫務人員的固定年薪是8.6萬元,因為多看一個患者不會增加他們的任何收入,還有可能帶來額外的醫療風險,基本上是4點下班,3點半就不看病了。


2014-2015年,北京市海淀區衛生局邀請我們團隊做關于老年人慢病管理的家庭醫生制度設計,但方案設計出來卻遲遲難以落地。根本原因就在于收支兩條線制度下,醫生沒有積極性,也沒有動力做。


除此之外,基層醫療機構基本藥物制度的實施更加重了這一問題。目前,北京社區衛生服務中心能使用的藥品種類不到一千種,其中的大多數還是安全無效藥。即使有積極性的醫生想看病,也沒有充足的藥品來使用。


那么,是不是說放開“收支兩條線”管理就能解決社區衛生服務中心這一困境?并不見得。上個月我們剛到過杭州調研,杭州的社區衛生服務中心就突破了收支兩條線和基本藥物制度,并實施了社區家庭醫生簽約制度(簽約一個家庭醫生的費用為108元,其中60元歸社區家庭醫生團隊所有,家庭醫生團隊多簽約一個人就多60元錢)。效果如何呢?從我們拿到的數據來看,社區家庭醫生制度實施以后,社區診療人次激增,但醫院診療人次和門急診費用并沒有顯著的下降。究其原因,因為醫保規定,通過社區家庭醫生轉診到大醫院的門診報銷比例從40%提高到70%,這看起來是鼓勵居民到基層就診,實際上是讓患者先到社區衛生服務中心“過了一趟水”罷了。依然沒有起到我們說的“守門人”的作用,只會徒增人民群眾的負擔。




公共治理模式的轉變


財政投入下的收支兩條線制度以及無法解決的激勵機制問題,實際上暗含著“一放就亂、一收就死”的改革邏輯。如何打破它來建立一個真正的社區家庭醫生制度,需要的是公共治理結構的轉變,即從行政化和機構化向社會化和個體執業(自由執業)轉變。這有兩個背景:


一是,疾病譜與醫學模式的變化,帶來人們對健康管理、護理、關系、情感照顧的需求。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区以現代醫學的產生為分水嶺,現代醫學產生之前,病人幾乎無藥可醫,醫生能做的只是看著患者慢慢死去,并給予一些心靈安慰。現代醫學產生之后,特別是抗生素和維生素的出現,醫療的大規模普及,以往曾經難以治療的疾病如肺結核、天花等,以及難以控制的癥狀都逐漸得以征服,急性病和傳染病也已經不是什么大事。目前無法治愈的主要是慢性非傳染疾病,這正是這一疾病譜的轉變,使得患者最需要的不一定是治療,而更多的是依賴健康的管理、護理,包括醫患之間的關系、情感照顧的需求等。但以治療為主的醫院化的服務體系難以滿意這一需求。正因如此,我們需要一個社會化或者個體執業家庭醫生的出現。


二是,現代社區以網絡化、流動性為特征,且社區間的界限在模糊。而傳統區域衛生規劃下的社區醫療衛生服務的提供很難適應這一發展的需要。以我住的小區為例,小區里面以圍欄的形式又劃分了不同的小區,有教育部的房子、郵電部的房子、航天公司的房子、建筑公司的房子、語言大學的房子。但里面住的人既不是原來的人,也不是原來身份的人。可整個公共衛生服務的設置以及機構化的社區衛生服務,仍然是按照有明確界限的社區來設置的,難以滿足當前整個大背景環境的變化和需求結構的變化。


因此,可以說,一個行政化管制的機構已難以提供真正符合居民需要的初級醫療衛生保健服務。構建以人為本的現代治理模式、以居民需求為中心調整供給結構、以及以醫生為中心重構社區醫療衛生服務勢在必行。


然而要實現這一模式轉型,有三點非常關鍵:


第一,醫生的自由執業和社會化管理。我們一直在討論實現醫生的自由執業,但醫生為什么不出來,是因為我們還沒有創造出醫生自由執業的條件和環境。如社會保障制度,現在機關事業單位養老金的改革已經開了個好頭。但在機關事業單位養老金改革之前,一個醫生要離開原來的執業地點受聘于別處,是沒有辦法計算養老金方面的損失的,因為沒有規則。雖然,當前機關事業單位養老金制度已改革,但與企業職工養老金并軌還需要完成。


第二,人員編制管理改革還有很長的路要走。在我們調研的很多地區,如第一個出臺文件取消醫生編制的深圳,后來又廢除了。這是因為,在其他地方都沒取消編制的情況下,深圳要取消編制就意味著一個醫生都招不到,也意味著新進的醫生面臨職稱難評定的困境。正如朱老師所說,解決這一問題的關鍵在于建立和實現社會化人才的流動和評價機制。


第三,整個社會治理和執業大環境要轉變。包括政府保障只保基本,放開更多空間、有一個公平的執業環境、轉變醫療服務提供模式、尊重個體選擇等等。今天下午有個記者問我,我們的醫改應該怎么改,我說我們要有一個寬厚的社會層。原來的時候要么是政府,要么是市場,實際上在政府和市場之間有一個非常寬厚的社會層,社會組織。這些社會組織可以承擔提供包括醫療,教育等這些社會服務,也可以做這種社區的自組織。最重要的是,可能化解很多社會矛盾。


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END

整理 | 朱鳳梅

編輯 | 潘雨晴 楊陽

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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