波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区

社科院論壇 | 吳明彥:臺灣醫院的發展策略——公立和民營的管理式競爭

2016-12-16    作者:吳明彥
主頁菌語

“社會治理”的核心是平等對話,協商訴求,共謀發展。但是當下,政府強勢包管一切,像事業單位和基金會這些本該由社會運作的組織機構,也大多是行政觸手的延伸,既不算“平等”,也沒有“協商”。如何通過體制改革,將社會事務交還給社會來運作,是我國公共治理轉型,走向社會共治的關鍵。今明兩日,主頁菌為大家帶來論壇最后一個單元的嘉賓發言整理,討論“事業單位改革與非營利組織發展”。


在大多發達國家和地區,非營利機構是社會公益領域的主導,醫療也是如此。臺灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥就為我們介紹了臺灣非營利醫療集團的發展經驗。臺灣與大陸同根同源,他們的非營利醫療集團如何在公立壟斷下破土發芽,甚至倒逼公立醫院改革,這些經驗對大陸當前的改革有何借鑒意義?以下是吳秘書長的演講全文。


吳明彥

臺灣私立醫療院所協會秘書長


臺灣的非營利醫院,大家都知道有長庚醫院,今天我會把長庚成功的精髓跟大家分享一下。長庚到今年剛好成立40周年,一個集團可以用40年的時間,超越臺灣大學附設醫院這樣一個有著120年品牌的醫院(相當于大陸的協和醫院),它的成功一定有它的道理。


我總結了一下,從公共政策的角度,臺灣的成功可以說是管理式競爭下產生的一個最好的實踐。我所說的管理式競爭,是政府讓醫院在政府規范和法律的管理框架下互相競爭。事實上,國外公共政策領域也一直在探討管理式競爭,在文獻中的名詞叫regulated competition。我覺得臺灣醫療目前至少可以說是讓人民看病不貴,而且看病很容易,所以基本上臺灣的醫療改革算是成功了。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区今天我大致的提綱,是從臺灣醫療改革的成功,講到臺灣非營利基金發展過程以及策略,然后分享一下長庚醫療集團成功的經驗,再說公立醫院改革。最后我的結論是,臺灣醫療是管理式競爭的一個具體實現,當然,對大陸的醫改我稍微會有一點建議。


臺灣醫療改革的成功


臺灣在50、60年代,基本上是政府投資建立公立醫院,醫療只能靠公立醫院。那個時候政府建立了比如像榮總、三總等醫院,我們在各縣市也有省立醫院。但是到70、80年代的時候,政府開始鼓勵資本投資集團性醫院,當然,會有稅收上的優待。所有的企業集團,比如我們長庚,拿錢出來蓋醫院,那25%的營利事業所得稅就可以免除掉。在這個過程中,1976年長庚醫院的設立,就是一個標志性的事情,之后又有很多的醫院集團設立,比如國泰等等。到1985年之后,政府意識到,這些社會資本、民營資本進入之后,事實上幫政府解決了很多的問題,政府不需要蓋那么多的醫院,公立醫院也不需要擴大了。漸漸地政府給公立醫院的補助也越來越少,那個時候就有了民營醫院大幅度的發展。


臺灣的醫療,我們列出幾個優點:臺灣醫療有很好的品質,也就是大陸常講的性價比很高;臺灣有最好的科技;我們提供五星級的服務;所有的專科都有,醫院從最簡單的健康檢查到最復雜的移植開刀,都有辦法做好;當然,價錢也不能太貴。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當然,臺灣醫療的成功,自己講沒有用,需要別人承認你才行。美國Johns Hopkins的一個教授就認為臺灣的全民健保很值得美國學習。不過臺灣在健保總額封頂之后,醫院的利潤少了很多。之前長庚集團的利潤接近20%,可是總額封頂之后只剩下7%的利潤。所以大概八年前,我就跟政府建議說,你要讓臺灣這些醫院活下去,一定要發展所謂的旅游醫學。政府也采納了我的建議,讓我的協會成立一個推動國際醫療或者說觀光醫療的團體,現在很多大陸同胞也去臺灣就醫。


我們看Master Card在2015年評出來的全球最佳旅游城市,全球熱門城市旅客人數排名上,臺北是第16位,當然這里面很多是大陸同胞的貢獻。最重要的是來臺灣消費的金額,以及人均消費,臺北都是在第一名和第三名的。我后來問Master Card那邊,他們說這里面很多都是醫療消費。那說明很多外國人到臺灣去是消費醫療的,這其實也代表了臺灣醫療的成功。


臺灣不僅是在急性醫療方面做得很好,在所謂的安寧照護,也就是人瀕臨死亡那一刻的照護上,也做得不錯。全球“死亡質量”(Quality of death)排名中,臺灣排第14,在亞洲甚至做得比日本還好。這個排名用了60多個指標,包括價錢和質量。如果看性價比的話,臺灣絕對比日本好,因為日本的醫療質量雖然高,但是它的價錢很貴。


總的來講,臺灣40年前公立醫院大概占60%的市場,而現在私人醫院占了70%,我認為這是一個黃金比例,就是說,在一個醫療體系里面,尤其是在臺灣這個小島范圍內,我認為這個比例是最有競爭力的。原因很簡單,私人醫院為了能夠在這個小地方活下來,它會用盡各種管理方式提高效率和質量。而且,私人醫院因為競爭的關系,也會間接促進公立醫院的競爭。那公立醫院也競爭的時候,效率和質量提高了,問題就很簡單了,政府對公立醫院的補助會越來越少,政府的壓力也會越來越小。這就是臺灣為什么只花6.5%的GDP,做到了全世界第二名的全民健保。


臺灣非營利基金發展過程以及策略


在政府對非營利組織的支持方面,1975年后,企業捐款蓋醫院,可以免除25%的營利事業所得稅,這是最重要的。當然,像我們蓋長庚的話,土地稅、房屋稅也免掉了。還有就是,我們所有的衛生及醫保準入條件完全跟公立醫院一樣,并且醫院開業當天就可以拿到醫保定點。當然,所有的給付條件也完全跟公立醫院一樣,你跟公立醫院開一樣的刀,拿一樣的錢。所以從競爭的角度來看,是完全公平的。


1990年之后,我們有個衛生部長,很有遠見,他為了鼓勵民營醫院發展,成立了醫療發展基金,用來獎勵民間醫療投資。后來我問這個部長,以前從來沒有一個政府的部長,會想要說拿政府的錢去設立基金,來鼓勵私人醫院的發展,你是怎么考慮的?他說答案很簡單,我拿錢來補助你們這些私營醫院,你們只要競爭下去,對人民是最好的。這句話我記得很清楚,他說,你們競爭會競爭什么呢,第一個當然是價格,競爭會讓價錢越來越低,人民付的錢越少當然越好。其次,你們會競爭質量,服務質量越來越好,對民眾越來越好,我從政府的角度來看,很多事情就很容易了。所以這是他那個時候跟我講的一個道理。


這張圖是臺灣整個醫療機構公立和私立的比較情形。醫院數量上,我們私立醫院大概是從60年代一直急劇增加,到90年代,健保開始實施的時候,是數量最多的。后來為什么數量越來越少呢?那就是因為全民健保以后,競爭太激烈,很多小醫院活不下來,所以我們從800多家醫院到現在只剩下400家集團化的民營醫院。但是,這400家留下來的都是最有競爭力的民營醫院。


公、私立醫院數量變化(1952-2009)


然后你看公立醫院實際上在80年代有個提升。蔣經國先生去看我們長庚醫院的時候很吃驚,說你們長庚一個民營資本怎么可以做得這么好。于是政府拿錢給榮總讓他們去中南部,到臺中及高雄去蓋榮總,所以那個時候公立醫院的數量和床數有所增加。那后來隨著民營資本大量投資,基本上醫療的供給就是靠民間力量擴大的。


公、私立醫院病床數比例(1951-2008)


那現在床數就是我講的黃金比例,公立醫院只占30%,民營醫院的床位占70%,從門診和住院的就醫次數或申報點數看的話,也就是3:7。現在總額控制下是浮動點值,一點大概0.93塊左右。



比較臺灣公立醫院和私立醫院的經營的話,私立醫院雖然沒有公務預算,但是它的人事預算相對更有彈性,因為醫院不用養著你,如果做得不好,明年不給你聘書。然后最主要的,是私立醫院的經濟效益很好。很多大陸同胞問我薪資的問題,問長庚的薪水大概多少。長庚的薪資,外科醫師平均大概一個月5萬元人民幣,內科是4萬元,臺大大概平均比長庚少一萬元人民幣。我們的利潤是多少?我們的利潤現在是7%,臺大是3%。那我們怎么有辦法領的錢比別人多,利潤還比別人多?重點就在這個地方,因為我們行政成本壓縮得很低,所以效益會很好。臺大的行政成本可能10%,我的行政成本只占了5%。因為在醫療里面人事成本是最高的,我不會隨便去聘請人,而是把每個人的潛力發揮到無窮。我們的醫院人事成本占了45%,別的醫院是50%,我們間接就比別人多賺了5個百分點的利潤。這是長庚醫院,或者臺灣所有民營醫院里面用人的一個成功。當然,為什么可以很好地用人,因為我們有很好的獎勵制度。


在臺灣的民營醫院做得很好的時候,公立醫院也開始公辦民營,也就是大陸現在講的PPP,這個臺灣一直在做,公辦民營的PPP大概已經走了二十年了。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区臺灣財團法人醫院目前大概有74家左右,主要可以分為五類,一是宗教設立的,二是社會賢達捐贈的,三是大型企業的捐資,這應該是最大的一塊,四是財團法人大學附設的醫院,五是慈善法人設立的醫院,比如說慈濟。


財團法人醫院成功的最主要的原因,第一是有很好的使命感,大家都想把醫院做好。第二,采用了很多企業化管理手段,比如採購管理、倉存管理。長庚是最早把這一套用進來的,那個時候被保守派的醫生罵,特別是臺大的醫生,可是后來,臺大不得不學長庚的管理制度,也是因為長庚這個管理制度是最適合的。第三,我們用了很好的獎勵制度,我們有一套很好的醫生獎勵計算公式。不僅是醫生,連護士,連行政人員都有很好的獎勵方式。第四,我們不是以盈利為目的,因為我們這些財團法人,所有賺的錢都不能分配,只能放在醫院里面,不斷擴大。所以我們長庚累積起來的,大概是臺灣最大的一個基金會了。第五,就是以病人為中心。大家所有的競爭都是為了吸引病人,服務病人。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在臺灣的財團法人醫院里,當然長庚是最大的,大概8家、一萬床,市場占額13%左右。最近公布出來的臺灣最獲利的十大醫院,第一是我們的林口長庚醫院,有3800床,賺27.8億臺幣,然后還有我們的高雄長庚醫院。而且臺灣大學附設醫院,也就是臺灣現在最好的公立醫院,它也賺錢了,賺了16.9億臺幣,大概3億多人民幣。它能夠賺到錢,是因為學了我們的管理方式,我們促進它進步。雖然它的醫生薪水是50%的固定薪水,50%的變動薪水,不像我們長庚是100%用獎勵,但也基本用了這一套邏輯。我們長庚所有的這些管理資料,都是公開的。


長庚醫療集團的成功經驗


接下來要說長庚醫院管理的創舉:40年前我們的主治醫生就不能收紅包,但前提是我們要給足夠的薪水。然后,我們醫院住院免收保證金。還有,以前的急診是住院醫師在看,特別在晚上和假日值班,但是1985年,我們長庚帶頭全部都指派主治醫師值班。而且,我們也是在90年代最早做跨部門的整合改善,最早做所謂的門診整合診療中心的。譬如說乳癌病人,她在婦科被診斷出來,既要去找普外,問要不要開刀,又要去找放射腫瘤科,問要不要做放射治療。那為什么不設一個整合門診中心,把所有這些科的醫生聚集起來,讓病人一次就解決她所有的問題呢。這就是長庚醫院創造的整合性門診,門診建立之后,所有乳癌病人都來找我們。此外,我們還在幫助低度開發國家,我們還引進了最好的醫療儀器,像臺灣第一臺的質子基治療設備,就是我們引進來的。


那長庚成功的發展策略有哪些呢?第一,沒有好醫生,就沒有好醫院,這是很重要的。我們長庚設立的時候,從臺大挖了最好的醫生過來,甚至從國外挖醫生來。第二,廟不靈,和尚要會念經。在品牌建立的時候,你一定要用大牌的醫生,病人才會來。第三,所有的政策要含有營銷概念就像我剛才講的,我們是第一個急診用主治醫生的醫院,我們設立了第一個整合性的門診診療中心。那媒體一報道,隔天病人就會來找你了。第四,制度上,管理最重要。長庚這幾十年來累積所有內部的管理,包括人事、倉存等等,有20多本內部的管理經驗手冊。你只要有這些,就能開一家最好的醫院。第五,跟大家做朋友。長庚在20多年前,要去到別的地方開分院,那別人會反對。我就跟老板建議,利用平臺,設立這個私立醫療院所協會,跟大家做朋友,我們基本上跟大家做朋友,跟大家分享管理經驗,我們醫院就會很容易發展出來。第六,就是對于醫生來講,要鼓勵他們參與管理。第七,集中化的管理最有效率,譬如我們長庚設立的行政中心或管理中心等等。第八,就是我們每個科系都有配一個很好的經營助理。第九是績效管理。


那長庚醫院經營模式的重點,首先就是長庚的成本管理。我們每一塊錢怎么進來,怎么出去都很清楚。還有我們的醫師費設計、績效管理、質量管理,以及利用互聯網提供服務,建設信息化醫院等等。


臺灣公立醫院改革


臺灣公立醫院有衛生部下面的,還有各縣市的,各自有不同的情形,不同的任務和使命。看他們的改革和轉型策略,實際上就是我們進步以后,他們跟著進步。80年代后,一些公立醫院開始公辦民營。90年代后,臺北榮總也開始設立績效獎金制度。臺大甚至規定所有副院長級的人,都要拿到臺大EMBA管理的學位。2000年后,署立醫院也開始推動平衡計分卡,聯合采購經營之類的策略。民營醫院的經營策略引進和競爭壓力之下,公立醫院的進步也很大。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区那華西把長庚這一套引進去了,他們認為這是最有效率,可以實現有效整合。這里我就不多講了,華西的成功你們很清楚,在大陸是第二名,也拿到了亞洲醫院管理獎。


管理式競爭


現在我們講管理式競爭。臺灣早先的醫療是在自由主義、資本主義下競爭的,到后來有保險進入之后,慢慢開始往社會化方向發展,到全民健保時,基本上已經是中間偏左了。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當然,中間偏左對病人很好,對醫療機構就不太好了。臺灣醫生現在的薪水跟20年前是一樣的,所以醫生會外流到別的地方去,包括來大陸,這也是沒有辦法的。


我對管理式競爭的看法是,基本上只要政策定得好,孫悟空逃不出如來佛的手掌心我們臺灣有三年一次的評鑒,有各種醫療法和醫師法的管理,還有特殊設備管理辦法,藥品材料管理準入,醫生人力的考核和廣告核準處罰等等。政府掌握很多武器,當然最重要的是醫保。我們臺灣醫院的收入中85%來自醫保的給付,醫保掌握了醫院的給付,掌握了錢脈,自然就可以控制它。所以我們臺灣這些醫院之間的競爭是在政府的管控下面去競爭的,也基本上逃不出政府的控制。


我相信大陸這邊對臺灣也很了解,大陸也開始鼓勵集團性的醫院進來了,出臺了一些非營利醫療機構發展鼓勵條款。其實我覺得大陸在2000年就應該要鼓勵的,因為很多集團都很有錢。現在中國人民所得已經八千美元,這是最好的時代,未來20年是大陸醫療產業發展的一個黃金時期。報道說,萬達要蓋三家醫院,華潤也要投資13家。還有京東方投資32億建數字醫院,投資2000床醫院,他們上周才去找我,說要學長庚的管理模式。這些集團花這么多錢建醫院,那他一定會請最好的經營團隊過來。再加上大陸是精英式領導,這些集團進來的話,我相信臺灣用了30年達到的情形,大陸用10年就可以達到。謝謝大家!


推薦閱讀


END

整理 | 潘雨晴

編輯 | 潘雨晴 林雍釗

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

0
中心活動分類
788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-香港九龙图库彩图资料-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 九龙心水三肖永不改料-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008