波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区

二次議價的“難”與“易”

2015-09-07    作者:朱恒鵬 朱鳳梅

 

『主頁菌語』

(話說昨天主頁菌心神一恍惚,錯推了文章初稿,今天特補上改定稿,真是抱歉,鞠躬。。。)


醫院使用的藥品,能否自主議價選購,相關爭議紛紛擾擾已有十余年。誰付款,誰議價,本是最理所當然的事情,但出于相關行政部門對我國公立醫院(或司法體系)的不信任,這一自主采購的權力被政府上收。


就其打破“以藥養醫”的成效而言,過去十多年可以說一句:然并卵。不斷有人諍言應放開醫院自主采購,如在承認省招標采購結果的基礎上讓醫院與藥商“二次議價”,希望醫院自主擠壓藥品回扣空間,消滅醫生與醫藥代表間復雜的利益關系;但也有人提出,如果行政部門領導招標結果“不靠譜”,院長同樣作為“國家干部”,同樣領國家定薪,就一定能比領導廉潔嗎?


其背后是醫院作為一個經濟運營單位,同時又作為一個公有單位,政府應該如何管理的爭議。藥品議價采購權,是熾熱的權力,同時也是燙手的權力——如果院長和官員同樣代表公權力,那么,這一公權力,誰來制衡?如果給予院長更多的管理權限,那么,與權力相對等的責任,如何保證其盡職盡責?


放與不放,長期兩難。難,有政策決策者的決策之難,也有中間不斷壯大的分利集團帶來的改革阻力。改革沒有完美的突破之道,然而,找尋一條可能之道去突破,總好過死于溫弱的輾轉反側。


今天推送的,是我中心主任朱恒鵬教授與研究助理朱鳳梅撰寫的文章,相信和此前圍繞“二次議價”的討論一樣,有贊成者亦會有反對聲,我們期待與大家的互動。

 

撰文:朱恒鵬 朱鳳梅

中國社科院公共政策研究中心

 

禁止藥品“二次議價”的做法,一直備受關注和爭議。近日,國家衛計委有關負責人在廣西會議上再次明確反對“二次議價”,一時輿論嘩然。然而,一個難以回避的事實是“二次議價”在許多公立醫療機構實際存在,且這些公立醫療機構的藥品價格和藥占比均較低。是什么因素導致這些徘徊在政策之外的“二次議價”依然存在,并實現了醫療機構不依靠“以藥養醫”,卻依然能活得很好?而當前實施“二次議價”真正的改革阻力又何在?

 

實際上,能夠通過二次議價降低藥品價格,實現較低藥占比的公立醫院,往往具有以下兩個客觀條件:

 

第一,二次議價(準確講是醫院自主議價采購)開始的時間一般早于2004年。這是因為2000年之前,我國藥品招標采購尚處于地方自主探索階段;而在2000-2004年期間,才初步形成地市衛生部門主導的公立醫院藥品集中招標采購制度。盡管存在藥企使用醫藥代表和各種“回扣”來推銷藥品情況,但在這一時期藥品的回扣和返利規模均比今天小的多,醫院、醫生以及藥品供應鏈上的其他既得利益群體的受益亦不大。因此,公立醫院進行二次議價,面對的阻力相對較小。


2004年以后,返利(給醫院)回扣(給醫生)、公關費用(給相關實權部門)以及代理費用規模巨大,藥品利益鏈上的既得利益急劇膨脹,再進行二次議價,擠壓甚至消除上述隱形利益,必然面臨著三方面的改革阻力。一是來自醫生眾所周知,每賣100元的藥品,醫生約能拿到20%的回扣,在醫療服務價格受管制的情況下,藥品回扣儼然成為激勵醫生“多勞多得”的潛在激勵機制。進行二次議價、壓縮藥品回扣空間,醫生群體阻力很大。二是來自醫院,藥品銷售帶來的收入是醫院獲得利潤的主要來源,特別是藥占比很高的醫院,其藥品銷售帶來的現金流,不僅是解決院長養冗員的重要途徑,也是醫院擴張、購買設備和建大樓的重要資金來源。在這種情況下,如果通過二次議價降低藥價的同時顯著降低藥占比,將大大降低醫院的藥品銷售收入,醫院難以接受。三是來自醫院藥品供應鏈上的外部既得利益者群體。如靠政府關系進入醫院進行藥品銷售的供應商或代理商,他們約能從藥品銷售中間環節中獲取10-20%的收益。如果推行二次議價,降低藥占比,藥品供應商或代理商的損失是極大的。這些藥品供應商或代理商與醫院及相關實權部門之間存在的巨大的灰色利益關系,也使得二次議價難以實施。

 

第二,有一位強勢的院長盡管2004年之前藥品回扣和返利的規模不大,但并不代表沒有改革阻力。這就需要一位較為強勢的院長,既要有改革的魄力和膽識捋得順醫生,又要與當地政府主要領導搞好關系,達成共識。在當時二次議價未被明令禁止的情況下,很可能是通過與政府主要領導達成如下約定來推行二次議價、降低藥占比,即政府不向醫院提供財政補貼,同時也不干預醫院的采購權、用人權和收入分配自主權,通俗講就是“你別和我要錢,我也不干預你的事兒”。一般來說,能做到這一點的多為縣級人民醫院,如曾經的廣東高州市人民醫院、河北唐縣人民醫院和如今的四川邛崍市人民醫院,這三家醫院二次議價帶來的藥占比分別降到了28%、24%和18%。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区然而,一個事實是,在醫療服務價格沒有調整的情況下,藥品價格下降和藥占比下降導致藥品收入降低進而導致醫院收益的下降,醫院根本無法繼續生存。為了彌補因為藥品收入減少而導致的醫院收益下降,院長必然在醫療服務和檢查上想辦法,通過謀求其他的利潤來源來彌補醫院的損失。可能的途徑:一是購買大型設備,如CT、彩超、核磁設備等通過多做檢查增加醫療收入;二是開展一些收費較高且利潤較好的醫療服務項目來增加醫療收入,如藥占比較低的眼科項目,以及毛利潤較大的心內科和心外科手術項目等。除此之外,在醫療機構必須按照物價部門確定的低收費標準進行項目收費的情況下,醫院往往還通過分解項目收費、多列、重列醫療服務項目等辦法來增加醫療服務收費。這些虛收患者醫療費用的做法顯然是違規的。但對大多數患者來說,一項醫療服務的總費用水平和自身可承受的經濟負擔是導致其“用腳投票”的主要原因。如果實施藥品二次議價的醫院在同一住院項目上能夠比藥占比高的醫院花費少并達到相同的治療效果,吸引患者前來就醫也就不難理解了。

 

正是采取這樣的做法,通過降低藥品價格、擠壓醫生拿藥品回扣的空間來降低藥占比,不需要財政一分錢,但卻活的很好。同時,利用提高的醫療服務收入來實現醫生的績效分配,調動醫生的積極性,達到醫院、醫生和患者共贏的格局波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。鐘煥清時期的高州市人民醫院如此、邛崍市人民醫院和唐縣人民醫院也是如此。

 

需要強調的是,這樣的醫院應該是在2004年之前開始了藥品的二次議價工作,且大致理順了醫院內部收入結構調整以及醫生績效收入分配的過程波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。按照2006年明確的加價率政策,尤其是2009年以來禁止二次議價的藥品招標政策,上述做法是嚴重違規的。上述這些縣級醫院之所以能夠將二次議價(實質是自主議價自主采購)做法堅持下來,原因在于經過2004年至今十余年的時間里,醫院利用較低的藥品價格和較低的藥占比吸引了大批的患者,形成了當地的品牌,得到了老百姓的認可。同時,醫院內部通過提高醫療收入代替藥品收入的利益格局也已形成,如果禁止二次議價,醫院按照省級中標的藥品價格進行采購,結果必然帶來藥品價格和醫療費用的大幅度上升,老百姓會劇烈反應。因此,省衛生廳和當地政府不敢貿然禁止其已經實施已久的二次議價做法。

 

實際上,一個很重要的特征耐人尋味,就是這些堅持住了二次議價的醫院都是欠發達地區的縣級醫院,山高皇帝遠,縣領導很淳樸,往往不太理會省衛生廳的顢頇指令。二次議價的縣醫院活的挺滋潤,也不給縣領導添麻煩(不要財政補貼),務實的縣領導也不會自惹麻煩禁止什么二次議價。

 

那么,當前“二次議價”改革的阻力在哪里?綜上可知,最大的阻力來自于圍繞在醫院藥品供應鏈上形成的分利集團格局:依賴藥品回扣的醫生,依賴高藥占比帶來高藥品收益的醫院,與醫院有千絲萬縷關系的藥品供應商或代理公司,以及來自禁止二次議價的相關政府部門。因此,在當前公立醫院藥品分利格局方已形成的情況下,即使有人愿意違背政策規定去做,也基本上被扼殺了。部分地方曾嘗試采取“跟標不跟價”的辦法,即在省級中標目錄中選擇藥品,但不按中標價格進行采購,通過二次議價的方式壓低采購價,如三明市在市委常委強勢領導下對虛高藥品的降價采購措施,這在全國絕無僅有。而近日國家衛計委相關人員在廣西會議上明確反對二次議價的言論無異于直接否定了三明醫改。

 

在當前嚴重行政化的醫療衛生體制下,一項好的改革,一項能夠實現醫院、醫生、患者和政府多方共贏的的改革,不僅可能會因為政府官員的一句否定而付之東流,往往也會因為“人走政息”而出現高州市人民醫院的倒退悲劇。唯有建立完善的法人治理結構和清晰的產權制度,讓醫院擺脫政府部門的控制,走向完善的社會治理,才能擺脫上述宿命

 

-END-

編輯|蔡雪妮


須知 | 轉載請先至后臺獲得授權

須在文首標注原作者+社科院公共政策中心

歡迎分享轉發

 

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

 

 

0
788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-香港九龙图库彩图资料-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 九龙心水三肖永不改料-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008