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中秋特稿 | 流動人口:社會保障的缺失一角

2015-09-25    作者:昝馨 朱恒鵬

『主頁菌語』

 

思鄉之夜,我們來聊聊流動人口的社會保障問題。


大規模的人口流動,已經成為中國當下的常態。超過兩億人跋山涉水,奔波在外,特別是其中大量的農村進城務工者,社會經濟發展中,他們功不可沒,而社會保障體系之于他們的疏漏,卻在近幾年日益凸顯。


單就醫療保障來說,農村進城務工者面臨的,是留不下的城市,回不去的鄉村,這,原非政策設計的本意。


今天推送的,是我中心2014年就流動人口社保問題在各地調研后形成的一則札記,討論了流動人口岌岌可危的保障狀況,也提出了相關政策建議。中秋將至,與團圓或不團圓的諸位共享。

 

撰文:昝馨 朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区大規模的人口流動已成為中國經濟社會的主要特征,且在未來一段相當長的一段時間內,都將是常態化的社會現象。然而,我們在安徽、浙江、貴州等地的調研發現,現有的、基于戶籍人口穩定性建立的醫療保障制度安排,遠不能滿足流動人口的保障需求,這一人群不僅很大程度被遺漏在社會保障的網底之外,隨著他們日益老去,醫療保障基金自身潛在的穿底風險,還蘊藏著對他們更大的威脅。

 

這一人群的數量十分龐大,無法輕視。2013年的統計數據表明,中國流動人口規模已達2.45億,超過總人口18%,僅外出就業農民工已占到城鎮就業人口的44%,預計到2050年,流動人口將增加到3.5億。由此,針對流動人口的醫療保障能否完善,將直接關乎中國社會保障體系能否真正以公平作為重要基石,也對城鄉居民社會保障體系融合、與大規模常態化人口流動相適應提出挑戰。

 

流動人口醫療保障缺口巨大

在中國醫療保障體系建立最初,流動人口的醫療保障就未能得到充分考量,特別是流動人口中最主要的群體農民工,其保障被牢牢地局限在跟其身份、戶籍捆綁的新農合內部,不能獲取與其工作所在地醫療費用相匹配的保障關系及待遇

 

盡管在政策設計上,流動人口可以在流出地新農合與流入地城職保之間進行選擇,但實際情況是,流動人口主要由流出地的新農合覆蓋,參加流入地城職保的比例很低波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。除了安徽這樣極少數地區,允許居住超過一定時限的非本地戶籍人口在當地參加新農合和城居保外,全國絕大多數地區的新農合和城居保,因戶籍的緣故將流動人口拒之門外。北京、上海等一些地區雖然將農民工納入當地城職保,但城職保自身達到法定繳費年限、退休后不再繳費即可享受保障待遇的設計,阻礙了流動人口攜帶保障關系流動,再加上流動人群以年輕、健康人群為主,導致他們自身參保意愿較低。人社部統計數據顯示,2008年至2013年,農民工城職保的覆蓋率長期維持在18-19%之間,且有下降趨勢;在我們調研的浙江嘉興,流動人口參加當地城職保的比例僅有18.4%。

 

如此一來,流動人口在流入地的就醫只能受到流出地的有限保障。眾所周知,各地對異地就醫報銷的政策規定均有重重限制,報銷比例較本地更低,還需要流動人口先行墊付再返鄉報銷,而流入地作為經濟較發達地區,往往醫療費用還較流出地更為高昂。安徽巢湖新農合管理中心的工作人員告訴我們,南京的醫療費用較巢湖至少高出20%,上海可以高出30%。具體的費用報銷中,各地普遍不予報銷異地發生的門診費用,即門診費用基本需流動人口自付,而住院費用因為異地報銷不便,也有很多流動人口未能報銷,從2013年衛計委監測數據來看,最近一次看病報銷了醫療費用的流動人口比例不足30%,而本地城鎮居民的這一比例則達到63.75%。

 

有政策建議認為,應加大新農合異地報銷力度,以減輕流動人口就醫負擔,但是,新農合設計之初,只是為解決農業社會的疾病風險,而流動人口是在工業社會務工的人群承擔工業社會的職業風險,僅僅依靠籌資較低、保障較低的新農合,顯然難以負擔其在經濟較發達地區就醫發生的醫療費用。此外,一個不容忽視的現實是,新農合自身已經面臨穿底危機波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,2012年新農合基金的累計結余僅能支付4.2個月的支出,且還有進一步下降的趨勢,在這種情況下提高異地報銷比例,無異于雪上加霜。

 

在我們調研的幾個地區,各地的新農合管理均已把控費作為其主要工作。2013年,安徽省合肥市47%的新農合患者就醫發生在縣外,花費了68%的新農合基金,今年的重點工作之一即是通過改變基金支付方式降低縣外基金支出;安徽省蕪湖市約20%到30%的患者就醫在縣外,花費基金60%;貴州省畢節市因交通不便,市外就醫的新農合患者僅10%,但也占去基金的40%,而當地因推行大病醫保,基金壓力也已明顯顯現,預計今年將出現穿底。

 

保障不足形成流動人口相對更高的健康風險,甚至危及公共衛生波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。以肺結核為例,2008至2012年貴州省流動人口結核病例總體呈現上升趨勢,且多為青壯年,這部分人群為了生活四處奔波,勞動強度大、居住條件差,又不能得到相宜的醫療保障,在出現病情時易于回避就醫,導致感染機會增大,其因癥就診比例僅為42.42%,低于戶籍人口因癥就診的52.92%。此前已有研究表明,外出打工的工作條件差、工作時間長以及每周沒有休息日,是外出打工者發生肺結核的重要危險因素,而患病后延誤就醫,又導致與其家人間傳播感染,進一步擴大了健康風險。

 

醫保基金保障存在不公

作為弱勢人群,流動人口并非沒有受到國家補貼的醫療保障。2014年,中央及各級財政對新農合的補貼已達到每人每年至少320元,但受制于與其戶籍身份相捆綁的政策設計,流動的農民工無法自這筆龐大的補貼中享受相應的保障待遇,其在當地繳納的參合費用,也更多地用于留在當地的參合人就醫。

 

現有的統計路徑不能準確地告訴我們,各地新農合基金中多大的比例用于流動人口就醫,但考慮到每年春節是農民工返鄉報銷的高峰期,假定地區春節期間較其他月份多出的基金支出是農民工的異地報銷支出,貴州省畢節市的調研顯示,當地流出人口占用的新農合基金比例很低。2013年春節期間,異地就醫報銷的費用約為人均60余元,而當地的籌資水平為每人每年390元,其中個人繳費70元,財政補償320元,財政補償中,90%來自中央和省級補貼。也就是說,當地新農合基金通過流出人口參保,獲取了中央和省級的財政補貼,但這部分補貼都用于了留在當地的參合人就醫

 

而當前正逢城鄉居民醫保制度的融合推進,農村流出人口的醫療保障基金很可能不僅補貼了其他農村居民就醫,更可能補貼了城鎮居民就醫。畢節市即是如此,2012年,畢節將城鎮居民醫保和新農合并軌為城鄉居民醫保,統一管理,在并軌之前,畢節市30萬城鎮居民中僅有16萬余人參加城居保,由于城市醫療費用較農村地區更高,導致城鎮居民待遇的實際補償率還低于新農合,使得居民參保積極性不高,并軌后,城鎮居民醫保和新農合的籌資并為一個基金池,基金補償能力顯著提高,目前幾乎達到全民參保,但卻出現“農民反哺市民”的情況,城鎮居民在家門口即可享受二級以上醫院服務,同樣疾病費用相當于鄉級醫院5至10倍,原本用于農民就醫保障的基金用來保障了市民看病,這顯然有違社保制度保基層、兜底線的設計初衷。

 

這還僅是目前可見的保障不公,更大的不公潛伏在流動人口未來可獲的保障中波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区。囿于現有的統計指標不夠細化,我們無法通過劃分年齡結構,分析出畢節市若干年后的返鄉人潮,但可以預見的是,隨著人口老齡化日益加重,老年撫養比上升,未來流動的年輕勞動力必然相較于當前減少。此前已有研究表明,到2020年,各人口流出大省都將出現較大程度的勞動年齡人口減少,而當前流動在外的農民工,在工業社會高強度勞動后,未來很可能帶病返鄉,屆時將很難保證有和今天同等規模的年輕勞動力為他們的醫療保障基金做出同等“貢獻”。

 

與此同時,流出人口較多的地區往往也是經濟欠發達地區,本身醫療資源相對其他地區也更為匱乏,未來流動人口返鄉,在面臨保障基金不足的同時,也將面臨醫療服務供給不足的現實。仍然以貴州省畢節市為例,2013年當地每千人口執業(助理)醫師數僅有0.82人,每千人口床位數僅3.69張,而同年全國平均水平為2.06人和4.56張,醫療資源存在巨大差距,這都需要盡快做出相應的政策調整,為流動人口未來返鄉未雨綢繆。

 

政策建議

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区針對前述種種,我們做出以下政策建議。

 

首先,與身份相捆綁的新農合制度已經不能適應常態化、大規模的人口流動現狀,需要從醫療保障體系根本性的改革出發,在現有新農合、城居保、城職保三保合一的基礎上,打破身份藩籬,建立覆蓋全民的國民健康保險制度

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区統一的健康保險制度下,醫保方可以對醫療服務進行集中化、一體化的購買,這也是國際通行做法。其籌資可由參保者繳費和公共財政補貼兩部分組成,即延續現有城鎮居民和新農合的籌資模式,全部國民都繳納同等參保費,獲得同等保障待遇,待遇隨其參保地變化而流動,無論是現有城鎮職工醫保面臨的轉移接續艱難問題,還是新農合參合人中流動人口保障缺失問題,都可在這一體系下迎刃而解。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区具體籌資額度,包括財政補貼比例,都可在保基本的原則下,根據精算平衡的原則確定,力圖達到在經濟欠發達地區提供相對較高保障,通過提高患者支付能力,推動醫療服務供方市場發展,同時在經濟較發達地區留出較大的商業健康保險發展空間,推動健康保險市場發展,也倒逼以公立醫療機構為主體的醫療服務供方改革。

 

其次,針對流出人口較多的經濟欠發達地區,應加大財政對供方和需方的雙重補償,增加醫療服務供給波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,包括對包括非公立醫療機構在內的醫療服務提供方,均提供人員工資補貼等,鼓勵非公立醫療機構發展,盤活和增加當地醫療資源,為未來流動人口返鄉做好準備。

 

-END-

編輯|蔡雪妮


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