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社科院 | 朱恒鵬:醫保“總額預付”,還能掰回正軌嗎?

2016-09-08    作者:朱恒鵬
主頁菌語

醫保付費的精髓是相關利益方的平等博弈,需要精細化的制度設計和管理。“一刀切”的簡單粗暴式控費,很容易掀翻游戲的桌子,就玩不下去了。現實中,“醫”“保”打架、愈演愈烈的局面,原因在于雙方都只想用最省事的辦法來解決問題。醫保和醫院,普遍缺乏精細化管理的能力,而且沒有改進的動力——大家都是政府的親兒子,旱澇保收,“賞”“罰”不明,做不做一個樣,何必呢。結果醫保的理性選擇是“不給錢”,醫生的理性選擇是“不看病”,真是保將不保,醫將不醫,吃虧的還是患者。

想要真的玩轉“總額預付”等新型醫保付費方式,必須要恢復公平競爭、優勝劣汰的游戲規則。今天主頁菌繼續為大家送上朱老師的文章下篇,講講醫保支付困境的破解之道。


朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任


前述分析已經清楚地表明,醫保、醫院、醫生和患者四方沖突愈演愈烈,源自我們當前醫療體制存在問題,尤其是醫療服務供方體制所存問題的集中體現。理想的醫療體制要滿足以下要求:政府通過確定籌資方式和籌資水平保障基本公平,通過競爭和民營化使醫療服務供給體制追求微觀效率,通過醫保經辦體制和醫保付費方式來實現宏觀效率和微觀效率。為達到上述理想狀態,我國醫療體制需要以下改革:


醫保經辦體制改革


為了實現醫保經辦的專業化,提高醫保經辦效率,保證醫保資金得到高效率的使用,醫保經辦體制需要做兩個方面的改革:首先是醫保經辦走向“管辦分開”。政府部門專職于醫保政策制定和醫保經辦監管,不再承擔醫保經辦業務,也不負責醫保經辦機構人財物管理。醫保經辦機構走向獨立法人化,由此走向專業化;其次是醫保經辦必須引入競爭機制。唯有如此,才能保證醫保經辦能力的提高和付費方式的改進。賦予參保者選擇醫保經辦機構的權利,賦予醫療機構選擇醫保經辦機構的權利。可以把現有作為國有事業單位的醫保經辦機構獨立為非營利法人機構,同時允許這些醫保經辦機構跨區經辦,通過其優質高效的經辦業務爭取更多的參保者,接受更多的醫院定點。也可以委托商業保險公司負責醫保經辦業務。


醫療服務供給體制改革


2009年“新醫改”啟動以來,醫保付費方式改革曾被寄予厚望。有學者認為,付費方式改革搞好了,就能倒逼公立醫院改革順利完成,故付費方式改革是整個醫改的重中之重。然而,這些年的實踐表明,如果醫療服務供給體系不完善,醫保付費機制就很難有效發揮作用。實際情況是,這兩方面都要搞好,但醫療服務供給體制改革更為基礎,更為關鍵。


醫療服務供給體制改革的總體目標是建成以民營醫療機構為主體、分級診療、競爭充分的醫療服務供給格局,具體包括兩方面內容:一是建立由自由執業醫生個體或合伙開辦的私營診所為主體、受到社區居民普遍認可的門診社區守門人制度,以此建立競爭性的、有效的分級診療制度。二是通過改制大部分公立醫院和發展社會資本辦醫院,建立和市場經濟體制相適應、以民營醫院為主體的競爭充分的醫院市場。


1. 競爭性的社區守門人制度


我們應該盡快建立由自由執業醫生開辦的私營診所為主體的社區門診服務體系,以此建立競爭性的分級診療制度。從改革的可操作性考慮,立足于目前公立社區醫療機構占主導的現實,基層醫療服務體系走向競爭性社區(全科)醫生守門人制度可以通過如下改革路徑來進行:


首先,盡快修改《執業醫師法》,取消對醫生執業的限制,明確規定有執業資格證書的醫生,都可以自主開辦診所,無需審批,只需在衛生監管部門備案即可。同時,廢止有關醫療機構設置的區域衛生規劃,廢止對非公醫療機構位置、規模和數量的限制,讓開業者自主選擇執業地點、執業方式和規模大小。其次,城職保和城鄉居民醫保,盡快建立門診統籌制度,為社區首診按人頭付費奠定基礎,政府購買公衛服務等方面的財政支出也要采取按人頭付費模式。再次,鼓勵包括二三級醫院醫生在內的醫生以各種方式承包改制現有公立社區機構,使其成為優秀醫生個體或合伙制執業的民營社區醫療機構。同時,盡快取消政府對社區醫療機構的財政補貼(包括人員工資),盡快將直接投入到社區醫療機構的財政資金轉為對城鄉居民醫保的補貼,盡快將對社區醫療機構付費方式轉變為按注冊服務人頭付費制度。最后,改革基層醫保定點機構集中在公立社區機構的局面,允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機構,促進基層醫療機構競爭。社區居民自由選擇注冊家庭醫生,家庭醫生按照注冊人頭獲得醫保支付和公衛補貼。由于每個城鄉居民門診醫保人頭費用是固定的,這不會因為診所的增加及選擇范圍的擴大而增加醫保支出,故醫保部門不必擔心增加定點門診機構會導致醫保費用支出增加。換句話說,將所有擁有合法經營資質的診所納入醫保定點,擴大了居民的選擇范圍,提高醫療機構之間的競爭進而提高醫療服務質量,但是并不增加醫保資金支出。


一旦建立上述分級診療體制,可以同時實現三個目標:首先,極大地緩解城鄉居民“看病難”問題,因為社區首診可以滿足患者絕大多數診療需求,極大地方便患者。其次,有效的分級診療體制可以顯著降低醫療費用,降低醫保資金壓力。大部分醫療需求包括一些小手術能夠在社區門診機構解決完成,醫療費用自然低。前述北京地區的數據已經證明這一點,上海和深圳的調研數據也證明了這一點。再次,能夠構建良好的醫患關系,顯著緩解醫患矛盾。良好的就醫環境、足夠長的交流溝通時間和明顯低于三甲醫院的就醫費用本身就會改善醫患關系。更深層次的是,競爭性的社區門診醫生和簽約居民形成的是長期關系,非常有助于雙方形成良好關系。從醫生角度,沒有良好關系無法長期留住客戶,從而得不到穩定的收入;對患者來說,沒有良好關系無法確定一個穩定的、了解自己健康狀況和健康史的家庭醫生。此外,按人頭付費模式給予了全科醫生強烈的控費激勵,包括通過做好預防和健康管理控制醫療費用的激勵;與此同時,社區居民對簽約家庭醫生的自由選擇權又要求他在控費和保證服務質量從而獲得較高患者滿意度之間實現最佳平衡。總之,只有通過以上改革,建立以醫生獨立執業診所為主體的競爭性社區守門人制度,城鄉居民“看病難”問題才能得以根本性解決;也才能有效控制醫療費用的過快增長,保障醫保資金的合理利用,有效緩解城鄉居民“看病貴”問題;也才能重建和諧有序的醫患關系。


我們利用北京現有的數據可以說明,如果如上制度設計得當,財政和醫保維持現有支出水平,根本不需要增加費用,社區全科醫師年收入將超過30萬元甚至超過50萬元。如此高的透明化收入怎么可能吸引不到優秀的醫生扎根社區長期做家庭醫生?2012年北京市社區衛生服務中心(站)有執業醫師8804位,獲得直接財政投入35.6億元,平均每執業醫師財政投入40.44萬元。此外,城職保和城居保門診支出327.8億元(新農合無法分離計算門診支出)。若社區門診機構能夠完成80%的門診量,獲得60%的醫保門診支出,則社區機構可以獲得197億元的城職保和城居保支付,若再納入新農合門診支付,這一數字肯定超過200億元,平均每位執業醫師超過227萬元。平均每位執業醫師獲得的財政直接投入加醫保支付合起來達267萬元。按照每個社區醫生服務居民不超過1500人的發達國家標準,8804位社區醫生能服務1320.6萬人,超過北京市戶籍人口1297萬人,完全能滿足需求。扣除診所運營成本(包括其他醫技人員工資支出),同時按照國際標準扣掉藥品費用,每位社區執業醫師年度個人純收入不會低于50萬元。即便按照服務于2069萬常住人口需要1.4萬社區執業醫師計算,每位社區醫生的年純收入也不會低于30萬元。上述計算都沒有考慮源自患者自付的收入。顯然,30-50萬元的年收入完全能夠吸引到優秀大夫進社區開辦診所。問題是,目前醫保和財政事實上已經達到了如此高的支出水平,而北京市社區醫生的陽光收入不過8萬元,眾多的公立社區醫療機構完成了不過20%左右的門診量,其中大部分門診服務還僅僅是賣藥服務。顯然,問題絕不在財政投入不足和醫保補償水平過低上,而在于醫療服務供給體制改革嚴重滯后。


一個更為保守的估算同樣支持上述結論:目前北京公立社區衛生服務中心(站)的總支出中人員成本只占22%左右,而藥品費用占到50%以上,員工年人均收入7萬元左右。如果將藥品費用降低一半,同時把這部分費用用于增加醫衛人員報酬,員工年均收入可以提高到15萬元以上。考慮到全科醫師和護士等醫衛人員之間合理的工資差別,全科醫師的年均收入完全可以超過20萬元。如果社區全科醫師能夠把目前只占20%的門診比例提高到60-80%從而獲得大量的醫保支付,達到上述30-50萬元的年收入是水到渠成的事。我們將藥品費用降低一半的說法絕非拍腦袋。眾所周知,國內公立醫療機構普遍存在嚴重的過度用藥現象,致使藥占比重超過50%。歐美國家這個比重普遍低于20%。亞洲國家相對高一些,但也不會超過25%(比如臺灣和日本)。事實上,我們調研的自主定價的私人診所大約380元左右的均次門診費用中藥費不過80元左右,還不到20%。因此,上述“將藥品費用降低一半”的算法有充分依據。


建立競爭性的社區守門人制度,需要破除以下幾個錯誤認識:


第一,在公立醫療機構主導下也能夠建立分級診療制度。在公立主導體制下,優秀醫生不會去社區工作,在醫療服務市場由公立機構占據主導地位的情況下,必然也只能建立嚴格的行政等級制,這是公有體制下緩解“公地悲劇”的不二法則,只有按照嚴格的行政等級層級分配公有資源,才能使得這一公立主導體系維持一個基本的效率,防止該體制崩潰。也就是說,在醫療服務市場由公立機構主導的情況下,醫療資源包括作為核心資源的醫生,也包括與之相對應的醫生薪酬等都必然按照行政等級分配,行政級別越高的醫療機構獲得的優秀醫生越多,處于越高等級醫院的醫生獲得的資源和薪酬越高,而處于最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差的醫生,他們的薪酬也最低,可支配的資源也最少,這是行政主導體制的必然結果。對此,經濟學中早有系統的分析,也為中國的實踐所證實。國內的醫療機構通過區域衛生規劃等計劃式行政手段劃分為一級、二級、三級醫療機構等,并基于此分配資源。由此,我們這種以公立為主體的社區醫療服務模式不可能吸引到足夠的優秀醫生到社區,也就不可能形成有序的分級診療制度。因此,一旦社區醫療機構形成以國有事業單位體制為主導的格局,行政等級制必然出現。社區醫療機構被稱為“基層”醫療機構這一事實,已經明白無誤地告訴大家,社區醫療機構處于行政等級金字塔的最底層,進入社區的醫生只能是層次最低、水平最差的醫生。這一點很清楚地體現在我們的制度安排中。比如,盡管目前衛生部門力圖建立分級診療體系,但其采取的措施是要求剛畢業的大學生或者低年資醫生到社區醫療機構服務一定年限,并且把社區服務經歷作為進入二三級醫院以及晉升高層級職稱的前提條件。換句話說,在衛生主管部門眼中,社區醫生只能由一些資質較淺、水平較低的醫生構成,超過一定水平和資質以后他們就可以進入高等級醫院。顯然,這樣的政策表明,衛生部門自己就已經認定社區大夫只能由醫術和經驗尚欠的低年資醫生構成。問題是,行政主管部門是否意識到以下兩個問題:(1)如何做到“首診在社區,小病在社區”?對于理性的患者來說,是否是小病,需要由高水平醫生來判斷,大醫生說是小病患者才會相信是小病,低年資醫生說是小病誰會相信?蜂擁到三級醫院看小病的患者已經用實際行動回答了這個問題,所以欲建立首診在社區的分級診療制度,承擔首診任務的社區醫生決不能是低年資、低水平的醫生;(2)為何英美德日等發達國家,以及我們的香港和臺灣地區,在社區開診所的醫生并不是低年資大夫,而是經驗豐富、醫術高的高年資大夫?這些國家和地區,剛畢業的低年資醫生去醫院工作,積累了足夠經驗后離開醫院到社區去自辦診所。唯獨我們和國際上相反。


第二,可以通過建立公立醫療機構聯合體的方式建立分級診療制度。這個認識的錯誤之處在于:首先,公有制占主體的前提下,根本不可能建成真正意義上的醫療聯合體。從建國至今中國體制改革的大趨勢是分權,“分級管理、分灶吃飯”是公立主導體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。而在“分級管理、分灶吃飯”下,縣區公立醫院和社區醫療機構由縣區政府管理和財政補貼,怎么可能將其人財物交給三甲醫院來管理和調配?若想做到這一點,首先需要裁撤縣區衛生局或者將其改造為類似藥監局的行業監管部門而不是今天這種公立醫療機構人財物的管控部門?其次,即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體,這個醫聯體也弊大于利。醫聯體主導方是三甲醫院,三級醫院主要由專科醫生組成,專科醫生的職業特征是技術至上和質量至上,其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以,三甲醫院領導康復醫院和社區,傾向于高技術高質量,自然高成本,而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式,很容易把社區機構變成病患抽水機。此外,醫聯體的寡頭壟斷地位,使其可以高技術高質量為誘餌挾患者以令醫保,使其能夠和醫保索取更高的額度。簡言之,醫聯體的寡頭壟斷地位事實上廢除了醫保機構對醫療機構的控費和引導職能。實際上,國際上有限的緊密型醫聯體實踐表明:醫聯體有可能做到提高整個醫聯體內部的技術水平,但無助于控制醫療費用,甚至無助于提高醫療質量,實踐表明會抬高醫療費用。文獻資料表明,在患者滿意度方面,以專科醫生為主導的醫聯體低于以全科醫師為主導的社區守門人制度。而在醫療費用方面,前者卻高于后者。


第三,可以通過限制醫保補償資格、設置差別化補償比例把患者留在基層的辦法來強制形成分級診療制度。這種觀點至少有兩個錯誤:首先,這種做法對談判能力強的患者比如離退休公務員和機關單位職工毫無約束力,支付能力強、談判能力強的患者自費去三甲醫院看門診,或者要求去三甲醫院看門診同時醫保報銷,政府部門能強迫他們去社區嗎?其次,認為只要把患者強留在基層,基層醫生看的病人多了,也就經驗豐富了,也就能夠成為好大夫,這個認識完全錯誤,一來這種拿社區居民練手藝的設計會因社區居民的強烈排斥而完全行不通,二來優秀大夫是通過競爭帶來的競爭壓力和優勝劣汰逐漸形成的,沒有優勝劣汰機制,一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫,沒有競爭壓力,即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。


最后,只有經過相當長時期、培養了足夠多的全科醫生后才能建立社區守門人制度。據我們所知,相當數量的二三級醫院醫生目前完全可以、也愿意去社區開辦診所。我們認為,這些醫生經過簡單培訓以及執業模式創新,都可以組成受社區居民認可的家庭醫生團隊。實際上,除英國外,在美國、加拿大、日本、德國、中國香港和臺灣地區,開辦社區診所的醫生相當部分是醫院出來的高年資醫生。盡管這些醫生還達不到英國全科醫生的水平,但IT技術的發展和商業模式的創新已經大大減弱高水平全科醫生數量不夠的制約作用。事實上,國內一些地方已經初步探索出一些有效的新模式。只要放開政府管制,這些新型的全科醫生服務模式會很快在中國發展起來。


2. 公立醫院改革和競爭性醫院市場的建立


醫院改革包括公立醫院改革和民營醫院發展兩方面內容。由于前者是發展民營醫院的基礎,公立醫院改革更為關鍵。


談到公立醫院改革,有兩點需要特別指出:


首先,在公立主導體制下,公立醫院從管理層到普通醫護均嚴重缺乏服務意識,更缺乏和患者良好溝通的能力和意愿。這種服務和溝通意愿及能力的嚴重缺乏完全是公立主導體制導致的。公立醫院的上帝是政府主管部門,所以其院長和醫生以讓領導和政府主管部門滿意為宗旨,否則他們就不能拿到足夠的政府資源。長期的國醫體制使得大部分醫院管理者和醫生已經不知道醫療不僅僅是技術,而且還是服務,已經忘記了“偶爾是治愈,常常是幫助,永遠是安慰”的行醫準則。當前,中國公立醫院大部分醫護人員甚至拒絕接受醫療行業是服務行業這一國際通行準則。民營醫院在這個方面則明顯好得多。他們的上帝是患者,所以他們就要以讓患者滿意為宗旨,否則他們就掙不來錢。這樣的道理其實并不難理解。想一想改革開放前國營飯店、賓館等服務行業惡劣的服務態度和完全不存在的溝通意識,以及改革開放以后這些服務行業的良好服務,再看看銀行、電信、醫院等公立主導行業至今沒有根本改觀的服務態度和溝通能力。這非常清楚地告訴我們,服務意識和服務能力的缺乏,根源于公立主導以及與之伴隨的行政壟斷“慣壞”了這些公立機構的從業人員。


其次,當絕大多數醫院都是公立醫院時,政府很難管好公立醫院。當絕大多數醫院都是公立醫院時,不管是員工聘任(管理層和員工選拔及人事制度)、薪酬標準(收入分配制度),還是績效考核,都缺乏可參照的標桿。直接監管醫院面臨嚴重的信息不對稱問題,監管成本極高。按照和公務員、教師相似的薪酬標準和薪酬制度來制定醫生的薪酬標準和薪酬制度,又完全不符合醫療行業特征。公立主導體制只能實施論資排輩的平均主義大鍋飯制度。這種制度對于公務員和教師大致可行,但完全不適合醫生的職業特征。監管、辦好公立醫院,需要有競爭充分的民營醫院做參考。這要求必須建立一個民營醫院占主體、競爭充分的醫院服務供給格局。臺灣地區過去四十多年的醫改和醫療服務體系變革路徑是我們最好的借鑒。


臺灣在建立全民健保(醫保)過程中,醫保覆蓋率不斷增加,但公立醫院病床市場份額不斷下降。20世紀50年代,臺灣只有公務員醫保,公立醫院病床占有率高達九成。此后,醫保覆蓋面逐漸擴大,公立醫院病床占有率不斷下降,1980年降至46%。1995年臺灣正式建立全民健保體制。2010年,公立醫院病床比重下降到34%,公立醫院數量比重下降到16%;公立醫院健保申報資金市場占有率為31%,而民營醫院則高達69%。通過建立全民醫保體制,臺灣以發展社會保險來替代興辦公立醫院,使臺灣醫療體制逐漸從此前的“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式,轉向了“政府籌資補需方、民營機構提供醫療服務”的模式。在該模式下,臺灣的醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度,均居世界前列。臺灣是人均收入超過兩萬美元的發達地區,但醫療衛生總費用占GDP比重只有6.7%,民眾醫療費用自費比率不到11%。臺灣這種“政府籌資補需方、民營機構提供醫療服務”模式,顯著減輕了政府負擔。1998年臺灣財政投入占醫療衛生總費用比重僅為24.6%,遠低于同一時間英國的73.7%及加拿大的68.7%。2010年,臺灣這一比例是24.3%。英國《經濟學家》雜志在評估《世界健康排行榜》時,將臺灣綜合排名列為全球第二,僅次于瑞典。


臺灣全民健保制度的巨大成功揭示了一個并不復雜的道理:完善的醫療保障體制有賴于一個以民營醫療機構為主體、以市場化為導向的醫療服務體系。


大陸的醫改路徑和臺灣頗為相似。早在1998年,黨中央國務院已經明確,要建立的醫療保障模式是和市場經濟體制最為契合的全民醫療保險模式。這個模式的核心是建立以民營醫療機構為主體、競爭充分的醫院服務市場,意味著一方面要完全放開社會資本辦醫,另一方面要鼓勵大部分公立醫院重組改制。這和2009年以來確定的醫改方向,特別是十八屆三中全會確定的經濟社會改革方向完全契合。


因此,在供方體制方面,首要的任務是建立以民營為主體、競爭充分的醫療服務供給市場。這一體制意味著一個以醫生自由執業為基礎、高度市場化的醫生人力資源市場同時形成。這樣的市場機制所形成的收費標準、薪酬水平和績效水平,為政府管理公立醫療機構(包括制定公立醫院工資標準,確定公立醫院的績效考核標準和與之配套的財政補償標準),樹立了一個容易獲得且非常清晰的標桿,極大地緩解了政府管理公立醫院所面臨的信息不對稱問題。同時,公立醫療機構所面臨的市場競爭壓力,減輕了政府的管理負擔,也會根本性地改變公立醫院的服務意識和服務能力,根本性重建和諧有序的醫患關系。


放開社會資本辦醫是中央的既定政策。目前制約民營醫院發展的因素依次為:


(1)民營醫院很難招聘到年富力強的優秀醫生。和其他行業一個很大的不同是,醫院的核心競爭力是優秀醫生團隊。但是,優秀醫生團隊目前主要集中在公立醫院,民營醫院很難吸引優秀醫生團隊,其原因主要有三點:第一、公立醫院醫生的透明化收入雖然很低,但以紅包和回扣為主要部分的實際收入明顯高于其透明收入,甚至也不比民營醫院提供的薪水低。第二、公立醫院作為國有事業單位,其職工退休工資高于民營醫院醫生退休金。第三、離開公立醫院很難晉升職稱,從而也就喪失了依附于職稱的各種待遇和社會地位。


(2)政府對非營利性醫院理由似是而非的偏好。發達國家和地區的民營醫院的確多數是非營利性醫院,但這是自然發展的結果。我國政府不應該拔苗助長、好高騖遠,甚至逼良為娼。非營利機構的發展和擴大,對社會規范和法治環境的要求很高,而我國缺乏非營利機構發展傳統,目前也不具備相應的法治環境。在今后一段時間內,政府在醫保定點方面不應糾纏于民營醫院是否是非營利醫院,而是應以質量和費用水平為選擇依據。醫療機構是否營利無關緊要。一家營利性醫院如果醫療質量并不弱于、醫療費用亦不高于非營利性醫院,納入醫保定點對患者和醫保有何不可?


(3)醫療服務和藥品政府定價制度。現行政策規定要成為醫保定點醫院,必須執行現行醫療服務和藥品政府定價。在醫保支付方式主要還是按項目付費條件下,醫保部門這樣要求是便于管理,但該規定明顯不合理。眾所周知,正是現行扭曲的醫療服務和藥品定價導致了公立醫院普遍存在的“以藥養醫”現象,實在不應該迫使民營醫院也這樣做。醫保部門應該對醫療機構探索新型的醫保付費方式。


公立醫院改革的成功也要以民營醫院的充分發展為前提。目前,公立醫療體系內部的改革阻力很大。只有當民營醫院達到一定市場規模,才會對公立醫院形成很大的競爭壓力,給公立醫院改革的壓力。


公立醫院改革的關鍵,甚至整個醫改的突破口是放開醫生自由執業。首先,醫生自由執業為優秀大夫進社區開診所提供了條件,社區首診制才有可能形成。其次,如此民營醫院才能獲得優秀醫生。在醫生擁有自由執業權的情況下,如果公立醫院不能形成優勝劣汰的用人制度和“多勞多得、優績優酬”的透明化收入分配制度,優秀醫生就會大量流失。因此,放開醫生自由執業會倒逼公立醫院改革用人制度和收入分配制度。最后,醫生成為自由執業者以后,醫生聲譽機制才能更有效地建立起來。


具體改革方案如下:


首先,盡快修改《執業醫師法》,廢止其中阻礙醫生自由執業的規定,推動醫生自由執業。


其次,借鑒宿遷、洛陽、溫州等醫改先行先試地區的成功經驗,通過虛化公立醫院國有事業編制的做法逐步取消該制度。考慮到本屆政府必須開始啟動公務員、國有事業單位和企業三種養老保險制度并軌的工作,建立由政府負責的、不分就業單位和性質、統一公平的基本養老保險制度,醫療行業推行這一改革和中央確定的整個社會經濟改革路徑完全一致。為保障現有事業編制人員退休待遇不下降,從而使得改革能夠得以實施,可以借鑒國企改革的經驗,老人老辦法,退休醫生維持現有退休待遇不下降,全部轉入社保,不再由原單位負責;中人中辦法,現在職有事業編制身份的保留編制身份;新人新辦法,改革以后,公立醫院采取全員勞動合同制,不再有事業單位編制一說,新進入的醫務人員和醫院在雙方自由選擇的基礎上自主簽訂勞動合同。由此產生的改革成本,主要是補足養老金繳費的成本。這可以通過轉讓公立醫院國有資產產生的收入和財政兜底兩個途徑來承擔。對公立醫院新招聘的醫務人員,其基礎養老金實施和現有城鎮企業職工一樣的籌資標準和制度,享受同樣的保障水平。基礎養老金之上的養老金通過鼓勵醫院發展職業年金、以及鼓勵個人購買商業養老保險的做法來實現。這是現代市場經濟國家通行的做法,也是世界銀行和OECD組織建議中國實施的養老保障制度。


再次,放開并鼓勵公立醫院進行民營化改制。公立醫院領導層及其員工可以自主選擇是維持公立醫院身份,還是改制為民營非營利性醫院或民營營利性醫院。選擇維持公立醫院身份的,積極推進法人化改革。可以學習香港公立醫院管理體制,逐步建立并最終形成完善的法人治理結構。選擇民營化改制的,改制過程要公開透明,保證各利益相關方充分表達其利益訴求,保障各方合法利益不受損害。在這個方面,2002年以來中央政府及各部委發布的有關國有企業及其附屬企業醫院的相關改制文件已經有非常成熟可行的操作規則。宿遷、洛陽、昆明等先行先試地區也積累了非常成熟的成功經驗。將這些經驗推薦全國各地參考執行,完全能夠做到國有資產不流失,職工權益得保障,重組改制穩步推進,社會和諧穩定。


在推進公立醫院改革的同時,同步推行醫保經辦體制改革和醫保付費機制改革,(1)力爭在2020年前取消醫生國有事業編制身份,使醫生獲得和律師、會計師一樣的自由執業者身份,與國際通行做法一致;(2)力爭到2020年,由政府控股的公立醫院病床數占全社會總病床數的比重降到40%以下,非營利社團法人醫院、混合所有制醫院和營利性私立醫院病床數占比超過60%。


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編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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