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社科院 | 朱恒鵬:醫保“總額預付”,怎么就玩壞了

2016-09-07    作者:朱恒鵬
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近日,長沙市湘雅二醫院公開宣稱拒收醫保患者,除了此前醫保結算的拖欠款過多外,一個重要的原因,就是醫保設定了支付的上限,醫院也就強行減少服務量,以此相抗。總額預付等新型醫保付費方式,本是近年來政府定位的醫改重要抓手,意圖激勵醫院控制成本、提高效率,減少沒有必要的浪費,但實際執行中,卻總是引來“醫”“保”打架,患者遭殃。

這些新的付費方式,都不是本土發明新創。在德國等發達國家,復合式付費體系早已相當成熟,為何引入中國,就矛盾頻出?公號今日推出朱恒鵬老師舊文,解析為啥發達國家的成熟經驗,落地中國只能“道長且阻”;明天的推送中,我們將繼續討論立足根本的破解之道。


朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任


2011年5月,人力資源社會保障部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號),鼓勵醫保部門探索總額預付支付方式。2012年,國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號),提出要在全國范圍內積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式,增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。全國各地醫保推行總額預付制以來,在實現合理控制醫療費用增長、規范醫療服務行為等預期目標的同時,患者權益不能得到保障、醫院推諉醫保患者的事件也頻頻見諸各大主流網站。譬如,中國網2012年報道的“河北保定多家公辦醫院推諉限收職工醫保患者”,新華網2013年報道的“醫保總額預付致醫院推諉病人,完善制度勢在必行”,財新網2013年報道的“患者被強令出院后死亡,多地現醫院推諉病人”,等等。


在我國現行醫藥衛生體制下,總額預付制導致醫院推諉醫保患者,有其客觀必然性。過去十年城鄉居民收入水平快速增長,期間又實現了醫保全覆蓋且保障水平不斷提高,城鄉居民就醫需求快速釋放。但是,由于我國未能形成競爭性的分級診療體制,患者紛紛涌向大醫院,醫療費用和醫保資金支出出現十年高速增長態勢,2003-2011年間,政府辦醫院業務收入年均增速在20%左右。為遏制醫保基金支出過快增長勢頭,穩定醫保保障水平,各地先后采取了一些新的醫保支付方式。由于各地醫保部門專業水平較弱,包括北京、上海、廣州等發達地區在內的各地醫保部門幾乎一致采取了總額預付這種相當簡單粗暴的醫保付費方式。各地公立醫院管理者由于缺乏精細化管理的能力和積極性,普遍采取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫生的做法。為了不超過總額指標,醫生從而醫院自然會篩選患者,推諉危重和高費用患者,同時把責任推給醫保經辦部門,導致醫保、醫院、醫生和患者四方沖突越來越多。


其后幾年,政府從保障民生的角度出發,要求通過開展大病醫保將醫保結余資金花出去。在現有行政管理體制下,上面壓著花錢,醫保經辦部門必然要花。醫保經辦部門有花錢的壓力,又有資金穿底壓力,必然會更加依賴總額預付制,導致醫院和醫生推諉患者會愈演愈烈,醫保、醫院、醫生和患者四方沖突會進一步惡化。


總額預付制為何會成為首選?


在總額預付、按病種付費和按人頭付費等新型醫保付費方式中,總額預付成為首選的原因主要有兩點:


首先,醫保經辦機構專業化水平不夠,不能實施類似DRGs的精致付費方式。醫保經辦機構在我國1999年建立城鎮職工醫療保險后才成立,成立時間還不長,醫保付費方式對其來說也還是一個新領域,經辦人員專業化水平不夠,經驗和數據積累也嚴重不足。實施DRGs等更為精致的付費方式對于相當一部分地區的醫保經辦機構來說還存在很大困難。然而,總額預付則要簡單易行得多。相當一部分地區醫保經辦機構所理解的總額預付,無非是將醫保資金按照一定的分配標準分解到各個定點醫院,然后按月預付,年終總結算。


其次,和傳統的按項目付費相比,總額預付能更大程度上限制醫院操控醫療費用的自主空間,增強醫保經辦機構的控制權。在按項目付費方式下,醫保支付的依據是醫療費用實際發生額,醫院的自主權較大,受到的費用約束較弱,而且基本不用承擔參保者住院人次、疾病嚴重程度以及相應的醫療費用波動風險。相應的,醫保經辦機構的自主權較弱,并且需要承擔醫療費用波動帶來的醫保支出波動風險。但是,總額預付這種支付方式,年初確定總額預付額度,以及年底進行實際支付結算,醫保經辦機構的自主權較大,同時很大程度上把醫療費用波動風險轉嫁給了醫院。


就醫保經辦來說,值得思考的問題是,為什么醫保經辦機構專業化程度低,沒有積極性探索更好的醫保付費方式?成立時間短、經驗不足、人才儲備不足、數據儲備不足是客觀原因,但更根本的原因是經辦機制存在問題,或者說經辦機構的治理機制存在問題:(1)沒有積極性也沒有完善的機制來選拔任用稱職的經辦人員;(2)沒有很好的激勵約束機制來保障經辦機構有積極性追尋最優的付費方式。歸根結底是一個問題,醫保經辦體制存在制度性缺陷,使其無法實現專業化,這個制度性缺陷和我們下面討論的公立醫院體制問題完全一樣,那就是行政化,而不是獨立法人化。


總額預付制的要點


目前,各地醫保部門實施的總額預付制一般有以下五個特征:


第一、以上一醫保年度基金收入為基數,考慮一定增長率,按照“以收定支”的原則,確定本年度醫保基金支付總規模。


第二、在醫保年度之初,將醫保資金總額按照一定的規則在所有定點醫療機構間進行分配,確定后者的年度醫保支付預算總額。各定點醫療機構獲得的醫保預付總額,一般是根據各醫院的歷史數據,按照一定的增長率計算確定。正因這一點,各地稱該付費方式為“總額預付”。


第三、醫療機構依然按照物價部門確定的醫療醫藥價格,按照項目計算每個患者的醫療費用,并且按照這個計費方式和標準與患者計算醫療費用,也依然按照這個方法計算醫院發生的醫保醫藥費用,并以此為依據計算醫保實際支付額。這表明,大部分地區的所謂“總額預付制”事實上是總額控制下的按項目付費制。這種定價體系嚴重低估醫療服務價格,導致醫療機構和醫生依然傾向于過度用藥(耗材)、濫用藥(耗材);按項目計費鼓勵醫療機構過度醫療,無助于合理控制醫療費用。


第四、醫保部門按照上述規則計算醫療機構發生的醫保支付額。如果該支付額低于事先確定的額度,結余部分按事先約定比例歸醫院;如果超支,超支部分按照事先約定比例由醫保和醫療機構分擔。


第五、醫療機構上一年度的實際醫保支付額,很大程度上決定其下年度得到的醫保預算總額。


在上述規則下,各定點醫療機構的最優選擇是超支,也就是將實際醫保費用發生額做到預定額度之上,從而使實際拿到的醫保支付額超過年初確定的預算額度。這一方面使醫療機構當年度能夠拿到最多的醫保資金,另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫保預付額度。各定點醫療機構通過私下協調,做到大致同步超支,目的在于形成法不責眾局面,避免醫保經辦部門通過對超支嚴重者實施嚴厲懲罰來“殺雞儆猴”。因此,我們很容易看出,這種付費方式既不像傳統的“按項目付費”制度那樣嚴重缺乏控費激勵,同時又不像標準的總額預付制那樣,賦予了醫療機構過強的控費激勵,引致明顯的推諉和篩選患者現象。


總額預付制的弊端


國際上很少見到在醫院層面施行總額預付制的做法。英國是在整個國民健保系統的范圍內實行總額預付。加拿大和中國臺灣地區是在地區范圍內實行總額預付。美國退伍軍人醫療系統也是在整個系統范圍內實行總額預付。


我國在醫院層面實施的總額預付制,有如下幾大弊端:


首先,在醫院層面實施總額預付制,違背總額預付制的前提:醫療機構的患者來源構成穩定。總額預付一般基于歷史信息、考慮一定年度增長率確定醫療機構的預付總額度。在患者來源構成穩定的情況下,這樣確定的額度一般與醫療機構實際發生費用相差不大。當患者來源構成不穩定時,患者數量、疾病譜和嚴重程度波動大,導致醫療機構實際發生費用波動大,跟預先確定的總額度出現明顯差距,加重醫保部門和醫療機構間的沖突。顯而易見,我國大量跨地域就醫的事實,決定醫院的患者來源構成波動性很大,不滿足總額預付制的前提。正因如此,國外一般將總額預付制適用于跟一定地域范圍內所有居民簽約的社區醫療機構以及有相同特征的醫院。


其次,在醫院層面實行總額預付制,易導致醫院層層分解指標,違背保險發揮作用的基本原理—大數法則。醫療保險制度的基本原理是利用大數法則分散風險。參保人數越多(按保險業術語說就是風險池越大),風險分散程度就越大,醫保基金風險就越小。在醫院層面實施總額預付制,等于是把一個大的風險池分級為一個個小風險池,每個小風險池對應著一個醫院,每個池子分散風險的能力就弱了。因此,推諉危重和高費用病人就成為總額預付制的一個自然特征。如下所述,我國公立醫院的壟斷地位、體制和管理水平易促使公立醫院將醫保資金定額分解到科室,甚至到醫生。這導致風險池越來越小,醫保的風險分散功能越來越弱,事實上等于把風險轉嫁給醫生承擔。在這種情況下,推諉危重和高費用病人自然也成為醫生的最優選擇。


再次,在醫院層面實施總額預付制,不利于興辦新醫療機構。新醫療機構由于沒有歷史信息,發展過程中業務量逐漸增加,醫藥費用同步增多。顯而易見,總額預付制限制新醫療機構的發展壯大,很容易固化現有醫療機構的既得利益,固化壟斷格局,不利于引入和擴大競爭。


最后,總額預付制抑制醫院采用新技術、新藥品、新設備,一定程度上妨礙醫療技術進步。


公立醫院壟斷加重總額預付制弊端


總額預付盡管不是一個好的選擇,但因為地方醫保部門有積極性,目前開始在全國普遍推開。如果總額預付制或者按每人次平均定額付費僅止于醫院層面,院長在整個醫院層面上統籌使用整個醫保資金定額,可以使這筆醫保資金得到最優使用。道理很簡單,科室層面患者人次、疾病嚴重程度及醫療費用的波動性一般比醫院層面要大。醫生層面情況更是如此。因此,在醫院這個大池子層面統籌使用醫保資金,顯然比分解到科室和醫生個人頭上風險分散效果更好。換句話說,如果院長不把這個醫保預防定額分解到科室乃至醫生,不管是總額預付,還是按每人次平均定額支付,弊端都會小一些。


現實中,醫院普遍把醫保指標分解到科室乃至醫生。去年網絡上披露的廣州的那個案例,事實上此前許多案例,比如上海、保定,均說明醫院普遍把醫保指標分解到了科室乃至醫生。這種做法,事實上等于把風險完全轉嫁給了醫生。在這種情況下,推諉病人尤其是重病人成為醫生的最優選擇,明顯會激化醫生、患者和醫保三方的矛盾。這種簡單粗暴的管理方式既不利于更好地滿足參保患者的醫療需求,也完全無助于實現醫院和醫生的經濟收益最大化,唯一的“好處”是減輕了院長的管理負擔。這可能是一些院長的理性選擇,更可能是無奈的現實選擇。


醫保經辦機構做不了這種把醫保定額分解到醫生頭上的工作。事實上,各地醫保甚至明確禁止醫院這種分解指標的做法。就我們看到的資料而言,廣州和保定醫保都有這樣的規定。實際上,即便醫保是采取按每住院人次平均定額付費的方式付費,醫保年度結算時也是以當年全年實際住院病人數乘平均定額作為醫院當年醫保支付額。也就是說,醫院依然應該從全院角度以全年為周期統籌使用醫保資金,而不是簡單地按照每住院患者平均定額為限,要求主治醫生承擔控費任務。


那么,為什么公立醫院的院長要分解指標呢?這涉及到公立醫院所處的外部市場環境和自身體制兩個方面。此部分首先說明外部市場環境方面的原因,下部分談公立醫院體制方面的原因。


公立醫院的壟斷地位使之能成規模地公開推諉病人。上文已經說明,在總額預付制下,醫院有推諉病人尤其是高費用病人的激勵。但是,醫院除非擁有明顯的市場壟斷地位,否則很難成規模地公開推諉病人。在缺乏市場壟斷地位的情況下,也就是在患者和醫保機構均具有較大選擇權的情況下,某家醫院大量公開推諉病人無疑是自殺之舉。但是,如果醫院數量有限,少數幾家醫院就能夠合謀一起推諉病人以要挾醫保。在國內大部分地區,公立醫院“一家獨大”,醫保機構和患者沒有選擇余地,公立醫院“店大欺客”,推諉難以避免。正如前面所分析的,院長將醫保指標分解到科室乃至醫生頭上這種做法會大大加劇推諉病人的現象。在醫保明令禁止這樣做的情況下,院長依然這么做,顯然是“有恃無恐”,其所恃的正是醫院所擁有的行政壟斷地位。即便公開推諉了病人,醫保和患者又有什么其他選擇?


在醫院數量較少的情況下,醫保經辦機構事實上沒有對醫療機構的選擇權。占據壟斷地位的公立醫院,背靠衛生行政部門,監控已很困難,遑論取消醫保資格?盡管各地一般都規定醫院一年內出現一定次數推諉病人現象,就要取消其醫保定點資格一段時間。然而,事實上,醫保經辦部門很難真正通過取消醫保定點資格來遏制公立醫院推諉病人的做法。在“北上廣”三地,三甲醫院眾多,但這些三甲醫院住院患者一半以上來自于外地。由于外地醫保部門還無法進行跨區即期結付,外地患者全部是全額自費支付醫療費用。因此這些三甲醫院的收入一多半來自于患者自費收入,當地醫保部門支付的醫保資金不到這些醫院的總收入的一半,有些甚至不到30%。因此,包括總額預付在內的這些所謂新型醫保支付方式對其基本沒有約束力。即便是對本地醫保患者,醫院也有足夠的能力誘導其使用更多目錄外的自費項目,甚至直接告訴患者自費就能住院,用醫保排隊幾個月。這樣做一是逃掉總額控制,二是避開監管,三是現金落袋為安,四是轉嫁醫患矛盾。為此,醫保部門往往不得已為事出有因且確實困難的自費醫保患者保留個案報銷的特殊救濟渠道。


公立醫院體制弊病加重總額預付制弊端


醫療保險體制通過顯著降低患者自費比重,大大緩解了疾病帶來的經濟風險。但是,與此同時,醫保患者部分自費制度也導致參保者的過度醫療需求。所謂過度,經濟學上的定義就是滿足需求產生的社會福利低于為此支出的社會成本。參保者有過度需求的原因很容易理解:只需支付20元錢,卻能夠消費價值100元的服務,為何不多消費一些?患者過度需求導致醫療費用上漲。


通過對醫院和醫生施加約束來控費,是不得已而為之。控制過度醫療需求的最有效手段自然是提高患者自費比重,但這等于消解了醫保的本意,所以不能用。考慮到醫療消費決策主導權掌握在醫院和醫生手中,醫生對醫療費用的調控能力最強,因此各國都把控費重點放在醫院和醫生身上。不管是總額預付,還是其他打包付費控費方法,都是在對醫院和醫生施加約束,約束其自主選擇權,迫使其承擔控制醫療費用責任。


新型付費方式損害醫院和醫生的利益。在按項目付費下,醫生和患者之間的關系是單純的醫患關系,不管是基于提高自身收入還是為了避免醫療事故,醫生都沒有控費激勵,反而有使用高價治療手段的激勵,包括通過選擇不同診療方案實施差別收費以實現最大經濟收益。然而,在新型打包付費方式下,醫生不能再按照患者的支付意愿收費,而只能按照標準臨床路徑收費,嚴重約束醫生的診療自主權,極大限制了醫生利用這種診療自主權實施差別收費獲得最大經濟收益的權力。此外,新型付費方式還將醫療費用波動風險由醫保部門轉移到醫院和醫生。醫院和醫生之所以反感醫保控費,原因正在于此。誰都不喜歡帶著鐐銬跳舞!


新型醫保付費方式對醫院管理水平帶來巨大挑戰。在按項目付費模式下,醫院僅僅是單純的醫療服務提供主體;而在上述打包付費方式下,醫院不僅是醫療服務提供主體,同時成為風險管理主體。總額預付、按病種付費、DRGs以及按人次平均定額付費這些打包付費方式,不同程度上將與疾病風險(發病率波動、疾病嚴重程度波動、就診人次波動)相關的費用風險從醫保轉移到了醫院。此時,醫院需要同時完成技術管理(醫療服務)和風險管理(費用控制)雙重目標。這對醫院管理水平的挑戰是巨大的。在公立醫院主導和按項目付費下,醫院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若醫院不能把控費風險分解到醫生身上,為了控制醫院面臨的費用風險,醫院必須實行精細化管理,將包括風險管理在內的控費管理納入到醫院日常管理中,重塑其業務流程,重新配置包括醫生在內的各種資源,同時調整用人機制和收入分配機制。這正是全民醫保體制下中國醫院所面臨的重大挑戰。


顯然,公立醫院管理體制沒有出現相應改變,其原因在于如下三個方面:


首先,以院長為核心的醫院管理團隊,缺乏對醫院進行精細化管理的能力。我國公立醫院院長選拔機制的一個固有弊端是,院長不能實現專業化和職業化。他們缺乏精細化管理的知識和經驗,不知道如何在整個醫院層面上實施精細化管理。一些公立醫院院長,甚至看不懂財務報表,更談不上做好包括風險管理在內的精細化管理了。這一問題我們通俗地稱之為“院長沒能力”。


其次,公立醫院對院長的激勵約束機制存在扭曲,使其最優選擇不是通過精細化管理實現資金利用效率最大化,而是個人管理負擔最小化。這一問題我們通俗地稱之為“院長沒動力”。


最后,院長有精細化管理的能力,也有具體可操作的方案,但這樣的方案必然涉及到醫院資源的優化配置,流程再造,必然要求調整人力資源配置,實現“能者上庸者下,能者進庸者出”,必然要求調整收入分配制度,實現“多勞多得、優績優酬”,實現內部收入分配的規范透明。這就要求公立醫院院長有經營自主權、用人自主權和收入分配自主權。現實是,公立醫院院長沒有這些權力,也不能賦予他們這些權力。這就使得院長即便有能力、有動力進行精細化管理,也沒有權力這樣做。直到今天,公立醫院也沒有能夠實現“管辦分開、政事分開”,治理結構還是行政主導型的,院長的選拔與任命還是行政方式。這樣的治理結構,是醫院不能和不愿提高管理水平的根源。我們將這一點通俗地稱之為“院長沒權力”。


弱勢的醫生


在陸續披露的醫保沖突案例中,醫生表達了他們的無奈:院長把醫保指標分解到他們頭上,他們很不情愿但只能服從。一旦出現了超支,醫生需要承擔損失;但如果領導的七大姑八大姨來,醫生還得盡可能給他們用最好的藥最好的檢查,超支了擠占普通老百姓的醫保額度。


醫療行業的自身特征決定,有效的制度安排應該是醫生(團隊)而非官僚集團主導醫療機構。其中的道理并不復雜。首先,最優激勵機制的基本要求是,在生產經營活動中擁有私人信息從而難以有效監督的一方應該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然,醫療活動中最難監督和考核的是醫生(團隊),因此讓醫生團隊擁有這一生產活動的剩余索取權和剩余控制權可以提供最優的激勵。其次,由于醫患之間存在嚴重的信息不對稱, 加之醫療健康事關基本人權,醫療機構不應僅僅是追求利潤最大化的營利性機構,還必須同時兼顧社會公益。人類社會的實踐表明,聲譽是醫生(團隊)傳達其醫術和醫德信息的最有效工具。由于專業人士和專業團體最注重其自身的社會聲譽,并通過維護社會公益來建立和維護自身聲譽,聲譽機制是最有效的長期激勵機制,因此讓醫生(團體)來主導醫療活動,可以有效地利用信譽機制規范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明,主導醫院的應該是醫生(團體)而不應該是行政集團。


在我國公立醫院里,起主導作用的是行政集團而非醫生團體。這個行政集團既包括目前有權對醫院行使行政管理和管制權力的各類政府部門,也包括醫院內部專業人員之外的所有人員(包括行政領導和行政人員)。這個集團是現行醫療體制的主導者,也是該體制的最大受益者。需要指出的是,行政集團內部的許多人員也是醫生出身,但不能因此說還是醫生(團體)說了算,正如不能因為朱元璋是農民出身就可以認定明王朝是農民當家作主一樣。


在這種公立醫院體制下,醫生處于非常弱勢的地位。第一,我們的醫院治理機制是行政領導說了算。普通醫生在醫院內部沒有發言權,只能被動接受各方的簡單粗暴管理,如把醫保指標分解到醫生頭上這種管理方式。第二,醫生在醫院內部沒有發言權本來可以選擇走人,“此處不留爺,自有留爺處”,可以選擇自己干或者選擇到其他醫院執業,但我國醫生沒有這個退出機制。醫生在醫院外部并沒有選擇權,沒有自由執業權,離開醫院很難執業。醫生在醫院內部沒有發言權,外部沒有選擇權;內無用手投票權利,外無用腳投票權利,怎不弱勢?


“強勢”的政府


十多年前,出于規避醫療風險和醫患糾紛的考量,醫院推諉病人的現象就已較為普遍,但當時由于醫院和醫生的推諉相當策略,患者不宜察覺,故沒有帶來患者很大的不滿。目前,日益增加的推諉現象,并且公開以醫保控費為由推諉,與醫保部門的“強勢”有關。醫保部門日益嚴格的控費要求和簡單粗暴的控費辦法,給了醫院和醫生以理由,把醫保部門頂上醫患沖突的第一線。醫保部門懷疑是醫院和醫生故意公開推諉,有意激發矛盾,借患者給醫保部門施加壓力。


處于獨家壟斷地位的醫保部門沒有掌握新型付費方式的精髓。總額預付、按病種付費等新型醫保付費方式的一個精髓是,讓相關利益方公開透明、及時充分地了解信息,真實了解各方所受約束條件(如醫保資金可用總額度),然后以平等身份坐下來談判,就各自擁有的權利和必須承擔的義務達成共識,在充分考慮各方利益的前提下就支付標準和支付方式達成一致意見。現實并非如此。處于獨家壟斷地位的醫保經辦機構,盛行行政化的經辦作風,無意也不擅長把自己放在一個平等市場主體地位和醫院談判,更沒有把自己放在參保者代理人位置上充分履行對參保者的及時、充分告知義務。同樣,處于壟斷地位的公立醫院同樣沒有把自己作為一個平等市場主體和醫保談判,一以貫之的行政化做派使其也完全沒有服務意識,根本沒有把自己放在一個服務者的位置來和患者溝通,亦沒有和醫生們平等協商的意識。醫保部門和醫院至今均缺乏及時、透明、全面公開信息的激勵,依然固守通過隱瞞或模糊信息獲得權力、保留自由裁量權、保留回旋余地、同時推卸自身責任的傳統。在這四方中,較為弱勢的醫生只能通過把風險向更為弱勢的患者身上轉嫁來保護自己,而后者只能通過各種方式公開向政府表達不滿。


醫保部門的“強勢”根源于政府親自坐上了談判桌。醫保付費談判中本應是醫保部門和醫院、醫生間的平等博弈,政府制定規則并居中調解。但在中國,政府自己坐到了談判桌上,并且左右互搏——既是醫保經辦方,又是醫療服務供給方;然而,醫療服務的實際供給方(醫生)和醫療費用的實際支付方(患者)連上桌的資格都沒有。強勢的永遠是政府,但一身兼兩任的政府總是顧此失彼,無法形成有效平衡,導致沖突愈演愈烈。


(明日將繼續為您推送文章后續,談問題的解決之道,敬請關注

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END

編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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