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社科院 | 朱恒鵬:為何要組建國家醫療保障局

2020-02-25    作者:朱恒鵬

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区十三屆全國人大第一次會議上,關于國務院機構改革方案的說明中明確指出,組建國家醫療保障局意在實現兩個目標:一是完善統一的醫療保險制度,提高保障水平,確保基金合理使用、安全可控;二是統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革,更好保障病有所醫。

過去近十年國家醫改積累的經驗是,第一,需要統合醫保基金管理,改變此前的基金碎片化、職權分散化特征,使醫保基金成為有力的、基于市場機制的資源配置者;第二,需要醫保管理部門發揮更大的作用,平衡、協調改革帶來的對既有利益的沖擊,并成為改革的關鍵撬動者。——這是上述兩個目標的深層用意所在。

 


深化醫改,從何入手?

改革開放以來,首先是在1985-2003年間,醫藥生產和流通體制改革取得了決定性勝利,全行業建立了現代企業制度,實現了市場在資源配置中的決定性作用。1997-2011年間,首先從企業職工開始,然后是農村居民,繼而是城鎮居民,建立了和社會主義市場經濟體制相匹配的覆蓋全民的醫療保險制度。2013年開始推進的城鄉居民醫保整合、提高統籌層次,以及2017年基本形成的醫保異地結算制度,為推進全民醫保制度適應人口流動常態化格局奠定了基礎。

對應的是,醫療服務體制改革一直未能走出深水區,管辦不分以及相應的公立醫療機構行政壟斷格局基本沒有改變。由于醫藥和醫保服務于醫療,醫療改革裹足不前,致使醫藥和醫保的改革發展成效大打折扣。醫藥生產和流通領域的“多、散、小、亂”、流通環節過多,病根就在這里。與此同時,由于醫療服務體系管辦不分和行政壟斷兩大特征,掌握著大部分醫療費用補償經費的醫保基金,基本喪失了引導醫療資源配置和醫患雙方診療行為的能力,退化為僅僅是為公立醫療機構提供資金補償的二財政角色。

醫療服務體系管辦不分是把雙刃劍,它不僅顯著抑制了醫藥和醫保的改革發展成效,也使得公立醫療機構無法成為真正的市場主體,無法通過良性競爭和規范經營獲得陽光收入。大處方泛濫、過度檢查、回扣與紅包盛行,正是擁有行政壟斷地位的公立醫院規避管辦不分體制導致的過度管制而衍生出來的扭曲行為。醫患關系惡化,則是這些扭曲行為對醫務人員職業道德和醫患信任關系的侵蝕導致的自然反應。

此種局面,加之此前醫保資金分散在多個部門,致使高速增長的醫保籌資不僅未能降低城鄉居民醫療負擔,反而誘發公立醫院高速擴張、利用醫保報銷導致的患者對醫療費用敏感度下降來誘導住院,致使百人住院率快速上升,遠超過合理水平,圖1和圖2展現了這一點。最終的結果是醫保未能起到為人民群眾看病“減負”的作用,在國家連續十多年大力度投入的情況下,城鄉居民醫療負擔不降反增,圖3清晰地展示了這一后果。

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世行的長期研究表明,和其他指標相比,家計調查中的家庭醫療保健支出,是關于居民家庭醫療負擔的最準確反映。圖3數據來自國家統計局的入戶家計調查。這組數據顯示,2007年新農合實現全覆蓋后,農村居民醫療負擔有所下降,但從2008年開始,新農合提供的保障功能被迅速提高的醫療費用吞噬,此后農村居民醫療負擔一直呈上升趨勢,由2007年的6.5%逐年上升到2016年超過9.2%。城鎮職工醫保2005年擴面增費開始加速,醫療費用補償水平快速提高,2005年又開始了連續11年的退休職工退休金年提高10%,加之城鎮居民醫保制度2009年實現全覆蓋,因此城鎮家庭醫療負擔在2005-2013年期間持續下降,從2005年占家庭消費總支出的7.6%,一直降到2013年的6.1%。但2013年以后,城鎮職工醫保和居民醫保的保障功能被快速上漲的醫療費用侵蝕,城鎮家庭醫療負擔開始回升,從2013年的6.1%加重到2016年的7.1%,超過2009年,重新回升到2006年的水平。

這顯然不符合“提高保障水平,確保基金合理使用、安全可控,更好保障病有所醫”的改革發展目標。

其中的直接原因,圖1和圖2展示得非常清楚,醫療費用高速增長是通過公立醫院住院人次高速增長實現的,而百人住院人次的上升則是通過公立醫院床位數增加實現的。2008年以來,公立醫院市場份額不降反升,市場壟斷地位進一步強化,床位數增加導致誘導住院增加,因此出現了床位數和住院人次量價齊升的局面,導致過度醫療日益加重,和醫保資金的持續浪費。

圖2展示了2008年以來三級醫院規模和數量的擴張。正是三級醫院數量和規模的擴張導致了三大虹吸現象:醫生、患者和醫保資金在過去九年間日趨集中到了三級醫院。習總書記2014年12月到江蘇省鎮江市丹徒區世業鎮衛生院考察時,已經明確指出要切實解決好城市大醫院始終處于“戰時狀態”即人滿為患這個問題。

北京市住院率較為合理,可以北京為基數評估其他地區過度住院程度。北京市戶籍人口的老齡化率(60歲以上人口)是24.1%,高于全國16.7%的老齡化水平,但北京戶籍人口的住院率不到11%,明顯低于全國的16.5%,北京新農合參保者住院率不到12%,全國卻高達19.4%。顯著超出北京的百人住院人次,反映了各地普遍存在的過度住院問題,也反映了醫保基金的巨大浪費。背后的原因是公立醫院改革的嚴重滯后,以及醫保管理權分割導致的對醫療服務供方制衡的無力。

 

新機構成立后,做什么?

上述事實表明,由于三保未能形成管控制衡醫療供方的合力,不斷提高的基本醫保保障水平,誘發了供方市場的進一步集中,進一步弱化了醫保的制衡能力。圖1-3展現的景象,展示了組建國家醫療保障局的必要性。

新機構建立后,醫保基金將得到高度統合。此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中由醫療保障局統一管理。根據2017年數據估算,這些醫療保障資金總規模超過1.8萬億,構成醫療費用六成以上的集團購買力量,為政府集中力量有效引導醫療資源合理配置、規范醫患雙方診療行為提供了經濟支撐和組織基礎。

隨之統合的是長期分散的管理職權。國家醫保局集中了藥品(耗材)、醫療服務和檢查的目錄確定、價格管理、采購職能,以及簽約定點醫藥機構、費用支付和服務監管職能,這些職能此前分散在國家發改委、衛生計生委和人社部。只要機構整合得當、職權設置合理,此次改革有望一舉解決此前職能重疊、職權分散導致的“政出多門、相互扯皮”問題,大大提高行政效力,最大程度發揮社會醫保的戰略性購買職能,實現合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標。

在需方力量得以集中的情況下,實現前述兩大目標,深化改革的關鍵就集中指向落實醫療服務體系“管辦分離”、打破公立醫療機構行政壟斷,實現供方有效競爭,這是實現醫保引導醫療資源合理配置和促進醫患雙方診療行為合理化的關鍵。

“供需分開,管辦分離”是適應市場經濟體制的醫療服務體系的基本特征,也是二十多年來黨中央明確提出并積極推進的改革方向。從職能設置上看,國家醫療保障局沒有推進醫療服務體系改革的職權。打破醫療服務體系管辦不分和公立醫院行政壟斷的醫療改革,仍需頂層設計、頂層推進。

支撐上述改革成功的希望,是實現國家治理現代化的新理念以及堅持推進改革的決心和魄力。

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編輯 | 潘雨晴 曾儀琳

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首先做正確的事情,

然后把事情做正確。

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朱恒鵬

中國社會科學院經濟研究所副所長

中國社會科學院公共政策研究中心主任

 

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