波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区

朱恒鵬:醫保給付如何跟上改革的腳步

2014-05-01    作者:朱恒鵬

【主頁菌語】

接著上回,主頁菌繼續把本中心的2014公立醫院改革論壇第二波發言稿po出~

論壇下午的主題為“放開價格管制后的新型醫保付費”,為什么把醫保單拉出來討論呢,醫保實在是醫改中特別重要的一環啊握拳~(但同時因為醫保是個技術性較強的東西,所以公眾關注并不多╮(╯▽╰)╭)。

在論壇上,本中心副主任杜創介紹了醫療服務和醫保付費的國際經驗;廣州和青島的醫保官員何繼明和劉軍帥講述了地方醫保付費的現狀和改革方向;曾在臺灣健保局工作多年的林金龍先生詳細介紹了富有借鑒價值的臺灣健保定價和給付政策;平安養老保險副總經理張林則給出了商保公司如何抓住新政機遇、參與改革的策略。

目前,中國醫保已實現全民覆蓋,籌資和報銷比例也逐年提升,如此龐大的一筆資金如何高效使用?醫生、藥品、檢查的支付價格怎么定?醫保的支付方式對醫院行為的引導作用不容小覷,特別是在供方市場理順后、在非公立醫療機構定價放開后,醫保是醫療行業實現效率和公平的關鍵因素,將長期引人聚焦。

醫保給付制度如何跟上改革的腳步?正如上回我們談過的,從原理上政府定價無法定準,此次新政放開非公立醫療機構的服務定價,在市場競爭中形成的價格對政府制定公立醫院的項目收費標準,還有對于醫保部門制定醫保給付方式標準,都有很強的參照價值。

醫保是個需要精細設計的制度,細處的改革也能起到四兩撥千斤的奇妙作用,未來的改革中醫保領域大有文章可做。社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬舉了個栗子,如果醫保定點資質從醫院精確到醫生個人,就能夠提高醫保管理效率,加強院長對醫生診療行為的管控力,同時也能推動醫生攜帶醫保定點資質在醫療機構間流動,促進非公立醫療機構的發展。此外,醫保若能走向“管辦分開”,政府負責政策制定和行業監管,具體經辦則交由商保打理,醫保市場形成競爭,醫保的管理水平也可望提高。

總之,只有醫療行業和醫保都走向“管辦分開”,在市場化機制下運行,我們才能說醫改走向了“世界性難題”。目前為止我們的醫改只是中國性難題,仍是圍繞政府管制和市場力量孰強孰弱的爭執,改革可謂任重而道遠哦~

 

以下為本中心主任朱恒鵬的發言整理。


 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們研究管制,幾個原則性的是允許的,不能把社會醫保談判定價簡單地理解為政府的價格管制。

一家非公立醫院,如果不是基本醫保定點機構,病人完全自費,或者是和商業醫保有定點關系,這樣的醫療服務價格不需要政府插手,是買賣雙方完全自己決定。但我們是一個全民醫保體制,社保是需方的代表,是購買方,醫療服務機構不管是公立醫療機構,還是非公立醫療機構,是一個服務提供方,社保部門作為團購方,應該有能力和服務供應方進行價格談判,這個時候會出現一個表象,社會經辦部門作為政府部門來談價格,很容易理解成是價格管制,應該說,這個理解存在一些問題,作為購買方、付費方和供給方的價格談判,不應該是價格管制。即便美國政府辦的醫保,醫療服務價格和藥品價格,也會通過議會的形式進行一些規定。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区大家知道中國利率沒有實現市場化,是政府利率,美國的利率是市場化,美國的利率也是美國央行在定,中國的央行也是中國人民銀行在定,為什么他的市場化,我們不市場化?美聯儲是銀行的銀行,決定了商業銀行的利率,當他決定了商業銀行和他借錢利率的時候,美聯儲和商業銀行之間是一個買賣雙方的關系。我們國家不是的,中國人民銀行規定存款利率和貸款利率是多少,這個是沒的商量的。醫保和醫療服務提供方類似如此,你要進入醫保定點,這樣的病種和服務支付多少錢,是買賣雙方的談判。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区坦率地講,兩個體制之間的本質區別是比較模糊的。全民醫保的情況下,醫療機構想不受政府的管制,你就沒有辦法進入醫保。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区但公立醫療機構是一定要受到價格管制的。政府給你蓋樓,買設備,然后你又想和民營醫院獲得一樣的價格自由度,沒有這樣的好事。給你買設備,還想和民營醫院一樣收費,這個太不公平。即使公立醫院這些年來政府沒給你買設備,也不能就要求和民營醫院一樣的定價,政府給你土地,給醫生無限的擔保,一旦醫生沒有飯吃,我給你擔著。即便沒給錢,這個擔保也是一個很重要的資源,況且還有很重要的一個資源,就是區域衛生規劃,形成今天公立醫療機構占據90%醫療市場這樣一個局面,這樣的資源給了你,你還要什么定價自主權,所以公立醫院既然是公立的,就沒有定價權。

 

那么,公立醫院的價格怎么定,藥品價格怎么定?現在很多人,包括很多的官員,很多的媒體,經常講,政府怎么不能把價格定準呢?坦率講,我覺得這種認識不是經驗,是教育的問題,缺乏深度思維,很多問題你不去思考,你要思考你就知道,這個價格憑空想是定不準的,發改委價格司價格處就四個工作人員,管著數千項檢查,上萬的藥品價格,想讓一個政府部門高高在北京,定全國醫療機構的價格,這個是不可能的。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区不允許差別定價的情況下,價格是供需雙方來決定的,允許差別定價的情況下,價格基本是由需求決定的,與供給沒有什么關系。政府即便對公立醫院進行定價,他其實也沒法根據成本的方式來定價,怎么定呢?他要放開非公立醫院。醫院經過競爭就會形成醫生人力資本的價格,就是醫生的收入,也就有了醫療服務的收費標準。然后政府怎么定?參照民營醫療機構,參照執業醫生的收入,來定公立醫院的人員收入、公立醫院的服務價格。張院長那里一個月拿4萬,到公立醫院一個月拿3萬,你說不干,那請你出去,結果公立醫院一個醫生都招聘不到,那就提到3.5萬,這就是參照民營醫院定公立醫院價格的薪酬。

 

實際上,靠民營、靠市場來對政府價格管制定一個標桿,社會就和諧了。醫生的收入是老師的三到四倍,老師有意見可以提,如果不服氣可以去當醫生。有些律師一年的收入幾千萬,有的律師一年的收入五萬,沒有律師鬧事,也沒有退休的律師鬧事。醫生都是國家的干部,給教師漲工資,醫生去鬧事,給醫生漲工資,老師去鬧事,放開市場了,你的收入就參照市場。

今天上午我講過,三部委放開非公立醫療機構醫療服務價格,這個政策是實質性改革的一步,改革不怕慢,只要朝正確的方向走。對這個文件我個人的一個期待,的確是通過非公立醫療機構醫療服務價格的放開,加上醫保部門的配合,真正先在非公立醫院打破以藥養醫,讓醫生堂堂正正依靠自己的技術和服務。我不認為醫療是一個技術問題,醫療在很大程度上是服務,堂堂正正掙干凈的錢,獲得高收入。盡管現在相當一部分醫生實際達到甚至超過社會平均工資的三倍,但是公開說只說拿到了平均工資,掙的錢并不是那么光彩。我們希望這樣的改革有所觸動。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當然,我們的醫改放開醫療服務價格,不管是非公醫療機構,還是公立醫療機構,都不是最根本性的改革。今天上午對郭司長的政策解讀,我做了一個小小的解釋,陳勇院長也提到了,現在一個很核心的問題就是公立醫院提高服務價格后,錢怎么分,用人自主權,所謂的收入分配自主權,這兩個詞理解很簡單,但是做起來很難,這是一個根本性的體制問題。現在醫療行業很多醫生講,國際上講醫生的收入,是高收入的群體,據說醫生的收入是社會平均工資的三倍,是公務員和老師的三倍,OECD發達國家或者臺灣發達地區的數據,差距很大,有的不到兩倍,有的達到了六倍,平均三倍有一定的道理。

 

中國而言,今天的醫生沒有資格要求三倍,因為三倍是有一個前提的,就是優勝劣汰以后剩下的醫生拿到平均工資的三倍。也就是說你進了醫生這個門檻,最后能不能干下來,要經過市場篩選,留下來的醫生平均水平是6-10之間,平均是8,按照社會的平均人力資本是2-3之間,這個時候你拿三倍的收入是有道理的。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們公立醫院作為國有事業單位,你進去了,不管你水平多高,只要你不犯法,你就出不來了,有平均10倍的,有平均3倍,有平均2倍。醫療行業收入分配是有自主權的,干得好的,水平高的就是收入高,所以到了關鍵的一步就是對醫生的解放。上午說醫改最關鍵的一環,就是放開醫生自由執業,今天上午陳勇院長作為一個公立醫院的院長,站在社會的角度,歡迎醫生多點執業。如果我們放開醫生,其實今天討論的醫改很多難題,都可以迎刃而解,醫療這個行業只適合于自由執業,自由執業是有選擇的自由,醫生可以和醫院簽訂合同關系,也可以自己開診所。

 

醫療是一個要臉的行業,看個人的聲譽,要臉的人就能掙高收入,不要臉的人就會清理出這個行業。所以放開價格,最關鍵的環節是放開醫生,一方面要求政府有魄力,要我們明確提出讓醫生自己選擇執業地點,修改醫師執業法,修改醫療機構設置的條例,另一方面,改變國家很關鍵的一個制度,就是國有事業單位的制度,逐漸廢掉醫療行業事業編制,這個改革沒有多大的難度,就是決心和魄力。當年朱镕基國企改革,這四千萬職工耗了他十年的工夫,我真的不相信取消事業單位以后,中國的醫生會上街,會帶來社會群體性事件。況且有的醫生不擔心事業編,學校的醫學院畢業生也不擔心事業編,維持你的編制身份,從明天開始不管你是本科還是博士,都沒有事業編,不但不會鬧事,反倒是個人輕松,爹娘輕松,10%不到的人拿到事業編,為了10%的壓力付出百分之百的壓力。當沒有事業編,爹輕松了,我們也輕松了,所以這是醫改關鍵的地方。

 

下面的一個問題,我個人很主張把我們大部分的公立醫院改制,我們不需要這么多公立醫院,縣級公立醫院改革方案一個縣保留一到二家,三千個縣,也就是說幾千家,剩下1.5萬家都可以改制,放開醫生自由執業,人的身份一旦解決了,改制的問題實際不難。我真的覺得不存在什么樣的國有資產流失,美國人財政資金支持了一個項目,獲得了專利,會歸到個人的身上,美國那么多人拿了科研經費,獲得了諾貝爾獎,獲得了物理學獎,申請了專利,獎金給個人,專利給個人,美國沒有說國有資產的流失。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當這種改革理順的時候,下午講的問題就很關鍵了,也與今天的發展水平有關。國際學術界有一個看法,一旦供方市場理順之后,產權不是關鍵,最終醫療的效率要看醫保付費方式。醫保付費方式終究是一個很關鍵的問題,怎么支付醫生的價格,怎么支付藥品的價格,怎么支付檢查的價格,這個技術含量的確都是很強的。由此又提到了一個問題,醫保付費在醫改中的作用,青島劉處長點了很關鍵的地方,醫保部門其實在促進醫療機構改革,促進醫療體制改革方面,可以發揮更大的作用。

 

包括剛才平安的張總也講到了,隨著一些新的信息化技術的進步,大數據的處理,其實醫保的審核可以越來越精致,越來越落實到醫生個人,醫保在審核方面不是以醫院為對象,是以醫生個人為對象,最終醫保把資質落到醫生身上,一個醫生診療行為符合醫保的要求,他就有醫保給付資格,這個時候醫保的監管就在我們現行體制下有所突破。

 

上午陳院長還講到,作為一個醫院面對醫保單一付費的時候,他們沒有談判的能力。但是我也知道醫保部門面對陳院長的朝陽醫院,郭院長的盛京醫院,醫保部門甚至感覺非常無力,如此大型的三級醫院,如果出現了違規行為,要取消醫保定點資格,醫保部門真的不敢。相反,如果醫保定點資格落到醫生身上,我們不用取消朝陽醫院的資格,我們取消朝陽醫院違規醫生的定點資格,這還解決了大型三甲醫院院長的管理壓力,我幫你調教一下醫生。每年三甲醫院有5%的醫生被取消醫保定點資格,剩下95%是膽戰心驚。所以醫保可以引導醫生的行為規范,如果一個醫生獲得醫保定點資格,在公立醫院和民營醫院都可以接待醫保病人,這樣也促進了醫生的流動,民營醫院的發展。

 

另外,廣州、青島還有一些其他地方的醫保局,通過新型醫保付費方式,促進民營機構的發展,包括社區機構的發展,引導分級診療的形成,分級診療的形成是將醫療費用引導合理就醫的關鍵一步,醫保付費方式和醫保經辦也是今后的一個改革重點。

 

平安張總講了很關鍵的一點,作為政府部門的醫保機構何來積極性,在付費方式上下那么大的工夫。今天下午講座專業性很高,很多嘉賓覺得沒有太大的意思,醫保部門干的就是這么沒意思的活,你們都不感興趣,他們為什么要干好?張總有興趣,他是一個商業保險公司,他是逐利的,干得好就可以掙到錢。范處長講到醫保管辦分開,政策制定和行業監管是政府部門,經辦交給商保,應該是一個方向,中國是一個大國,中國大陸是一個幅員遼闊的地區,和臺灣不一樣,臺灣作為一個島,搞單一付費的體制是有可能的,中國大陸搞單一付費恐怕是很難的,國際上幅員遼闊的大國一般不搞單一付費制度,商保的作用今后應該越來越大。我至少抱一個期望,比張總要樂觀一點,病床民營醫療機構我認為不只占到20%,我認為今后3-5年大量的改制,民營醫院的病床占到30%-40%,商業醫保份額應該會更大。利用商保逐利的特征帶來醫保管理水平的提高,可以把醫保做得更好一些。整個醫療體制到這個時候才到了所謂的“醫改是一個世界性難題”。

 

今天的醫改,迄今為止都還不是世界性的難題,只能算是一個中國性的難題。我的整個總結到此為止。

 

0
788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-香港九龙图库彩图资料-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 九龙心水三肖永不改料-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008