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通往分級診療的政策實操地圖(完整版)

2015-09-06    作者:朱恒鵬

(本文為分級診療系列第三篇)

 

社科院經濟所公共政策研究中心主任 朱恒鵬

 

如何形成分級診療:建立適合醫療行業的人事薪酬體制


一、“分級”診療概念的錯誤

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這里我們首先需要澄清“分級診療”這一概念。“分級診療”這個說法有很大的誤導性。就其本意,應該稱為“分工(分類)診療”,即家庭醫生、專科醫生、康復護理人員等不同類別的醫務人員之間是一種分工關系,各自從事的是不同類型的診療和健康管理服務,其中不同類型的業務適合于不同的執業模式和不同的組織模式,這些從事不同類型業務的醫務人員之間是一種分工(協作)關系,而不是按職稱、機構等級劃分的行政等制下的“分級”診療關系。

 

“分級診療”這種說法保留了計劃經濟體制下的行政等級體制特色。把社區稱為基層,是行政等級制中的最底層、三甲醫院視為高端,是行政等級制的最高層(其中又分為地市級、省級和部級),從職稱來說,社區大夫最高能做到副主任級別,一個社區沒幾個,到了三甲醫院,主任醫師則有一大批。社區工資低、待遇低、職稱低、社會地位低,優秀醫生自然不愿意去社區。簡言之,社區之所以吸引不到好大夫、留不住好大夫,正是這種行政等級制的必然結果。為何英美德日等發達國家,以及我們的香港和臺灣地區,在社區開診所的醫生并不是低年資大夫,而是經驗豐富、醫術高的高年資大夫?唯獨我們和國際上相反,根本原因就是這個行政等級制。

 

道理上講,三甲醫院醫生和社區醫生并無水平高下之分。從醫療行業的自然特征講,兩者的區別本不是醫術的差別,而僅僅是分工的不同。社區醫生,歐美通常稱之為家庭醫生或全科醫師,長期服務于某個社區的數千居民,接觸最多的是發病率很高的常見病、多發病、慢性病,為患者提供長期服務,包括整體健康的綜合醫學診斷、治療、預防康復和管理尤其是慢病防治管理,以及每個社區居民及其家庭成員健康檔案(也許更準確的說法是疾病史)的記錄工作,擔當社區健康守門人。在這些常見病的處理上,他們的水平和經驗以及他們和社區居民長期形成的融洽關系包括對居民個人健康信息以及家族疾病史的了解,使得他們在這方面疾病的診斷和治療上要比大醫院的專科醫生水平高。

 

醫院的醫生以專科醫生為主,主要負責診治一些發病率較低的疾病,這些疾病的發病率可能只有千分之一、萬分之一、甚至于十萬分之一、百萬分之一,這類疾病是僅僅服務于幾千人口的社區醫生在職業生涯里很少遇到的病例,他們不擅長這類疾病的診斷和治療,這就需要在一個更大的區域內比如覆蓋數十萬人口、數百萬人口的區域內有專科醫院,這些醫院的專科醫生因為服務于數十萬甚至數百萬人口,因此能夠較多地接觸這些發病率較低的病例,從而在這些疾病的診斷和治療上優于社區醫生。所以說,社區醫生和醫院專科醫生的分工是根據他們服務的人群規模和疾病發病率來確定的,知識和技能需求不一樣,但并無技術水平高下之分。在成熟的醫療服務體系中,大部分常見病多發病診治在社區,疑難雜癥轉診到專科醫院,社區醫生和醫院醫生術業有專攻。這是一種很自然的分工協作體系。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区不管是歐美國家,還是日本、韓國以及我們的香港和臺灣地區,沒人認為社區診所醫生水平低于醫院醫生。全科醫生和專科醫生分工明確的英國,更沒有全科醫生低專科醫生一等的看法。反觀我們,社區大夫水平低于醫院大夫,二級醫院大夫水平低于三級醫院,既是一個大致準確的事實,也是全社會根深蒂固的信念。之所以導致這種事實和信念,根本原因就是行政等級制導致了這種資源配置結果,并成為全社會的共識。在這樣一種結果和社會共識下,怎么可能要求城鄉居民尤其是城鎮居民首診到社區?

 

而今維持行政等級制的核心制度就是公立醫療機構的事業單位制度以及與之配套的醫務人員事業單位編制身份制度。

 

本節意在澄清“分級”這一說法的行政等級制謬誤,盡管用“分工診療”也許更為準確,但 “分級診療”已經成為一種約定俗成的說法,所以本文還是使用“分級診療”這一詞匯,但含義是本節所講的醫療業務的分工協作關系,而非不同行政等級之間的關系。

 

二、建立分級診療體系的可行步驟

醫療行業的核心資源是醫生。所謂建立分級診療體系,準確的含義是整個醫療服務體系形成合理有序的分工體系,這就需要改變目前三級醫院“通吃”的格局,分流三級醫院的常見病診療業務,使其專注于疑難雜癥的診治業務。分流三級醫院業務,需要有老百姓信任的好大夫離開三級醫院,到社區醫療機構工作。要實現這一點,需要解放醫生的人力資源,即廢除醫療行業的行政等級制度,放開醫生自由執業。

 

從積極穩妥的角度看,分流三級醫院業務和患者、進而分流其醫生的工作需要分為兩個階段,兩個階段的改革策略實質上都是一回事,那就是放開醫生自由執業,建立和市場經濟體制相適應的、符合醫療衛生行業的人力資源配置機制和收入分配制度,即“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的。這一改革的本質就是廢除醫療行業行政等級制的人事薪酬制度,即事業編制身份制度,恢復醫生的自由執業者身份。使醫生可以自主地根據醫療業務的自身特征自然地形成分工協作關系,也就是我們所講的分級診療體系。

 

改革的第一個階段是通過體制改革調動社區醫療機構的活力,提升其服務能力。具體講就是改革現有社區醫療衛生中心(站)的人事薪酬制度和管理制度,廢除“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標準”制度,賦予社區醫療機構用人自主權、分配自主權和經營自主權,形成社區醫技人員“能進能出、能上能下”、“多勞多得、優績優酬”的用人和分配制度,使其能夠利用用人自主權實現人員優化配置,利用收入分配自主權充分調動社區醫務人員積極性,利用經營自主權因地制宜地開展那些社區居民需要的醫療服務和健康管理業務,從而使得社區醫療機構最大可能做好目前的公衛業務和普通醫療服務業務,并發揮主觀能動性開展一些日間手術、康復護理業務,做好慢性病管理工作,盡其所能分流三級醫院的業務和患者,爭取更多的患者回到社區診治和管理。

 

現在不少騙子公司以“健康教育”的名義和方式吸引社區老人,最終騙得許多老人心悅誠服地掏出成百上千甚至上萬元個人儲蓄購買其完全沒有療效的保健品、保健器材,而我們正規的社區醫療機構,以及其中的有正規資質的醫務人員卻沒有能夠吸引老人來社區享受免費的公衛服務(健康教育、慢性病管理),以及由醫保支付大部分費用的普通醫療服務,根本原因就是社區醫療機構沒有收入分配自主權、用人自主權和經營自主權,“干多干少一個樣”薪酬制度使得社區醫務人員嚴重缺乏積極性,“定編定崗”的事業編制制度又使得社區缺乏擅長為社區居民服務、受社區居民信任的醫務人員。而背后的體制原因就是僵化的事業單位編制制度以及與之匹配的論資排輩的平均主義大鍋飯分配制度。不改掉這一點,社區醫務人員的積極性無從調動,社區醫衛人員的配置無從優化,分級診療體系無從建立。


通過體制改革調動社區現有人員的積極性是搞活社區醫療機構的第一個階段。搞活社區產生的效應進入第二個階段,是社區醫療機構的業務模式和收入水平對三級醫院那些適合做家庭醫生(以及可以離開醫院獨立執業)的醫生構成強有力的吸引力,從而使其自愿到社區兼職,并最終自愿離開三級醫院,扎根社區診療機構。這既可以采取承包目前的社區醫療機構的方式,也可以采取自辦診所的方式。實際上,目前三級醫院那些長期從事門診和日間手術業務的內科、婦科、兒科、普外、精神、急診科大夫從其業務特征看,更適合離開三級醫院扎根社區從事家庭醫生工作。實際上,不僅僅是歐美國家,就是日本和我們的臺灣和香港地區,醫院相當比例的醫生包括專科醫生并不專職在醫院工作,很大比例在社區獨立或合伙開辦診所,同時和醫院建立良好的合作關系也就是雙向轉診關系,能夠在社區完成的診療業務都在社區診所完成,需要轉診醫院的再向醫院轉診,這就自然地形成了分級(分工)診療體系。


需要指出的是,所謂社區醫療機構絕不僅僅指現有的社區衛生服務中心(站),也包括私營診所,同時也包括新興的連鎖診所,以及新興的(移動)互聯網醫療。這些醫療機構都極大地方便了居民,降低了居民的就醫成本。


三、配套措施:財政投入方式改革和醫保支付制度改革


1.財政投入方式改革

與上述改革配套的改革是財政投入方式必須改革,至少在城市地區,政府不應該再對醫療機構進行直接投入,不管是人員經費還是固定資產建設。財政直接投入給供方,有以下幾個弊端:

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第一,在財政對公立醫療機構有直接投入的情況下,為了保證這部分投入不被濫用包括變相用作員工薪酬,必須對公立醫療機構的財務和運營加以管制,尤其是管制員工薪酬分配,極致的做法就是“收支兩條線”制度,以及不可避免的管制醫療服務價格。一方面,在公立醫療機構占壟斷地位的情況下,因為缺乏市場化的價格參照系,政府定價不可能定得準,必然導致價格扭曲,當下公認偏低的醫療服務價格,根源就在這里;另一方面,政府控制醫療機構結余分配權,包括管制醫生薪酬,醫療機構沒有薪酬自主權,也就無法準確地根據醫生的績效進行薪酬分配,不僅降低了醫生的工作積極性,也弱化了甚至廢掉了醫保支付方式的激勵約束作用,進而削弱了醫保引導醫療機構和醫生診療行為、合理控制醫療費用的能力。醫療價格改革、薪酬制度改革乃至醫保支付方式改革目前的困境很大程度上都來源于此,只要政府依然直接補貼公立醫療機構,價格管制和薪酬管制就必不可少,而由此導致的扭曲也就無法消除。

 

第二,獲得財政投入的絕大多數為公立醫療機構,這就使得沒有獲得這些投入的非公立醫療構無法與公立醫院公平競爭。而且這種不公平無法通過壓低公立醫療機構價格的方式消除,即公立醫院憑借低廉的價格依然能在醫療市場中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經多次提出要大力發展社會力量進入醫療衛生領域,但不公平的起跑線無疑對非公立醫療機構發展造成了巨大的阻礙。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第三、政府直接補貼公立醫療機構的做法導致了公立醫療機構沒有優勝劣汰機制也就是沒有退出機制,公立醫療機構干的再差政府也要養著,這也就是使得公立醫療機構嚴重缺乏改進效率提高質量的動力。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因此,為了消除以上弊端,至少在城市地區,財政不應該再直接補貼公立醫療機構,財政對醫療衛生投入盡可能轉向補需方,通過醫保來引導醫療機構的診療行為和醫療資源配置。對于公衛服務等公共服務,政府應采取購買服務的方式來保障供給,“養事不養人”,避免財政養人產生的低效率。購買服務對公立和民營要一視同仁,保證公平競爭。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2010年安徽基層醫改提出的一個改革方案“定崗定編不定人”,實質上就是“養事不養人”的做法,很遺憾的是這個改革方案未能貫徹執行。

 

2. 醫保支付制度改革

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在社會醫保體制下,醫保絕不僅僅是醫療費用的支付者角色,而應該是醫療資源配置的引導者和醫患雙方診療行為的引導者。當下公立行政壟斷為特征的醫療服務供給格局使得醫保無法有效發揮這一作用,但醫保絕非完全被動,完全有可能積極作為,通過醫保支付模式創新引導醫患雙方診療行為,尤其是引導醫生的執業模式選擇,促進分級診療體系的形成。大致說來,在目前的條件下,醫保經辦機構可以積極開展如下工作:

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区(1)建立醫保醫師制度。醫保經辦部門應該通過盡快引入醫保醫師制度助推醫生自由執業,使醫生不必再倚靠公立醫療機構身份獲取醫保資格,配合醫生從單位人向社會人的轉變。在目前的信息技術下,這已經不存在任何技術困難。目前這種醫保支付定點于公立醫療機構而非醫生個體的制度,一方面導致了公立醫院內部濫竽充數和法不責眾的現象,另一方面又大大強化了公立醫療機構對醫生執業自由的束縛。醫保醫師制度一方面消除了公立醫療機構對醫生的束縛,另一方面大大強化了醫保對醫生診療行為的引導和約束。同時也顯著強化了醫生的自我約束激勵和個人聲譽機制。此外還很大程度上瓦解了公立醫院利用壟斷地位挾患者以令醫保(乃至政府)的權力。如前所述,對于擁有壟斷地位的公立醫院,醫保是沒有能力以取消醫保定點資格來規范其診療和收費行為的,甚至罰款的能力都非常有限。但是在醫保醫師制度下,即便公立醫院處于完全壟斷地位,醫保還是完全有能力取消個別診療和收費行為違規的醫生的醫保付費資格,這既不影響患者的醫療服務可及性,又對整個醫生群體形成很大的約束。可以預期,醫保醫師制度的建立,可以極大地促進醫生的自由流動,加速分級診療體系的形成。

 

(2)積極把私人診所以及新型醫療服務業態納入醫保報銷。新型的醫療服務模式,包括連鎖診所、(移動)互聯網醫療、醫生集團等,能借助醫學技術和信息化技術的進步,降低就醫成本,提高服務質量,帶動健康管理關口前移,讓居民少生病、晚生病。

 

將這些新興醫療模式納入醫保報銷,短期內有增加醫保支出風險,也對醫保經辦部門的監管能力也提出了挑戰,但從長期來看,有利于鼓勵各類醫療機構分流昂貴的三級醫院業務,引導醫療資源流向價廉質優的私人診所、新型醫療領域,注重健康管理,長期節約醫保資金。

 

(3)探索適宜的醫保支付方式。醫保支付要考慮醫生提供服務的多樣化,為醫生自由選擇提供或全科或專科、或門診或住院的服務制定合理、適宜的支付機制,也就是說,要對不同的醫療業務采取不同的付費模式,促進形成合理的激勵機制。例如,對感冒發燒這類普通門診,以及一些病情穩定的慢病管理,按人頭付費能激勵醫生做好預防和健康管理工作。對康復護理患者按床日付費,能激勵醫療機構控費,同時保證服務量。對新興互聯網醫療服務,醫保可以考慮對醫生支付處方費而不支付藥費,引導醫生通過人力服務而不是賣藥賺錢。


世界各國尤其是英國的實踐表明,在社區首診制下,醫保按人頭付費是一種行之有效的門診付費方式。政府主導的基本醫保對社區門診機構可以探索按照簽約居民人頭付費的方式支付政策范圍內的診療和保健費用,公共衛生經費等財政補貼也采取跟著居民走的政府購買服務模式。按人頭付費模式給予了全科醫生強烈的控制費用激勵,包括通過做好預防和健康管理控制醫療費用的激勵,與此同時,競爭即社區居民對簽約家庭醫生的自由選擇權又要求他在控費和保證服務質量從而獲得較高患者滿意度之間實現最佳平衡。


實際上,社區醫療衛生體制如果設計得當,社區醫生的薪酬完全可以吸引來三甲醫院的好醫生下沉。通過對北京現有的數據的分析,我們發現,放開醫生自由執業、配合醫保改革,建立起以醫生獨立執業診所為主體的競爭性守門人制度,即使財政和醫保維持現有支出水平,社區全科醫師年收入能超過30萬元甚至超過50萬元。 顯然,30萬-50萬元的年收入完全能夠吸引到足夠讓社區居民放心簽約首診的優秀大夫進社區開辦診所。目前醫保和財政事實上已經達到了如此高的支出水平,但北京市社區醫生的陽光收入不過8萬元,眾多公立社區醫療機構完只成了30%左右的門診量,表明問題絕不在財政投入不足和醫保補償水平過低上,而在于醫療服務供給體制改革嚴重扭曲。

 

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