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分級診療漸行漸遠 深化改革迫在眉睫

2015-09-05    作者:朱恒鵬

撰文:朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任

 

分級診療系列第一篇

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区新醫改以來,中央政府多次強調“保基本、強基層、建機制”為醫改工作重心,財政對基層醫療衛生建設投入大量資金,并試圖構建小病在基層、大病去醫院的分級診療體系,以緩解城鄉居民“看病難、看病貴”困境。但五年改革過去,從目前的醫療衛生格局看來,大醫院占絕對主導地位、人滿為患,基層醫院、社區衛生服務中心門庭冷落,醫療費用節節攀升,“看病難、看病貴”問題反而愈加嚴重,這明顯與醫改初衷背道而馳。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区習總書記2014年12月視察鎮江世業鎮衛生院時指出,大城市的一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀,一語點中要點。

 

一、三級醫院不斷膨脹導致改革成果大打折扣

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2009-2014年新醫改近六個年頭,全國財政醫療衛生支出累計超過四萬億元,其中一部分投入基層醫療衛生服務機構建設,意在強基層以建立分級診療體系,一部分投入城鄉居民醫保以降低居民自費負擔。大規模增加財政投入的根本目標是解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。令人遺憾的是,這一目標未能實現。一個直接原因就是在這五年多的時間中,三級醫院高速膨脹,形成了對醫生、患者和醫療費用的三大虹吸效應,加劇了城鄉居民的“看病難、看病貴”困境。

 

新醫改以來的一個明顯現象是三級醫院規模高速膨脹。三級醫院的床位數、員工數、業務收入、診療人次數、入院人次數等各項指標占全國醫療衛生機構的比例都在不斷上升。利用歷年衛生統計年鑒給出的數據,可以清楚地說明這一現象。2010-2013年,三級醫院數量在全國醫院中的占比由6.1%提高到7.2%,擁有的醫師數占比由32.3%提高到39.9%,醫療收入占比由52.2%提高到58.3%,診療人次占比37.3%提高到45.2%,入院人次由32.5%提高到38.9%。7%的醫院集中了45%的醫院診療人次,看病如何不難?絕大多數患者僅僅是看普通小病卻要跑到高等級醫院,看病如何不貴?

 

圖1:2010-2013年三級醫院各項指標在醫院中的占比變化

數據來源:2010-2013年《中國衛生統計年鑒》

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区如果考慮所有醫療機構,包括社區中心、衛生院、村診室、私立診所等,從近年全國的診療人次分布來看,三級醫院擴張、基層萎縮的趨勢非常明顯。如圖2所示,2013年全國基層門診量占比59.1%,醫院門診量占比為37.5%,基層占比不到六成。近十年來特別是新醫改以來,盡管中央多次強調強基層,基層門診量占比不升反降。從圖中可以看出,近幾年來三級醫院的診療人次占比快速上升,對二級醫院造成了明顯的擠壓,后者診療人次占比持續下降。

 

圖2:2005-2013年全國各類醫療機構診療人次的占比


數據來源:2010-2013年《中國衛生統計年鑒》


事實上,上述全國層面的數據低估了三級醫院的規模占比和虹吸效應。原因在于,中國6億多人口居住在農村,由于經濟收入偏低、地域偏遠、交通不便等因素,這些農村人口大部分只能選擇村衛生室就醫,由此拉高了全國基層醫療機構的就診人次占比。2013年全國村衛生室的就診人次達到20億,占總就診人次的27.5%,如果把這部分診療人次剔除,僅考慮城市和縣鄉地區,其基層診療人次占比會更低。在高度城市化地區,村衛生室的作用逐漸淡出,例如北京的村衛生室診療人次占比已經從2004年的7%降低到2013年的不足2%。也就是說,全國性的數據中和了地區之間的流向差異,掩蓋了城鎮地區基層萎縮、三級醫院膨脹的嚴重程度。如圖3所示,如果在基層診療人次中剔除村衛生室部分,三級醫院擴張、基層萎縮的趨勢更為明顯。同時,可以預計的是,如果醫療體制維持現狀,隨著農村地區進一步的經濟發展和城鎮化,基層占比將會繼續下降。

 

圖3:2005-2013年全國醫院、基層醫療衛生機構診療人次的占比(剔除村衛生室)

數據來源:2010-2013年《中國衛生統計年鑒》

 

當然,直接把村衛生室診療人次排除在總診療人次之外的計算方法,忽略了一小部分農村地區人口到醫院等上級醫療機構的就診人次,因此計算得來的醫院診療人次占比會比城鎮地區的實際占比稍偏高。更精確的數據來源是全國三大醫保,能夠分別分析城鎮人口和農村人口的實際就診流向,但可惜這一數據我們沒有。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這里需要強調的是,我們這里討論的醫療資源配置的失衡現象,并不是指各個國家都存在的醫療資源集中在發達地區的情況,也不是指我國城鎮化過程中醫療資源和人才向城鎮集中的正常趨勢,而是在我國的大中城市例如京上廣,好醫生也都在大醫院,基層孱弱,看病依然很難。在優質醫療資源充裕的發達地區內部,醫療資源也如此錯配,這是中國醫療體制的特有現象。

 

圖4:2003-2013年北京市醫院、基層醫療機構、三級醫院診療人次的占比

數據來源:北京市公共衛生信息中心網http://www.phic.org.cn/,2003-2013年《北京市衛生工作統計資料簡編》

 

以北京為例,2013年北京的二三級醫院診療人次占比為67.2%,社區衛生服務中心診療人次占比僅為21.7%,其中三級醫院的診療人次占比高達44.8%。當然,北京的門急診人次和住院人次中,有相當比例來自于外地,這些來自外地就診患者更大比例的流向三級醫院,一定程度上抬高了三級醫院的占比。更為合理的數據是北京市三保參保者就診人次的流向比例數據,很遺憾我們沒有這個數據。

我們可以利用北京的醫保資金流向從另一個角度反映三級醫院的虹吸現象。根據北京市人社局的數據,2013年北京市城鎮職工醫保的統籌基金支出中,34.7%用于住院補償支出,65.3%用于門診補償支出,而在門診補償支出中,只有12%流向了社區門診機構,88%流向了醫院。其中,在流向三級醫院的醫保資金中,高達58%用于門診。對于本應負責治療疑難雜癥的三級醫院來說,大部分醫保資金居然流向了門診而非住院,說明三級醫院收治了大量本應在基層解決的輕癥門診病人,這一方面反映了三級醫院偏離了承擔重病大病的診治和住院服務的定位,與基層爭奪門診病人和優秀的門診醫生;另一方面,大量門診集中在昂貴的三級醫院,醫療費用不斷攀升,并擠占了有限的醫保資金,也削弱了醫保對于需要住院治療疾病的補償能力。

 

與之類似的還有上海。2013年,上海的醫院診療人次占比為56.8%,社區衛生服務中心診療人次占比為33.6%,基層醫療衛生機構的服務量占比同樣表現不佳。值得指出的是,上海市的社區衛生服務中心體量巨大,其醫生和病床規模基本相當于中西部地區的縣級醫院,實際上并非基層醫療機構。

 

圖5:2007-2013年上海醫院、社區衛生服務中心診療人次的占比


數據來源:上海市衛生計生委網站

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們可以再給出青島的數據說明這個問題。青島是一個發達的副省級城市,當地醫療資源豐富發達,青島市戶籍人口的絕大多數診療人次和住院人次均在青島市內,參保者市外住院人次占全市住院人次比重不到3%。同時當地醫療資源又不足以像北京上海那樣吸引眾多外地患者,也就是說當地醫療機構主要的門急診人次和住院者都來自于青島市,構成了一個相對封閉、自給自足的醫療體系,因此青島的診療人次流向能夠比較準確地反映三級醫院的規模占比和當地人的就醫選擇,具有很強的代表性。

 

從表1中可以看出,2012年青島的4349萬診療人次中,41.9%流向了醫院,55.6%流向了基層醫療衛生機構,其中三級醫院人次占比為14.0%。與北京、上海相比,青島的分級診療情況稍好一些,這部分得益于青島的民營社區醫療服務中心較為發達。但即便如此,也有超過四成的當地門診人次進入醫院。在基層的診療人次中,還包括了農村地區,有相當一部分患者在村衛生室就診,如果剔除約占總診療人次四分之一的村衛生室診療人次,醫院診療人次占比達到56.2%,其中三級醫院占比為18.8%。

 



數據來源:2011-2012年《青島衛生統計資料》

 

再以東莞為例,東莞是一個交通發達的新型城市,城鎮化率達88.7%,余下的91.6萬農村戶籍人口基本已不從事農業生產,人均收入水平很高,農村衛生室已經陸續改造為社區中心和站,所以東莞的診療人次流向可以相當典型地反映了城鎮地區的分級診療狀況。

如圖所示,2013年東莞市二三級醫院診療人次占比為55.1%,基層診療人次占比為44.8%,其中社區衛生服務中心占比為24.6%。雖然從2008年到2013年的人次占比變化看來,東莞的分級診療狀況似有好轉,但通過進一步分析人均診療次數、醫院診療人次結構等數據,我們發現東莞的大量輕病患者依然聚集在醫院。

 

圖6:2009-2013年東莞醫院、基層醫療衛生機構診療人次的占比

 

我們再看看國際上幾個主要國家和地區的數據。在英國,90%的門急診由家庭醫生首診,其中90%以上的病例沒有進行轉診,由全科醫師完成治療,98%的門診處方藥由全科醫生開出。美國每年12億人次的就診量,其中81%發生在醫院外的醫生辦公室(Physician offices)。澳大利亞、加拿大,日本、我們的香港和臺灣地區,這個比重也均超過80%。

 

毋庸諱言,我們的分級診療做得非常失敗。

 

二、既有政策難控甚至助推三級醫院擴張

目前控制三級醫院規模、試圖建立分級診療體系的措施均不成功,還浪費了大量行政資源,下面我們來具體分析:

 

1. 目前的供給格局下,醫保無法有效管控三級醫院

醫保是引導分級診療體制形成的重要一環,發揮著引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用。但是面對如此強勢的三級醫院,目前醫保所能起到的作用大打折扣。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区中國三級醫院的規模之大,全球罕見。美國著名的大醫院,例如麻省總醫院病床不到1000張,梅奧診所不到1500張,而中國三級醫院的病床數平均達到905張,其中三甲綜合醫院病床數更高,國內一二線城市很多三甲醫院病床數超過3000張,目前全國最大的公立醫院鄭大一附院的床位數更是預計將達到驚人的一萬張。這些大醫院在區域內占據壟斷地位,老百姓就醫幾乎別無他選,醫保部門既無法以取消醫保定點為威懾要求其規范診療及收費行為,也難以找到合適的參照樣本對其進行監督考核。而且這些大醫院內部運行狀況復雜,不同的醫療服務適合于不同的付費方式,醫院內部能通過交叉補貼、轉移成本等方式應對醫保部門,所以復雜的醫保付費方式也難以發揮作用。因此,面對巨無霸式的三級醫院,僅僅就技術層面而言,醫保就嚴重缺乏管控手段,而從這些三級醫院在當地的市場地位和政治地位看,醫保更是缺乏有效的談判能力,所以醫保并沒有能力管控三級醫院,說實話,目前三甲醫院已經養成挾患者以令醫保和政府的局面。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区也就是說,對于這些消耗了大部分醫保資金的三級醫院,醫保毫無管控能力,我們在調研和研究中發現,對于現在的公立醫院特別是三級醫院來說,哪一種新型付費方式都起不到計劃中的效果,在現有供方格局不改變的情況下,只有總額控制方式有效,且由于醫保在區域內缺乏合理的參照系對醫院的績效進行比較管控,所謂的精細化管理基本沒有可能。

 

換句話說,現在能夠制約三級醫院的唯一硬約束是醫保資金總額和患者自費能力。通俗地講,當地醫保基金的籌資水平和患者的自費能力決定了當地三級醫院的收費上限,目前三級醫院的普遍做法就是用盡醫保分配給自己的基金總盤子且年年超支,同時盡可能增加患者的自費支出。所以一個看似反常實則很正常的現象是,越是經濟發達地區,醫保患者住院費用的實際補償率越低,比如上海市城鎮職工三甲醫院住院的實際補償率僅為60%左右,而貧困地區畢節市參合農民的這一數據卻能超過75%。看似反常是因為發達地區醫保籌資水平高,因此住院實際補償率應該更高才對;實則很正常是因為發達地區患者收入高自費能力強所以醫院可以更多地誘導其使用自費項目,從而最終導致其實際補償率反而低于欠發達地區。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区由此帶來的連鎖效應是,患者對三級醫院如此低的醫保補償率強烈不滿,而三甲醫院給患者的解釋是醫保給其的額度太低,從而形成挾患者以令醫保提高額度的局面,最終導致三級醫院所占用的醫保額度越來越高。

 

以青島為例,2014年城鎮職工參保者中,66%的住院人次集中在三級綜合醫院,消耗了醫保資金住院支出的73.9%,且這兩個比例從2003年以來持續穩步上升。

 

圖7:2003-2014年青島市城鎮職工醫保的三級綜合醫院住院人次占比

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区實際上,醫保不僅無法通過停止醫保資格來懲處三級醫院的違規行為,即便罰款這種力度有限的手段也很難使用,因為一旦罰款數額較大,這些在區域內擁有壟斷地位的三級醫院往往以退出醫保定點、不接受醫保病人等方式要挾迫使政府和醫保放棄懲罰,這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府(醫保)的現象。例如,2014年浙江醫保開展反欺詐行動,查處了一批套取醫保資金的定點醫院和定點藥店,但從公布的查處名單來看,大部分定點機構只是被責令整改,只有少數藥店和極少數的醫療機構被剝奪了定點資格,且這大部分是不知名的小藥店和門診部。目前國內住院率平均超過14%,存在明顯的過度住院現象,業內均知道這是醫院通過掛床或虛報住院人數等方法套取醫保資金,醫保一方也明明知道實情,卻對醫院無能為力。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区另外,醫保本身管理能力較差,支付方式落后也是事實,也制約了其對醫院的管控能力。

 

2. 醫保引導患者基層首診的效果有限

有人提出,可以通過限制醫保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層,通過拉開基層與醫院的醫保報銷比例,引導患者留在基層首診,或者不在社區首診、自行到醫院門診的費用不予報銷,但這種方法的效果很有限。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区首先,通過醫保引導患者到社區首診,不能改變社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層,基層醫生看的病人多了,經驗豐富了,就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過的競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的,沒有優勝劣汰機制,一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫,沒有競爭壓力,即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

 

其次,在患者支付能力普遍大幅提高的情況下,患者很可能直接放棄醫保報銷,全額自費去質量有保障的大醫院看病,基層即使再怎么提高醫保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區衛生服務中心拿轉診單到醫院看病,轉診成了走過場,這樣的操作只是給打定主意要去醫院看病的患者徒增麻煩。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区從實際實施情況來看,實施了醫保門診統籌制度的地區,都或多或少地拉開了不同層級醫療機構的門診報銷比例,基層報銷比例高、醫院報銷比例低,或輔以提高經社區轉診的醫院報銷比例等措施。例如,北京職工醫保的社區報銷比例為90%,醫院報銷在職職工70%、退休職工85%;佛山職工醫保在一級醫療機構報銷75%,二級報銷60%,三級不報銷。盡管基層的醫保報銷比例已經拉得非常高,部分地區甚至近乎免費,與上級醫療機構形成了一定的報銷比例級差,但并未因此扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

 

部分地區的做法則更為激進一些,以社區首診為獲得醫院門診報銷的條件,可以說是醫保方面的“強制社區首診”。以東莞為例,職工醫保在社區報銷70%,經過社區轉診的醫院門診報銷70%,不經社區轉診、直接到醫院看病的不予報銷。但從東莞的數據看來,2013年醫院門診量占比為55.1%,高于全國和廣東平均水平;醫院門診和與住院比高達43.2:1,遠超全國平均水平,也超過廣東平均水平。按道理說,經過社區首診的篩選后,到醫院就診的患者平均病情更嚴重,其中需要住院治療的比例也更高,因此社區首診較成功的地區醫院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數高,分級診療做得差與其他諸多原因有關,但上述兩個數據至少說明了強制社區首診的做法完全沒有扭轉這一局面。

數據來源:《2013年中國衛生統計年鑒》、《2009-2013年廣東衛生統計》、《2013年東莞衛生統計年報表》、《2013年佛山衛生統計年鑒》、《2012年青島市衛生統計資料》。


有人提出,包括醫保強制轉診在內,更強硬的轉診要求能促使患者形成“有序就診”,給出佐證是在計劃經濟時代強制轉診制度做的成功,患者在三級醫療體系的安排下就醫秩序井然。這種觀點無疑無視了社會經濟體制的時代變遷。第一,當時人們接受這種體制安排說到底源于經濟收入低下,絕大部分人無法承擔不接受轉診規則的自費醫療費。隨著改革開放以來國民收入水平大幅提高,人們對醫療健康的重視程度和對服務質量要求越來越高,沒有好醫生的基層哪怕再便宜,可想而知也留不住患者。

 

第二,另一個關鍵因素是疾病譜的變化,當時的門診主要治療感染性疾病,如感冒、痢疾等,這類疾病來得快治得也快,技術要求不高,基層衛生室的醫生就足以診治,的確也不需要去醫院,而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病,這些慢性病的診斷更為復雜,初診確診往往需要到高水平醫生,診斷和治療所需技術水平已經大大高于計劃經濟時代診斷感染性疾病的要求。

 

3. 通過行政手段強令遏制三級醫院擴張無法奏效

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2014年6月,國家衛計委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》,要求各地嚴格控制公立醫院床位審批、建設標準和大型設備,嚴禁公立醫院舉債建設。事實上通過直接發文這種行政手段遏制公立醫院擴張基本沒有什么效果:第一,三級醫院普遍財力充足,不需要財政投入也足夠自行擴張。第二,衛生行政部門和三級醫院管辦不分,本就是一家人,三級醫院規模擴張對衛生行政部門尤其是主管領導是好事而非壞事,怎有積極性自斷臂膀?而對于地方政府來說,只要不用財政多投入,公立醫院規模擴張是地方政府的政績,自然也沒有嚴格控制的積極性。

 

從中國改革歷史實踐來看,政府通過行政手段遏制公立機構規模擴張的做法基本是屢戰屢敗。同樣的手段在醫療衛生行業不會有什么不同的結果。

 

4. 通過行政手段組建醫聯體

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区通過建立公立醫療機構聯合體的方式促進形成分級診療制度,把優質醫療資源下沉到基層,這是組建醫聯體的政策初衷。但實際上,通過行政力量組建醫聯體的做法有兩點錯誤之處:

第一,公有制占主體的前提下,行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破,不可能建成真正意義上的醫療聯合體。“分級管理、分灶吃飯”是公立主導體制下維持基本的激勵和效率的必然選擇。從建國至今,中國體制改革的大趨勢是分權,縣區公立醫院和社區醫療機構由縣區政府管理和財政補貼,不可能將其人財物交給三甲醫院來管理和調配。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第二,即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體,這個醫聯體也弊大于利。。醫聯體的寡頭壟斷地位,使其可以高技術、高質量為誘餌,挾患者以令醫保,使其能夠和醫保索取更高的額度。簡言之,醫聯體的寡頭壟斷地位,事實上減弱了競爭、削弱了醫保對醫療機構的控費和引導職能。其次,醫聯體主導方是三甲醫院,主要由專科醫生組成,專科醫生的職業特征是技術至上和質量至上,其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以,三甲醫院領導康復醫院和社區,傾向于高技術、高質量,自然高成本,而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式,很容易把社區機構變成病患抽水機。國際上的經驗亦表明,專科醫生主導的醫療服務體系,醫療費用高,而質量卻并不一定高;以家庭醫生為主導的醫療服務體系,由家庭醫生引導患者和醫保資金流向的醫療服務體系,總體醫療費用低,醫療質量高。這表明,即便我們建成了由三級醫院統領的醫聯體體系,也無助于降低醫療費用。

 

分級診療系列第二篇


為何沒有形成分級診療體系:醫療體制行政等級制之弊


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区形成分級診療體系的關鍵在于,社區有患者信任的好醫生坐診,常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下,基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區,根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

 

眾所周知,我們的醫療服務體系由公立機構主導,時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構,分為一級、二級和三級,其中每級又分甲乙丙等,對應著不同的行政級別。級別越高,政府分配給的資源越多,財政投入越多,占地越大,設備越高端,政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生,進入不同級別醫療機構,發展空間差距巨大,退休后退休金差距巨大。這種情況下,越高水平的醫生,就會向越高級別的醫院集聚,患者就醫當然隨之集聚,分級診療如何可能?

 

行政等級制的醫療服務體系,形成于計劃經濟時代。當時,一切資源都掌握在公立機構,財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源,政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別,嚴格按行政層級分配,即采取“分級管理、分灶吃飯”體制,以此保證預算的適用性和有效性,同時也減少大鍋飯的無效率,以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率,防止該體制崩潰。

 

就可支配的資源和發展空間而言,城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪,各國皆然,因為資源向城市積聚,城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部,醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定,高水平醫生積聚高級別醫院,高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高,基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生,其醫生發展空間小,收入水平、福利待遇和社會地位低,卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果,為中國大陸所獨有,其他國家和地區并非如此。

 

高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式,自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念,且日益根深蒂固并形成惡性循環,患者也越來越不信任社區醫生。這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区國際比較可以讓我們清楚地認識到這一點。其他國家和地區,優秀醫生并不集中在大型醫院,而是分散在社區醫療機構。在這些國家和地區,普通的現象是,醫學生畢業進入醫院做住院醫培訓,通過考試獲得執業醫師資格后,一般繼續留在醫院工作若干年,待醫術和聲譽俱佳時,離開醫院到社區自辦診所,開始獨立或合伙執業,他們通常和醫院保持著合作關系,或者在自家診所和醫院間多點執業。這樣的醫生在社區開診所,自然會得到患者認可。因此這些國家和地區很自然地形成分級診療格局,社區居民看病,很自然地首選診所而非醫院。

 

相應地,這些國家和地區的醫院基本沒有多少普通門診業務。數據清楚地顯示了這一點,美國,加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區,超過80%的門急診由診所完成,英國90%的門急診在全科醫師診所首診,其中90%以上的病例沒有進行轉診。

 

有一個關鍵點需要指出,在這些國家和地區,社區醫療機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所,比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區門診機構90%以上是私立診所,日本這一比例是99.4%,臺灣地區是97.8%,香港私營診所比重也超過90%。英國承擔社區首診業務的全科醫師診所80%以上都是私立的。環顧世界各國,市場經濟國家鮮見社區門診機構以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問,其他國家和地區醫生都是自由執業者,自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式,在醫生自由執業的條件下,分級診療是醫療服務體系的自然結果,無須刻意追求。因為自由執業的醫生很自然地根據社區居民的方便開辦診所,很自然地根據疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局,是公立主導體制必需的行政等級制扭曲了醫療行業自然特征的結果。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区和現代市場經濟國家中醫生均為自由執業者截然不同,中國的醫生迄今都不是自由執業者,絕大多數還是擁有所謂國有事業編制身份的國有事業單位職工,通俗說法是“單位人”而非“社會人” 。獲得事業編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗” ,這一“鐵飯碗”的好處是,除非本人自愿離職或因違規而被開除公職,終身無失業和離職之憂。但與之捆綁的約束是,執業完全聽取單位安排,無法也不可能在醫療機構間自由流動,甚至不能在公立醫療機構間自由流動。而放棄事業編制又存在巨大的職業風險,這一編制身份代表的是事業單位與企業間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。事實上,我們也正是通過事業單位體制和事業編制身份制度實現和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制,形成了與之配套的人事薪酬制度 。我們這里無需一一詳列高等級醫院的各種優勢,僅僅列舉其工資和養老金的優勢已經足矣,而這個優勢,正是醫生最為看重、盡管不是唯一看重的一點,這個優勢正是優秀醫生積聚在高等級醫院最為重要的原因之一。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区現行事業單位的工資和養老制度具有明顯的行政等級制特征: 其一,事業編制身份的職工工資和養老金比企業身份員工高。因此,同樣是醫生,工齡、學歷、職稱、崗位相同,在政府辦醫院擁有事業編制身份退休,在崗薪酬和退休金明顯高于企業醫院和民營醫院醫生。其二,事業編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養老金待遇。行政級別越高的事業單位,工資和養老金越高。這是典型的行政等級身份制度,通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度,完全不符合市場經濟體制的按勞取酬原則,也完全違背醫療行業的職業特征。醫者,應該是靠醫術和醫德而非編制及單位行政級別吃飯。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区如果非公立醫療機構得以充分發展,可以很大程度撼動這一行政等級化的醫療服務體系。問題是,現行政策又通過區域衛生規劃、醫生執業地點限制、醫保定點資格授予等種種政策,打造了抑制非公立醫療機構發展的一扇扇“玻璃門”,大大減少了醫生的執業選擇。

 

《執業醫師法》要求醫生執業必須與固定的機構相綁定,缺乏成熟發展的非公立醫院,同時無法自己開設診所執業的情況下,醫生執業資質與所在公立醫院完全捆綁,離開公立醫院也就失去了執業資格。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫保定點資格方面,盡管醫保政策明確,符合醫保相關規定的醫療機構均可以成為定點醫療機構,但實際操作中,許多地區基于對非公立醫療機構的歧視,大量滿足條件的非公立醫療機構不能納入醫保定點范圍。這就擋住了醫保患者在非公立醫療機構的就醫之路,從而也就大大限制了醫生的執業選擇。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区區域衛生規劃制度是計劃經濟體制下的醫療資源行政配置方式,放棄計劃經濟體制,進入市場經濟體制后,這一資源配置方式已經完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上,從保障醫療服務質量和安全的角度考慮,在對醫生執業實施了執業醫師資格準入制度后,醫生的執業資質已經得到了保障,且擁有合法執業資格的醫生數量業已由這一準入制度進行了規范和限制,從而醫療資源的數量和質量也經由這一制度得到了保障和控制。此種情況下,沒有必要也沒有理由再通過對醫療機構的數量設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。換言之,具有執業資格的醫生無論是在公立醫院、還是到民營醫院執業,或者自辦診所,總的醫療資源數量已經經由上述準入制度得以控制。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診,顯然還是醫生們更了解,也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現最優配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規劃進行最優配置。

 

上述種種制約,剝奪了醫生根據市場需求選擇執業方式和執業地點的自由,使得醫生不能根據患者的就醫需求自由選擇執業地點和執業方式,從而使得以醫生為主體的醫療資源無法和城鄉居民的醫療需求實現最佳匹配,分級診療體系當然無從形成。

 

前述三級醫院日益膨脹,虹吸基層正是上述體制的必然結果。優質醫療資源集中在高等級醫院,在整個社會已經是市場經濟體制,收入水平顯著提高的城鄉居民具備了不可剝奪的自由擇醫權的情況下,患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫保待遇向高等級醫院集中,從而使得高等級醫院獲得更多的經濟收入和可以自己配置的資源,這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院流動,從而“強者更強、弱者更弱”。本應該在社區(診所)提供常見病、多發病診療服務和健康管理(家庭醫生服務)的優秀醫生、在二級醫院提供常見病住院服務的優秀醫生,以及在社區或康復護理機構提供康復護理的優秀醫生,都被吸引到大醫院工作。而壟斷了優質醫療資源的三級醫院,把本應該在基層解決的小病、常見病、多發病、包括慢病業務也都一把攬過來,形成了三級醫院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中,本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,也被吸入三級醫院,整體醫療費用大幅上漲,各地醫保資金捉襟見肘。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区而近年來的基層醫療機構改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來,各地政府都加大了對社區衛生服務中心(站)的投入,社區衛生服務中心(站)在數量和硬件上都得到很大發展。但因為恢復事業單位編制制度,實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經濟體制安排,在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下,基層醫生嚴重缺乏工作積極性。

 

與此同時,一刀切的行政指令下,脫離實際的公衛任務盡管花費了大量財政投入,亦耗費了社區醫衛人員大量精力,卻很大程度上流于形式,基本陷于了“財政真掏錢、社區假干活”的局面。這種業務模式的另一個惡果是,社區吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經驗的好醫生,因為這些醫生不愿意陷身于形式主義的公衛業務,荒廢了自己的臨床能力。

 

隨著三級醫院“巨無霸”式的發展,無論是衛生行政部門還是醫保部門,對其管控也越來越力不從心。在過去十多年里,政府提出的控制公立醫院規模的各種措施毫無成效。在新醫改后的五年里,公立醫院又進行了新一輪大規模擴張,且這一擴張勢頭迄今不僅未見放緩,反而呈現假混合所有制之名借力社會資本愈演愈烈之勢。

 

然而,鑒于醫療業務的專業性和復雜性,對于已經坐大的三級醫院,政府無法強行拆分。所以,通過行政力量強制控制三級醫院規模,或者分拆三級醫院(比如縮小三級醫院門診業務,剝離其特許業務)來建立分級診療體系,均無可操作性。甚至,按照醫藥分開的要求剝離其門診藥房也沒有可操作性。目前,控制乃至縮小三級醫院規模,建立分級診療體系,唯一可行的措施就是漸進性地“挖公立醫院這個巨無霸的墻角”,通過改革發展社區醫療機構來分流三級醫院的業務和患者,進而分流三級醫院的醫生來達到縮減三級醫院規模,發展分級診療的目標,而公立醫院改革的實質性推進最終也要靠這一迂回策略來實現。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区分流三級醫院業務和患者、進而分流其醫生的工作需要多項改革相互配套。這些改革措施的目標是放開醫生自由執業,放開非公立醫療機構發展,隨著醫療服務市場不斷發育、醫療衛生行業監管不斷完善,建立和市場經濟體制相適應的、符合醫療衛生行業的人事薪酬制度,即“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人力資源配置機制和收入分配制度,倒逼三級公立醫院改革。

 

分級診療系列第三篇

 

如何形成分級診療:建立適合醫療行業的人事薪酬體制


一、“分級”診療概念的錯誤

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這里我們首先需要澄清“分級診療”這一概念。“分級診療”這個說法有很大的誤導性。就其本意,應該稱為“分工(分類)診療”,即家庭醫生、專科醫生、康復護理人員等不同類別的醫務人員之間是一種分工關系,各自從事的是不同類型的診療和健康管理服務,其中不同類型的業務適合于不同的執業模式和不同的組織模式,這些從事不同類型業務的醫務人員之間是一種分工(協作)關系,而不是按職稱、機構等級劃分的行政等制下的“分級”診療關系。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区“分級診療”這種說法保留了計劃經濟體制下的行政等級體制特色。把社區稱為基層,是行政等級制中的最底層、三甲醫院視為高端,是行政等級制的最高層(其中又分為地市級、省級和部級),從職稱來說,社區大夫最高能做到副主任級別,一個社區沒幾個,到了三甲醫院,主任醫師則有一大批。社區工資低、待遇低、職稱低、社會地位低,優秀醫生自然不愿意去社區。簡言之,社區之所以吸引不到好大夫、留不住好大夫,正是這種行政等級制的必然結果。為何英美德日等發達國家,以及我們的香港和臺灣地區,在社區開診所的醫生并不是低年資大夫,而是經驗豐富、醫術高的高年資大夫?唯獨我們和國際上相反,根本原因就是這個行政等級制。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区道理上講,三甲醫院醫生和社區醫生并無水平高下之分。從醫療行業的自然特征講,兩者的區別本不是醫術的差別,而僅僅是分工的不同。社區醫生,歐美通常稱之為家庭醫生或全科醫師,長期服務于某個社區的數千居民,接觸最多的是發病率很高的常見病、多發病、慢性病,為患者提供長期服務,包括整體健康的綜合醫學診斷、治療、預防康復和管理尤其是慢病防治管理,以及每個社區居民及其家庭成員健康檔案(也許更準確的說法是疾病史)的記錄工作,擔當社區健康守門人。在這些常見病的處理上,他們的水平和經驗以及他們和社區居民長期形成的融洽關系包括對居民個人健康信息以及家族疾病史的了解,使得他們在這方面疾病的診斷和治療上要比大醫院的專科醫生水平高。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫院的醫生以專科醫生為主,主要負責診治一些發病率較低的疾病,這些疾病的發病率可能只有千分之一、萬分之一、甚至于十萬分之一、百萬分之一,這類疾病是僅僅服務于幾千人口的社區醫生在職業生涯里很少遇到的病例,他們不擅長這類疾病的診斷和治療,這就需要在一個更大的區域內比如覆蓋數十萬人口、數百萬人口的區域內有專科醫院,這些醫院的專科醫生因為服務于數十萬甚至數百萬人口,因此能夠較多地接觸這些發病率較低的病例,從而在這些疾病的診斷和治療上優于社區醫生。所以說,社區醫生和醫院專科醫生的分工是根據他們服務的人群規模和疾病發病率來確定的,知識和技能需求不一樣,但并無技術水平高下之分。在成熟的醫療服務體系中,大部分常見病多發病診治在社區,疑難雜癥轉診到專科醫院,社區醫生和醫院醫生術業有專攻。這是一種很自然的分工協作體系。

 

不管是歐美國家,還是日本、韓國以及我們的香港和臺灣地區,沒人認為社區診所醫生水平低于醫院醫生。全科醫生和專科醫生分工明確的英國,更沒有全科醫生低專科醫生一等的看法。反觀我們,社區大夫水平低于醫院大夫,二級醫院大夫水平低于三級醫院,既是一個大致準確的事實,也是全社會根深蒂固的信念。之所以導致這種事實和信念,根本原因就是行政等級制導致了這種資源配置結果,并成為全社會的共識。在這樣一種結果和社會共識下,怎么可能要求城鄉居民尤其是城鎮居民首診到社區?

 

而今維持行政等級制的核心制度就是公立醫療機構的事業單位制度以及與之配套的醫務人員事業單位編制身份制度。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区本節意在澄清“分級”這一說法的行政等級制謬誤,盡管用“分工診療”也許更為準確,但 “分級診療”已經成為一種約定俗成的說法,所以本文還是使用“分級診療”這一詞匯,但含義是本節所講的醫療業務的分工協作關系,而非不同行政等級之間的關系。

 

二、建立分級診療體系的可行步驟

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫療行業的核心資源是醫生。所謂建立分級診療體系,準確的含義是整個醫療服務體系形成合理有序的分工體系,這就需要改變目前三級醫院“通吃”的格局,分流三級醫院的常見病診療業務,使其專注于疑難雜癥的診治業務。分流三級醫院業務,需要有老百姓信任的好大夫離開三級醫院,到社區醫療機構工作。要實現這一點,需要解放醫生的人力資源,即廢除醫療行業的行政等級制度,放開醫生自由執業。

 

從積極穩妥的角度看,分流三級醫院業務和患者、進而分流其醫生的工作需要分為兩個階段,兩個階段的改革策略實質上都是一回事,那就是放開醫生自由執業,建立和市場經濟體制相適應的、符合醫療衛生行業的人力資源配置機制和收入分配制度,即“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的。這一改革的本質就是廢除醫療行業行政等級制的人事薪酬制度,即事業編制身份制度,恢復醫生的自由執業者身份。使醫生可以自主地根據醫療業務的自身特征自然地形成分工協作關系,也就是我們所講的分級診療體系。

 

改革的第一個階段是通過體制改革調動社區醫療機構的活力,提升其服務能力。具體講就是改革現有社區醫療衛生中心(站)的人事薪酬制度和管理制度,廢除“收支兩條線”制度和“定崗定編定工資標準”制度,賦予社區醫療機構用人自主權、分配自主權和經營自主權,形成社區醫技人員“能進能出、能上能下”、“多勞多得、優績優酬”的用人和分配制度,使其能夠利用用人自主權實現人員優化配置,利用收入分配自主權充分調動社區醫務人員積極性,利用經營自主權因地制宜地開展那些社區居民需要的醫療服務和健康管理業務,從而使得社區醫療機構最大可能做好目前的公衛業務和普通醫療服務業務,并發揮主觀能動性開展一些日間手術、康復護理業務,做好慢性病管理工作,盡其所能分流三級醫院的業務和患者,爭取更多的患者回到社區診治和管理。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区現在不少騙子公司以“健康教育”的名義和方式吸引社區老人,最終騙得許多老人心悅誠服地掏出成百上千甚至上萬元個人儲蓄購買其完全沒有療效的保健品、保健器材,而我們正規的社區醫療機構,以及其中的有正規資質的醫務人員卻沒有能夠吸引老人來社區享受免費的公衛服務(健康教育、慢性病管理),以及由醫保支付大部分費用的普通醫療服務,根本原因就是社區醫療機構沒有收入分配自主權、用人自主權和經營自主權,“干多干少一個樣”薪酬制度使得社區醫務人員嚴重缺乏積極性,“定編定崗”的事業編制制度又使得社區缺乏擅長為社區居民服務、受社區居民信任的醫務人員。而背后的體制原因就是僵化的事業單位編制制度以及與之匹配的論資排輩的平均主義大鍋飯分配制度。不改掉這一點,社區醫務人員的積極性無從調動,社區醫衛人員的配置無從優化,分級診療體系無從建立。

 

通過體制改革調動社區現有人員的積極性是搞活社區醫療機構的第一個階段。搞活社區產生的效應進入第二個階段,是社區醫療機構的業務模式和收入水平對三級醫院那些適合做家庭醫生(以及可以離開醫院獨立執業)的醫生構成強有力的吸引力,從而使其自愿到社區兼職,并最終自愿離開三級醫院,扎根社區診療機構。這既可以采取承包目前的社區醫療機構的方式,也可以采取自辦診所的方式。實際上,目前三級醫院那些長期從事門診和日間手術業務的內科、婦科、兒科、普外、精神、急診科大夫從其業務特征看,更適合離開三級醫院扎根社區從事家庭醫生工作。實際上,不僅僅是歐美國家,就是日本和我們的臺灣和香港地區,醫院相當比例的醫生包括專科醫生并不專職在醫院工作,很大比例在社區獨立或合伙開辦診所,同時和醫院建立良好的合作關系也就是雙向轉診關系,能夠在社區完成的診療業務都在社區診所完成,需要轉診醫院的再向醫院轉診,這就自然地形成了分級(分工)診療體系。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区需要指出的是,所謂社區醫療機構絕不僅僅指現有的社區衛生服務中心(站),也包括私營診所,同時也包括新興的連鎖診所,以及新興的(移動)互聯網醫療。這些醫療機構都極大地方便了居民,降低了居民的就醫成本。

 

三、配套措施:財政投入方式改革和醫保支付制度改革


1.財政投入方式改革

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区與上述改革配套的改革是財政投入方式必須改革,至少在城市地區,政府不應該再對醫療機構進行直接投入,不管是人員經費還是固定資產建設。財政直接投入給供方,有以下幾個弊端:

 

第一,在財政對公立醫療機構有直接投入的情況下,為了保證這部分投入不被濫用包括變相用作員工薪酬,必須對公立醫療機構的財務和運營加以管制,尤其是管制員工薪酬分配,極致的做法就是“收支兩條線”制度,以及不可避免的管制醫療服務價格。一方面,在公立醫療機構占壟斷地位的情況下,因為缺乏市場化的價格參照系,政府定價不可能定得準,必然導致價格扭曲,當下公認偏低的醫療服務價格,根源就在這里;另一方面,政府控制醫療機構結余分配權,包括管制醫生薪酬,醫療機構沒有薪酬自主權,也就無法準確地根據醫生的績效進行薪酬分配,不僅降低了醫生的工作積極性,也弱化了甚至廢掉了醫保支付方式的激勵約束作用,進而削弱了醫保引導醫療機構和醫生診療行為、合理控制醫療費用的能力。醫療價格改革、薪酬制度改革乃至醫保支付方式改革目前的困境很大程度上都來源于此,只要政府依然直接補貼公立醫療機構,價格管制和薪酬管制就必不可少,而由此導致的扭曲也就無法消除。

 

第二,獲得財政投入的絕大多數為公立醫療機構,這就使得沒有獲得這些投入的非公立醫療構無法與公立醫院公平競爭。而且這種不公平無法通過壓低公立醫療機構價格的方式消除,即公立醫院憑借低廉的價格依然能在醫療市場中獲得壟斷性地位。雖然中央政府已經多次提出要大力發展社會力量進入醫療衛生領域,但不公平的起跑線無疑對非公立醫療機構發展造成了巨大的阻礙。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第三、政府直接補貼公立醫療機構的做法導致了公立醫療機構沒有優勝劣汰機制也就是沒有退出機制,公立醫療機構干的再差政府也要養著,這也就是使得公立醫療機構嚴重缺乏改進效率提高質量的動力。

 

因此,為了消除以上弊端,至少在城市地區,財政不應該再直接補貼公立醫療機構,財政對醫療衛生投入盡可能轉向補需方,通過醫保來引導醫療機構的診療行為和醫療資源配置。對于公衛服務等公共服務,政府應采取購買服務的方式來保障供給,“養事不養人”,避免財政養人產生的低效率。購買服務對公立和民營要一視同仁,保證公平競爭。

 

2010年安徽基層醫改提出的一個改革方案“定崗定編不定人”,實質上就是“養事不養人”的做法,很遺憾的是這個改革方案未能貫徹執行。

 

2. 醫保支付制度改革

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在社會醫保體制下,醫保絕不僅僅是醫療費用的支付者角色,而應該是醫療資源配置的引導者和醫患雙方診療行為的引導者。當下公立行政壟斷為特征的醫療服務供給格局使得醫保無法有效發揮這一作用,但醫保絕非完全被動,完全有可能積極作為,通過醫保支付模式創新引導醫患雙方診療行為,尤其是引導醫生的執業模式選擇,促進分級診療體系的形成。大致說來,在目前的條件下,醫保經辦機構可以積極開展如下工作:

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区(1)建立醫保醫師制度。醫保經辦部門應該通過盡快引入醫保醫師制度助推醫生自由執業,使醫生不必再倚靠公立醫療機構身份獲取醫保資格,配合醫生從單位人向社會人的轉變。在目前的信息技術下,這已經不存在任何技術困難。目前這種醫保支付定點于公立醫療機構而非醫生個體的制度,一方面導致了公立醫院內部濫竽充數和法不責眾的現象,另一方面又大大強化了公立醫療機構對醫生執業自由的束縛。醫保醫師制度一方面消除了公立醫療機構對醫生的束縛,另一方面大大強化了醫保對醫生診療行為的引導和約束。同時也顯著強化了醫生的自我約束激勵和個人聲譽機制。此外還很大程度上瓦解了公立醫院利用壟斷地位挾患者以令醫保(乃至政府)的權力。如前所述,對于擁有壟斷地位的公立醫院,醫保是沒有能力以取消醫保定點資格來規范其診療和收費行為的,甚至罰款的能力都非常有限。但是在醫保醫師制度下,即便公立醫院處于完全壟斷地位,醫保還是完全有能力取消個別診療和收費行為違規的醫生的醫保付費資格,這既不影響患者的醫療服務可及性,又對整個醫生群體形成很大的約束。可以預期,醫保醫師制度的建立,可以極大地促進醫生的自由流動,加速分級診療體系的形成。

 

(2)積極把私人診所以及新型醫療服務業態納入醫保報銷。新型的醫療服務模式,包括連鎖診所、(移動)互聯網醫療、醫生集團等,能借助醫學技術和信息化技術的進步,降低就醫成本,提高服務質量,帶動健康管理關口前移,讓居民少生病、晚生病。

 

將這些新興醫療模式納入醫保報銷,短期內有增加醫保支出風險,也對醫保經辦部門的監管能力也提出了挑戰,但從長期來看,有利于鼓勵各類醫療機構分流昂貴的三級醫院業務,引導醫療資源流向價廉質優的私人診所、新型醫療領域,注重健康管理,長期節約醫保資金。

 

(3)探索適宜的醫保支付方式。醫保支付要考慮醫生提供服務的多樣化,為醫生自由選擇提供或全科或專科、或門診或住院的服務制定合理、適宜的支付機制,也就是說,要對不同的醫療業務采取不同的付費模式,促進形成合理的激勵機制。例如,對感冒發燒這類普通門診,以及一些病情穩定的慢病管理,按人頭付費能激勵醫生做好預防和健康管理工作。對康復護理患者按床日付費,能激勵醫療機構控費,同時保證服務量。對新興互聯網醫療服務,醫保可以考慮對醫生支付處方費而不支付藥費,引導醫生通過人力服務而不是賣藥賺錢。

 

世界各國尤其是英國的實踐表明,在社區首診制下,醫保按人頭付費是一種行之有效的門診付費方式。政府主導的基本醫保對社區門診機構可以探索按照簽約居民人頭付費的方式支付政策范圍內的診療和保健費用,公共衛生經費等財政補貼也采取跟著居民走的政府購買服務模式。按人頭付費模式給予了全科醫生強烈的控制費用激勵,包括通過做好預防和健康管理控制醫療費用的激勵,與此同時,競爭即社區居民對簽約家庭醫生的自由選擇權又要求他在控費和保證服務質量從而獲得較高患者滿意度之間實現最佳平衡。

 

實際上,社區醫療衛生體制如果設計得當,社區醫生的薪酬完全可以吸引來三甲醫院的好醫生下沉。通過對北京現有的數據的分析,我們發現,放開醫生自由執業、配合醫保改革,建立起以醫生獨立執業診所為主體的競爭性守門人制度,即使財政和醫保維持現有支出水平,社區全科醫師年收入能超過30萬元甚至超過50萬元。 顯然,30萬-50萬元的年收入完全能夠吸引到足夠讓社區居民放心簽約首診的優秀大夫進社區開辦診所。目前醫保和財政事實上已經達到了如此高的支出水平,但北京市社區醫生的陽光收入不過8萬元,眾多公立社區醫療機構完只成了30%左右的門診量,表明問題絕不在財政投入不足和醫保補償水平過低上,而在于醫療服務供給體制改革嚴重扭曲。

 

-END-

編輯|林綺晴


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