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社科院 | 關于中國醫改,英國衛生官員都好奇點啥?

2016-08-29    作者:朱恒鵬 David
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國內有不少人羨慕英國傳說中的“全民公費醫療”,想知道這是怎么玩兒得轉的。反過來,英國人聽到關于我們的說法大概也不少:一說醫療服務“物美價廉”,一說醫患矛盾“刀兵相見”,簡直冰火兩重天……好奇疑問,只會更多。

英國人隔霧看花,最不明白的就是我們的醫生怎么不能自由執業。因為這本是醫生這個職業的自然傳統,英國把醫院辦成“公立”的,也沒和這傳統產生沖突。可我們這里,醫生是“公家人”,是“螺絲釘”一樣面目模糊的原子化個體,只有單位歸屬,沒有職業認同。身份不獨立,執業自由無從談起。

中國的老百姓也都知道,所謂好醫院可不是指好樓房、好設備,更要緊的是有好醫生。醫生本就是醫療服務的中心,這里不放開,醫改就卡在半路,不能前進。英國NHS前任首席執行官David Nicholson爵士去年來華時,特來我中心,與朱恒鵬老師展開如下問答。且看朱老師抽絲剝繭,揭示當下中國醫改進程中的核心矛盾,更點出醫生的改革,可能是進一步經濟改革的一塊蹺板。言盡意長,不妨細品。

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時間:2015年12月1日

朱恒鵬,中國社會科學院公共政策研究中心主任

David Nicholson,英國國家醫療服務體系(National Health Service, NHS)前任執行官

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David:您怎么看中國醫改的現狀?現在醫改進入了哪一個階段?


朱恒鵬:中國的醫改從80年代就開始,到現在已經30多年了。醫改,我們有個說法叫“三醫聯動”,包括醫療服務、醫療保障體系和醫藥三方面內容。


醫藥方面,以藥品為主,在國內外都是重要問題。但在國外,藥品問題沒有占到這么大的篇幅,在衛生經濟學里只占一章;而在中國,藥品簡直成為醫改的主題了。30多年下來,我們的藥品生產和購買已經從原來的計劃調配制度,基本轉變成了現在的市場化結構。


醫保方面,過去我們有傳統的官員公費醫療,國企里有類似于公費醫療的勞保醫療,籌資體制都是各地區自行籌資,這種體制我們稱為“分級管理,分灶吃飯”,其中國有企業很長一段時間是單位自籌。這和英國不一樣。即便是在計劃經濟時代,中國的財政也不是大一統的,地方財政一直占大頭。醫保體制從93、94年開始改革,到今天基本建立了全民醫療保險制度。


醫藥、醫保目前雖然還有不完善的地方,例如現在我們的醫保分三大類,新農合仍然以縣為主體,城職保以市為主體,這和我們的行政架構有關,還需要改進;但是框架都已經基本建立,不需要再推倒重來了。


David:從我讀到的資料來看,中國醫保雖然已經全覆蓋了,但是醫務人員和患者普遍對現有的醫療體制非常不滿意,你認為這是不是一個真實的情況?


朱恒鵬:醫藥和醫保都實現了推倒重來,但恰恰是供方,基本沒動。我們的醫療服務供方體制沒有完成改革,仍然維持著計劃經濟體制下的行政主導格局:第一,公立醫院占絕對主導,病床有8成在公立醫院,醫療服務有9成在公立醫院,醫生也有將近9成在公立醫院;第二,公立醫院的醫生都是國有事業單位職工,他們仍然是“干部”。中國把人群分成三大類:“干部”、“工人”和“農民”。醫生和教師、公務員一樣都是干部,有鐵飯碗。就是說,一個醫生、一個老師、一個公務員,這三個人如果有同樣的學歷、同樣的工齡、同樣的職稱,在同一個地區,拿同樣的工資。


David:那你覺得在供方方面需要進行哪些改革呢?


朱恒鵬:在英國、美國等國家,醫療服務供方是把醫療機構和醫生分開談的,把醫生作為獨立的一個供方來談。而在中國,醫療服務供方只有醫院,醫生是醫院的附庸,醫生離開公立醫院就沒法當醫生了,這實際上是問題的核心。如果下一步要改革,必須要讓醫生成為獨立供方,成為自由執業者,有權自由選擇在公立還是私立機構執業。


David:你認為這有可能發生嗎?


朱恒鵬:我認為這是必然的,在未來五年內最有可能發生,因為現在這已經是一個共識了。在衛生部內部討論的時候,大家其實都認為這是必須做的一步了。當然改革肯定會存在一些障礙,因為它觸及到我們國家現行制度的核心——把正式就業者和單位捆綁在一起。這不僅僅是醫療行業會遇到的問題,其他行業恐怕都需要改動。


David:那私營經濟在醫療服務領域扮演什么樣的角色呢?能買賣醫院嗎?


朱恒鵬:很有意思的是,從80年代的醫改開始,中央政府就屢屢發文鼓勵私人辦醫,也允許醫生自由執業。中央政府80年代發文,90年代發文,2001年發文,2003年發文,2009年發文,2010年發文,2015年又發文。中央政府屢屢鼓勵這個事情,就說明這個事情一直沒做好。


David:為什么沒有做好呢?


朱恒鵬:這就扯到我們之前談到的單位人制度。醫療和其它行業很大的差異是,其它領域的核心資產往往是固定資產,要么是土地,要么是機器設備,而醫療領域的核心資產是人,是醫生。我們現在雖然鼓勵私人辦醫、社會辦醫,但是87%的醫生被控制在公立醫院。沒有醫生出來,社會資本辦不了醫。


David:我之前參加了一個全球醫療的基金會,基金會的人員在中國調研后告訴我說,在中國不可能清楚地知道決策是怎么制定的。在這種環境下,他們不會把錢投到中國。這種情況是真實的嗎?


朱恒鵬:他說的這種情況在其它商業領域是如此,因為規則是不明晰的;但在醫療領域我認為不是如此。雖然醫療領域規則同樣不明晰,但是從機構數上來說,民營醫院并不少。中國人特別擅長的一點是,規則不明晰,我們也能玩。但很關鍵的一點,就是要不到醫生。英國是怎么控制醫生呢?下午講座時您告訴我們,英國政府是通過控制醫院,然后用高薪酬收買專科醫生到公立醫院工作,而全科醫生,英國仍然是以私人執業為主;我們是反過來的,我們直接控制人,你不進入公立機構,你就不能執業行醫。在醫療行業,我們直接控制了人,所以私營玩不轉。


David:這種情況在多久之內會改變呢?


朱恒鵬:5到10年吧,但是這個改變很艱難,因為醫生這個群體有點特殊。在西方,醫生、律師等是專業主義職業,是靠聲譽和學識來執業的群體,對自己的業務有很強的自主權。這些職業往往會形成一個團體或者協會,職業團體會起到幾個作用:一是對這個行業進行規范,二是對這個行業進行利益維護。所以醫生這個職業有個特征就是,他的收入方式、執業方式是由職業特征和行業協會來確定的,政府在這個事情上沒有太多的直接控制權。但是在中國,第一,醫生成了單位人,第二,我們的職業協會沒有代表醫生談判經濟利益的權力。行業協會保有的一點點小權力就是教學和科研,但是作為一個協會去實行所謂的行業自律、行業自治是沒有的。


David:如果沒有醫生行業協會的話,中國的醫生是怎么被管理的?


朱恒鵬:最基本的,工資,是由政府按照“干部”也就是公務員的薪酬標準統一制定的。單個醫生是沒權談判的,也不能組成協會或團體去談條件。當然,政府給了醫生鐵飯碗,只要不犯法,就不會丟掉工作。在政治上,和“工人”相比,“干部”身份的醫生也有一些特權:一個醫生可以擔任政府官員,可以逐級提拔,可以當局長,可以當市長、部長。醫生既沒有薪酬的自主權和談判權,當然也沒有執業的自主權和談判權;但是被給予了兩個保障,一是鐵飯碗,二是政治上的上升空間。


David:我還是不太理解醫生是怎么被監管的。


朱恒鵬:我們通過衛生部門,準確地說是政府的行政部門來管理。醫生能不能當醫生,這個資質原先實際上是由人事部門管的,如果你父母是醫生,他們退休時你可以接替他們當醫生,你可以先獲得這個資格,然后再學習。80年代后,開始逐步有《執業醫師法》之類的法律規范,衛生部門也才開始組織考試,再發給醫生執業資質證書。


David:據我所知,世界上可能只有中國大陸的醫生像公務員一樣。在世界范圍內,政府直接管醫生好像很罕見。醫患矛盾是怎么出現的呢?


朱恒鵬:就像剛才我講的,醫生的薪酬完全由政府來定。中國推行了市場經濟改革以后,隨著患者收入的提高,醫生的職業特征開始顯現。政府定的是醫生看一次病收費5塊,一個月工資是3000元;但實際上患者愿意支付50元,醫生也有這個動力去跟患者收50元,紅包和回扣就來源于此。醫生實際收入比政府定的高,患者得到的醫療服務質量和數量其實也提高了,但因為這些都是非法的,導致了醫患之間的不信任開始出現并日益惡化。


當然,醫患關系惡化的根本原因還是長期的行政主導體制導致公立醫院的管理落后,以及公立醫院及其醫生服務理念的缺失。公立醫院及其醫生的“官醫”思維導致其服務理念遠遠跟不上患者對醫療服務品質要求的不斷提高。


David:現在是否有了一個具體時間和進程去完善監管?


朱恒鵬:還沒有。解決醫患矛盾,不應該通過完善監管,而應該從根上做起,重建醫生的個人聲譽機制。醫生這個職業有自己的職業聲譽機制,為自己的行為負責,這樣患者才能信任他,而監管只是起到完善作用。行政主導體制瓦解了醫生的個人聲譽機制。凡是在中國的都知道,患者看病主要是認醫院,而不是醫生。如果我們要走向規范,等于要恢復醫生這個職業群體的本來特征,有執業自主權,通過行業協會形成自我約束規范機制以及職業保護機制,恢復醫生的聲譽機制。這在政府的正式改革方案中還沒有出現,現在提出了一個很籠統的說法:“建立適合醫療衛生行業特征的人事薪酬制度”,具體方案還沒有。因為這涉及到中國一個更大層面的改革,等于是要重構事業單位群體的人事制度,包括老師、醫生和科研人員等。之前也不是說完全沒有改革方案,其實在2000年左右,政府還委托過世界銀行做過事業單位改革方案,但是一直沒有實質推進。


David:我們現在看到的醫療體制有兩個方向,一端是英國式的政府高度管控,一端是美國式的自由體制,中國未來會走向何方呢?


朱恒鵬:我也無法很肯定未來會怎么走,因為現在不確定因素太多。我個人認為,現在中國要先走向美國式醫療體制。這不是說英國的體制不好,因為英國的醫療體制是一個自然轉變的過程,或者說中國至少要先走到英國48年前,也就是醫生能夠作為獨立個體執業了,再考慮后面的演進方向。醫生這個群體必須回到本來的職業特征,否則如果現在就堅持英國這個體制,醫生的職業獨立性不存在,行業協會的作用也不存在,醫患之間的關系是沒有改善希望的。


David:總體來說,你對醫改是樂觀的還是悲觀的?


朱恒鵬:我覺得對醫改持樂觀還是悲觀態度,是和我們整個國家捆在一起的。如果說醫改沒希望,突破中等收入陷阱也就沒有希望。所以,從這個角度講,我持謹慎樂觀態度。


David:那么,醫改是不是國家經濟改革的引擎?


朱恒鵬:醫改表面上看僅僅是醫療領域的改革,在美國、英國可能是這樣,但在中國不是。為什么我之前要說“單位人”制度呢,就是說醫生這群人的改革推廣一下其實是事業單位的改革,事業單位改革對于中國來說是關于專業人員人力資源配置機制的改革。一個國家想達到英國、美國這個發達水平,肯定不是靠賣自然資源富起來的,而是要靠智力資源,靠創新。在我們國家,絕大多數高素質的人才都集中在教育、醫療等專業領域。如果這群人力資本放不開,就連醫療這樣意識形態色彩很少的領域都放不開,那教育就更放不開;教育放不開,科研也放不開,還談什么創新,談什么創新型社會呢?


David:我閱讀了大量的文獻,里面通常提到,中國改革發展的模式是政府大量投資基礎設施,創造經濟增長的基礎環境,在制造和銷售領域推行私有化。這種模式在醫療這個領域不成功,需要的改革應該是加大私有化的力度。而您的觀點是醫改恰恰可以帶動其它領域人力資源市場的改革,對我來說非常新穎。


朱恒鵬:通過固定資產民營化完成效率提高是其它領域過去三十年的經驗,但是醫療領域的核心資產是人,所以醫療領域要走向社會化和市場化,首先要讓醫生成為自由執業者。我們國家人均收入超過7500美元了,靠制造業搞規模經濟,比如鋼鐵、水泥、汽車、化工等等的制造業,我們都已經完成了,現在產能都過剩了。如果想把人均GDP從7500美元提高到15000美元,我們現在要靠創新,而創新要靠專業人士。醫生如果都不能放開,其他專業領域何時才能放開呢?沒有自由流動、優勝劣汰的專業人才人力資源市場化,創新如何可能?


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END

整理 | 杜金雨

編輯 | 羅彤

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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