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社科院 | 分級診療的廈門經驗:如何從以醫院為中心走向以醫生為中心?

2016-08-25    作者:昝馨 朱恒鵬
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分級診療的實現,其實不是“小病在社區,大病進醫院”,而是“社區(能做)的歸社區,醫院(該做)的歸醫院”。什么更適合在社區治療?診療路徑清晰的常見病、多發病是一例,需要長期追蹤管理的慢病又是一例。

然而不論什么病,患者是跟著醫生走的。醫生在社區和醫院之間分配、流動,與其說是“分級”,不如說是“分工”。可是,大醫院發展空間大、福利保障好,優秀人才自然趨之若鶩;僵化的人事制度,又讓社區管理不利、激勵不足。好醫生都堆在大醫院里,想要“安排”病人的就醫路徑和模式,自然徒勞無功。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区公號今天推送中心去年10月完成的廈門調研報告的精簡版,探討廈門分級診療的經驗,有精華,有反思,歡迎探討和辯駁。


昝馨   朱恒鵬

中國社會科學院公共政策研究中心



解決看病難、看病貴,一個關鍵就在于分級診療體系。如果小病在家門口就能解決,有多少人還會愿意去三級醫院排長隊、花高費?近年來,圍繞建立分級診療體系的政策文件層出不窮,但都未能切實落地,分級診療看似局部改革,實際上涉及到整個醫療體系的根本性體制問題。


我們在廈門的調研發現,以慢病管理作為突破口,是短期內形成部分患者分級診療的最佳路徑之一,其經驗值得在全國推廣,廈門推進這一工作中所遇到的困難也值得政策制定者反思,根本性的體制改革需要中央層面的改革政策支持。


廈門模式的精髓:慢病先行、三師共管


近年來,慢病發病率“井噴”現象已成為嚴峻的經濟社會問題。過去5年,慢性病導致我國門診量增加50%、住院量翻番,患者診療需求日趨復雜,醫療費用顯著增加。這些需要終身治療的慢性疾病,給國民帶來沉重的就醫負擔。


急劇增加的慢病患者目前蜂擁在三級醫院就診,使得醫院長期處于“戰時狀態”,也帶來沉重的醫保基金壓力。實際上,這類疾病本身具備診療標準化的特征,在確定治療方案后,很容易在社區規范治療。以慢病管理起步建立分級診療體系,相對較為容易,減輕患者和醫保負擔的效果也較為明顯。


廈門市的做法即是以慢病管理作為突破點,嘗試建立“三師共管、兩病兩網”體系,即通過三級醫院的專科醫師、社區中心的全科醫師和健康管理師這三個層次的醫務人員的團隊式合作,將部分不需要在大醫院接受治療的高血壓、糖尿病患者轉移到社區進行管理。


患者之所以寧愿去醫院排隊也不愿去社區就醫,是因為好醫生集中在醫院。廈門市的做法是,患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫師負責,這些專科醫師同時負責社區全科醫師的培訓工作;全科醫師負責實施專科醫師的治療方案,及時掌握病情;健康管理師則負責慢病患者的日常聯絡隨訪,對患者的生活方式進行全方位健康干預。


此前也有些地區推行讓三級醫院專科醫師去社區坐診,診治職能仍集中在該專科醫師身上,同一個醫師,在醫院或社區面臨的患者工作量并沒有改變;同時,由于專科醫師工作繁重,一般無力顧及患者后續的健康管理,使得病情容易失控。


全科醫師負責實施治療方案,健康管理師負責持續的患者健康管理,這一分工既明顯減輕了專科醫師的負擔,讓有限的專科醫師可以將時間集中用于更多患者的病情診斷和治療方案確定上;同時也實現了慢病管理的核心功能,即通過持續的患者督導和生活方式干預提高慢病患者的依從性,實現病情的長期有效控制,保障患者健康和生活質量,降低醫療費用。


廈門利用互聯網技術,為“三師共管”提供了有力支持。醫院和社區之間互聯互通的信息系統以及移動傳輸的血糖血壓監測設備,實現了“三師”對慢病患者的即時動態跟蹤,也建立了患者對“三師”的信任,使得就醫場所逐漸從醫院向社區轉移,再通過健康管理師延伸到家庭,患者在家即可接受健康管理師的健康干預。糖友網、高友網和手機APP,開拓了“病友會”等新型服務模式,提高了患者依從性以及自我健康管理的意識。


此外,廈門還配套了其他一些改革措施,幫助上述模式的推進,包括放寬基層醫療機構用藥范圍,使患者無需去醫院排隊購藥,也包括醫保補償對社區就醫有所傾斜、以及通過調整財政補償政策引導醫院減少門診服務等。


相較而言,廈門的做法明顯優于其他地區的各種嘗試。在一些改革試點地區,衛生部門主推“醫聯體”,通過行政命令強制大醫院醫生去社區坐診,只是將大醫院排隊就醫的患者引至社區排隊,而社區有限的用藥讓患者就醫更為不便;也有些地區醫保部門僅僅推行差異化醫保補償,試圖通過提高社區補償比例吸引患者首診,但沒有大醫院醫生的有力支撐,只會讓患者選擇去醫院自費看門診,或者多出一道前往社區開轉診單的手續,徒增患者麻煩,也浪費醫保基金。


另外,廈門這一探索中還有兩個亮點值得指出:一是部分社區進行了將計生專干轉型培訓為健康管理師的探索,為計劃生育政策調整后計生專干轉型問題趟出一條路子;二是鼓浪嶼社區衛生服務中心探索接管當地離退休老干部的慢病管理工作,在獲得老干部充分信任的條件下,將這批患者從大醫院中轉移出來,騰出床位給更需要的患者,既減輕了公費醫療負擔,也提高了老干部生活質量,同時為公費醫療制度改革探索了一條可行路徑。


廈門模式遇到的困難


廈門的做法本質上是衛生行政部門力圖通過建立一種新機制,推進分級診療體系的形成。其所遇到的困難是,如果不配套事業單位管理體制及其人事薪酬制度改革,廈門衛計委目前正在努力推進的這一工作很可能成為曇花一現的運動式“改革”,因無法建立擁有內在激勵機制的長效制度而使這一探索難以持續或者最終名存實亡。


“三師共管”發揮團隊作用,形成有效的分工協作機制,關鍵在于團隊成員之間形成利益共同體,建立長效激勵機制。廈門目前的做法還處于衛生部門“要醫生做”的階段,尚未形成“醫生要做”的長效激勵機制。


目前的局面是,專科醫師還是大醫院的“單位人”,全科醫生和健康管理師則普遍是社區機構的“單位人”,各自歸屬于不同公立機構,“三師”之間不能雙向選擇,而是行政指派團隊成員,還不能實現人力資源優化配置;“三師”團隊獲得的醫療收入,在現有薪酬制度下,不能被團隊成員個人獲得,無法建立有效的激勵機制。


在目前的做法下,大醫院的專科醫師基本是依靠奉獻精神做這一工作,明顯缺乏經濟激勵和發展前景激勵,這顯然不是長效之策;慢病管理的核心是通過持續的患者督導和生活方式的干預提高慢病患者的依從性,實現病情的長期有效控制,這一特征要求有內在激勵機制激勵社區醫務人員長期堅持認真做好這一工作,公立社區機構作為財政全額撥款單位,鐵飯碗所必然導致的“大鍋飯”分配制度,使得全科醫師和健康管理師缺乏長期堅持做好這一工作的積極性。目前公衛項目中的慢病管理完全流于形式、名存實亡,根源就在這里。


我們調研中即有廈門社區衛生服務中心的同志反映,由于社區的薪酬由財政全額撥款,2014年廈門市城鎮居民人均可支配收入每年約3萬元的情況下,社區人員的平均薪酬已經達到了13萬元左右,在此基礎上,想要根據工作績效拉開收入差距,很難實現,也容易產生內部矛盾。優者不能優酬,劣者也不會遭淘汰,嚴重打擊人員積極性。


此外,廈門在未來幾年內計劃增添約5000張床位的三級醫院,屆時這些經過專科醫生精細培訓的慢病醫生,有很大可能流入新的三級醫院成為年輕的內科團隊,基層存在人才培養后再度流失的風險。


患者愿意在家門口就醫的前提,是家門口可以找到讓自己信任的醫生(團隊),如果未來這些全科醫生流入大醫院,又將患者從社區帶往醫院,顯然違背廈門模式的初衷。但人才總是涌向資源更優厚的平臺,要從根源上防止這一現象出現,還是要打破現有公立體制下資源等級化配置的現狀,給大醫院外的公立基層機構、非公立醫療機構都留出寬裕的發展空間,包括醫生的繼續培訓、職稱評定等


基于廈門經驗的政策建議


自2012年開始探索這一模式至今,廈門市獲得了一定成效。以高血壓患者為例,到2014年為止,其在醫院的就診率由63.8%降到30.5%,社區就診率從22.3%上升至51.8%,治療效果亦逐年提高。


醫療衛生體制改革的核心在于醫生這一核心醫療資源如何改變舊有的配置模式,以提供更加高效、便捷、低價的醫療服務。廈門“慢病先行、三師共管”模式,是地方衛生部門對現有體制下既有醫療資源的最大努力盤活,包括將不需要專科醫生承擔的臨床服務分流給全科醫生和健康管理師,也包括將長期占據醫院門診、床位的慢病患者從醫院分流到基層社區。當地醫保部門和財政部門也都積極給予配合,引導醫生、患者、醫保基金分流。不過,現行事業單位人事和薪酬制度仍然是改革繼續深化不可回避的阻力。


過去多年的實踐已經證明,政府部門“要三級醫院做”、“要醫生做”、“要患者做”的傳統思路,是無法讓分級診療發展壯大、形成長效機制的。深化改革的關鍵在于,探索形成三級醫院醫生主動想去做、社區中心主任和全科醫生有充分積極性做、廣大患者愿意首選社區就醫的機制。


基于此,我們建議在廈門模式現有基礎上,通過探索建立適應醫療行業特征的人事薪酬制度來深化這一改革:


第一,分級診療體系的形成,不能也不可能長期靠公立醫院院長無償支持,更重要的在于發揮社區中心管理層的積極性。廈門調研反映的情況是,一些社區衛生服務中心主任完全有能力也有意愿提高社區中心的服務能力。目前的人事薪酬制度抑制了他們的積極性,束縛了其能力的發揮,因此首先需要放開社區醫療機構用人自主權和分配自主權,使其形成“能進能出、能上能下”的用人制度、“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的分配機制。


其次,積極推進大醫院醫生多點執業乃至自由執業,鼓勵其下沉社區和社區醫務人員組團工作,簽約成為社區居民家庭醫生(團隊),醫保付費和公衛經費隨簽約居民向醫生團隊支付,收入由醫生團隊自主分配。鼓勵專科醫生在與現有公立基層社區合作外,也與民營門診機構開展廣泛合作,最大程度地優化資源配置。


第三,慢病管理的“兩網”做法,值得向全國推廣。中央部門應盡快出臺放開有合法執業資質的醫師通過互聯網提供醫療服務的政策,各地在逐步形成醫師、健康管理師服務團隊的情況下,讓這些服務團隊成為大醫院專科醫師在各地治療方案的執行團隊,既可以減輕北上廣等大城市外地病人帶來的就醫壓力,也可以切實減輕異地就醫的患者負擔,快速提高各地的醫療水平,增加供給,也引導分級診療格局的形成。


(作者簡介:昝馨,中國社科院公共政策研究中心主任助理;朱恒鵬,中國社科院公共政策研究中心主任)


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編輯 | 羅彤

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