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社科院 | 杜創、朱恒鵬:只能“前行”的醫療衛生體制

2016-09-26    作者:杜創 朱恒鵬
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波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区上次我們解釋了,改革開放三十多年,社會經濟制度、疾病譜、居民收入和衛生技術水平都大大地變了,醫療衛生體制自然不能“維持原樣”。改革的思路首先就是政府收收手,給醫院、給民間資本、給市場更多空間。但是改革中卻出現不少問題:醫院普遍過度醫療,民營機構良莠不齊,民眾就醫的公平性大打問號,公共衛生也搞得不好了……要說很多發達國家,醫療衛生都是市場化為主體的,看起來都運行良好,為什么我們這兒就出問題呢?原因在于我們改革還在半途,拉車的馬一匹揚鞭放跑,另一匹還死死拽著,車自然就不知歪到哪里去了。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区但也有人說了,把那匹馬也再拴起來不行么?這樣就步調一致了。市場化不是萬靈藥,回歸計劃體制不也是個辦法?還是那句話,外部環境變了。原先內部要素互補、彼此適應的計劃體制,應對不了市場體制的新環境——馬兒們就算還能齊步走,也拉不動我們這輛車了。今天我們推送兩位老師文章的完結篇:《只能“前行”的醫療衛生體制》,數數這些年醫改的一步一個腳印,再辯一辯未來的方向為何。


杜創、朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心


改革艱難源于體制沖突


本文理論框架的第三個基本觀點是,不同類型醫療衛生體制的組成要素相互沖突,僅僅采納績優制度模式的某個方面,忽視其他互補的要素,難以取得預期效果;但現實中,制度變遷常常是漸進性的,無法一步到位,于是其間會出現許多問題,成為漸進式改革難以避免的成本。由此就能夠很容易地理解,體制內部要素互補性缺失是改革開放以來中國城市醫療衛生領域諸多問題的根源。本節將具體闡釋1979年后中國城市醫療衛生體制的演變,重點不是具體歷程或分期,而是改革中先后出現的兩種傾向:市場化改革與回歸計劃體制。


(一)局部市場化


1979-2003年,城市醫療衛生體制改革趨勢為市場化。該趨勢受到的批評主要有四條:(1)缺乏公平;(2)公共衛生績效差;(3)過度醫療;(4)很多民營醫療機構行為不規范。  本文并不否認有這些問題,但按照文章邏輯推理,問題的根源不在市場化改革本身,而是新體制無法一夜之間建立,體制內部要素互補性缺失。具體看又有兩種情況。一是舊體制的某些要素保留下來,并與新體制沖突;二是雖然舊體制要素特征改變了,但并未與新體制其他要素形成互補。


1979年以后,政府開始減少對醫療機構的直接補助,要求加強經濟管理、搞活醫院 ,這一思路主導此后的供方改革很長時間。供方市場化改革主要有下列內容,一是改革醫療機構補償機制。國家對醫院的補助經費,除大修理、大型設備購置外,實行定額包干。實際上,公立醫院搞基建、購置大型設備,基本也依靠自籌資金。擴大公立醫療衛生機構經營自主權,包括搞承包制。“以藥補醫”從此成為醫療機構補償的主渠道。二是鼓勵在職醫務人員到基層醫療衛生機構兼職、當技術顧問等 。三是放松了非公立醫療機構審批,大量民營診所門診部小醫院獲準設立。這些非公立機構的名稱也顯示出規模很小,可歸入基層醫療機構之列,但一般不承擔公共衛生職能,由此也逐漸改變了基層醫衛一體的模式。


但是,計劃體制的許多要素也保留下來。公立醫療機構編制內醫生仍是事業單位職工(干部身份),走出體制獨立開業更是鳳毛麟角。政府依然維持醫師職稱制度。市場準入方面,執行區域衛生規劃,而且隨著逐步打破醫療衛生體系橫向分割,準入管制實際上有所強化。1999年還實施了《中華人民共和國執業醫師法》,建立執業醫師制度,變成醫療機構、醫生雙準入管制。醫藥價格管制模式基本沒變,壓低技術勞務價格,保留醫保藥品15%加成利潤 。


新舊體制要素沖突,導致了過度醫療(過度用藥、過度檢查)。準入管制維持了公立醫療機構壟斷地位,醫藥不分家,價格管制低估技術勞務價格允許藥品利潤,公立醫療機構直接財政補償減少,機構和醫生的經濟績效激勵增強,這些新、舊要素摻雜在一起,導致了普遍的過度用藥現象。前三個要素計劃體制時期就有,當時過度用藥并不明顯。反過來,若價格合理化,醫療機構市場化(財政補償減少)也并不必然導致過度用藥。因為過度用藥增加了醫療機構的成本,需要更高價購入昂貴藥品;這些都抬高醫療費用,減少了最終需求和可得利潤。如果合理定價,醫療機構一次性收取足額診費,就可以得到全部壟斷租金,沒有必要采用成本高昂的過度醫療包括過度用藥方式 。


新舊體制要素沖突,導致基層醫療、公共衛生成為城市醫療衛生體系的薄弱環節。居民個人收入快速增長,個人支付能力顯著提高,卻不改變等級化的醫療衛生服務遞送體系,此時允許患者自由擇醫,必然導致患者大規模涌向高等級醫院,加之醫院自收自支,進一步強化高等級醫院優勢地位,城市基層醫療機構變得門可羅雀,看病難、看病貴在城市地區成為普遍現象。我們知道,醫患雙方信息不對稱,患者缺乏疾病診療所需的專業知識,也無法判斷醫生技術水平。醫院行政等級、醫生職稱卻可以作為有價值的信號顯示醫術水平。等級與醫術并不完全對應,但是基本上可以判斷,行政等級越高的醫療機構,醫生的技術水平越高;職稱等級越高的醫生,技術水平也越高。基層醫療機構很少有副高以上職稱者。與農村地區相比,這個問題在城市尤為明顯。農村地區醫療機構與患者的平均地理距離更遠,小病小災跑到縣醫院乃至更高等級醫院,交通成本、時間成本都非常高,而且農民收入水平相對更低,因此至少村衛生室還是有較大的業務量。而城市地區尤其是大城市,醫療機構與患者的平均地理距離更近,市民收入水平、醫療保障程度都更高,因此就醫更加重視醫生技術水平。


新舊體制要素沖突,導致民營醫療機構不規范行為比較普遍。政府、民間同時舉辦醫療機構,管辦不分的體制弊端就顯露出來了。由于“玻璃門”式的準入限制,民營醫療機構通常只能起到補充作用,補充政府辦醫療機構未覆蓋的地區、專科領域,一般規模較小。相當長一段時間,大量獲得快速發展的基層民營醫療機構,主要是口腔診所、整形美容門診部等特殊專科,男科、生殖門診等也出現了畸形發展。此外,民營醫療機構即使辦起來了,也很難成為醫保定點。專業技術等級制度又是一個障礙,民營醫療機構內職稱上升空間狹窄,無法吸引人才。這些因素合在一起,最終使民營醫療機構不規范行為比較普遍,競爭提高市場效率的作用不明顯。


而關于體制要素特征破而未立,最顯著的表現是:上個世紀90年代以前,需方制度改革嚴重滯后于供方,長期破舊而未立新,導致了醫療衛生服務利用中的不公平現象。首先松動的是醫療救助。1979年,政府對醫院實行“全額管理、定額補助,結余留用”的經費補助制度,病人欠費基金不包括在定額補助之內(每年根據財力可能專項安排)。1980年代,公費醫療制度有一些修修補補,方向也是增加患者自付水平。而隨著國營企業改革深化,勞保醫療制度逐步瓦解。1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,將勞保醫療改為城鎮職工基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險沒有“守門人制度”,患者自由擇醫,可以直接到定點大醫院看病,無需基層醫療機構轉診。但是職工家屬無法再報銷一半醫藥費了。大量下崗職工更加缺乏醫療保障。2007年,城鎮居民基本醫療保險開始試點,2009年之后大規模鋪開。至此,需方體制新框架才基本確立。城市基本醫療保障制度長期缺位,患者一下子被推到醫療市場之中,僅憑家庭之力負擔醫療費用。個人(家庭)收入水平直接決定了就醫選擇,醫療服務利用的不公平隨之而生。


(二)局部回歸計劃體制


2003年“非典”,輿論和政策逐漸轉向。2006年開始,政府在全國范圍加大城市基層醫療衛生機構的建設力度,逐漸形成新型社區衛生服務體制,“強基層、保基本”。2009年新醫改啟動,進一步強調政府在醫療衛生領域的責任。然而,如何“更好發揮政府作用”,值得探討。新醫改以來,醫療衛生領域公共財政轉型、確立“補需方”原則,是一種趨向 ;但在基層醫療衛生領域也出現了局部回歸計劃體制的趨向 ,主要表現是:通過大規模財政投入,建立政府主導的社區衛生服務體系,并重建回歸計劃體制的補償機制和運行機制。


政府主導社區衛生服務體系,努力在許多方面重返計劃體制。一是再度強調了行政等級化的三級醫療衛生體系。社區衛生服務機構主要提供公共衛生服務(疾病預防控制等),一般常見病、多發病的初級診療服務,慢病管理和康復服務。要求城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式,帶動社區衛生服務持續發展。二是嚴格核定人員編制,實行收支兩條線。明確收支范圍標準,核定任務、核定收支,按“績效考核”發放補助。政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站),財政保障基本建設經費、設備購置經費、人員經費、承擔公共衛生服務的業務經費。三是實行基本藥物制度,基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物,藥品零差率銷售。


政策制定者可能或多或少注意到了制度要素之間的互補性,不難看出,社區衛生服務體系重返計劃體制,三條措施是相互匹配的。如第二節所述,行政等級化的醫療衛生體系要求基層醫療衛生機構內部弱激勵。而要真正執行藥品零差率銷售,切斷基層醫療衛生機構的藥品收入補償渠道,同時維持弱激勵模式,就只能以財政補償為主,不能靠提高醫療服務價格。


但是,上述社區衛生服務體系的建立,不但沒有扭轉病人集中到大醫院的趨勢,大醫院所占市場份額反而進一步上升,分級診療、社區首診、雙向轉診機制不但未能建立起來,局勢反而進一步惡化;許多地方的社區衛生服務機構甚至變成了專門的公共衛生機構,基本醫療業務很少。嚴格的收支兩條線政策難以為繼 ,基本藥物制度也明顯松動 。


基層醫療衛生改革出現諸多問題,尤其是分級診療體系未形成,根本原因在于行政等級化醫療衛生體系已經不適應當前環境。也許會有人認為,分級診療不成功,原因在于城市公立醫院改革進展緩慢,沒有按照基層那樣的思路改。換句話說,回歸計劃體制還不徹底,等城市公立醫院也完全回歸了計劃體制,問題可能就沒那么嚴重了。按照互補理論,似乎如此,無論哪種制度,內部邏輯要一致。市場化改革出現了許多問題,本文不也認為原因是走出計劃體制不徹底、不系統嗎?但是當面臨兩種相互替代的制度,各自內部互補,究竟選擇誰應取決于外部環境。第三節已經詳細分析,外部環境變化為何必然引起醫療改革、走出計劃體制。此處不妨結合當前現實,再做簡單闡釋。首先,隨著十八屆三中全會精神得到逐步貫徹,整體社會經濟制度會進一步市場化,尤其是財政收入占GDP的比重,不可能再持續提高。繼續要求各級政府“供養”醫療衛生機構,并不現實。其次,公共衛生危機時或出現,但不可能象計劃體制時期那樣成為持續影響居民健康的重大問題,慢性、非傳染性疾病主導的總趨勢不會改變。行政力量決定醫療衛生資源配置,已經不適合。再次,隨著人民生活水平逐漸提高,收入差距也大于計劃經濟時期,低水平、過度講究公平的醫療衛生體制已不適應群眾需求。最后,醫療衛生技術水平持續提高,尤其是醫生流動性越來越大,加之當前出現的互聯網醫療,會進一步沖破傳統體制藩籬。


總結


半個多世紀中國城市醫療衛生體制的演變,本身是非常宏大的問題,可以從經濟學、社會學、政治學等多學科視角觀察。需要強調,我們的文章從經濟學視角梳理了演變過程、沖突所在、沖突的根源、必然的演變路徑和正確的改革引領措施等,而不是社會學或政治學視角。具體來說,本文應用經濟學中的“互補理論”(激勵系統理論)、任務沖突理論、公共財政理論等,建立綜合的理論框架,說明了我國城市醫療衛生體制的演變邏輯。建國后形成的城市醫療衛生計劃體制與當時的外部環境相協調,內部要素互補、彼此適應、相互強化,有歷史合理性。改革開放以來,外部環境發生了不可逆轉的變化,整體社會經濟制度走向市場體制,人口特征與疾病譜轉變,居民收入水平顯著提高且差距拉大,醫療衛生人員素質普遍提高,我國城市醫療衛生體系走出傳統計劃體制是大勢所趨。這期間發生諸多問題,源于新舊體制沖突,是漸進式改革難以避免的。進一步推動醫改,不能以“改革”之名退回傳統計劃體制,應該順勢而為,逐步完善新體制,使其既要與外部環境相適應,又要實現內部要素間的協調互補。


文章分析帶給我們一些啟示。


第一,均衡的醫療衛生體制內部要素互補,這或可看做當前醫改要求“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動的經濟學理論基礎;但是,三醫聯動可以有不同的方向。以改革開放以來形成的一些新體制要素特征為基礎,尋求互補要素特征,推動改革,是一種方向;以醫療衛生計劃體制殘留的一些要素特征為基礎,尋求互補要素,力圖回歸傳統計劃體制,是另一種“改革”方向。對此,本文分析進一步表明,醫療衛生體制如何選擇,應取決于外部環境條件,并使二者相協調。外部環境變化了,城市醫療衛生走出計劃體制是必然趨勢。


第二,如何具體描述改革所要形成的新體制?國外現成模式未必可以套用。美國、德國、英國的醫療衛生體制各不相同,其內部要素應該是互補的,單純拿來一個要素,未必有效;全盤拿來也有問題,不能忽視各自外部環境之差異。不過,大的方向可以確定。相比計劃體制時期,我們應該更加注重醫療衛生體制的效率問題,更大發揮市場在資源配置中的作用,減少政府對醫療供方的直接干預。因此至少應該是一個混合的供方所有制結構,公立、民營非營利、民營營利性醫療機構并存;多層次的醫療保障制度,社會醫療保險、商業醫療保險并存。當然,也不能忽視公平,不能推卸政府該負的責任,比如政府在醫療衛生籌資中的責任。至于最優的量化比例,尚待深入研究;但原則在于新體制要素互補,與變動的外部環境相協調。


以互補理論為基礎,有大量問題尚待進一步深入研究。一是開展跨國醫療衛生體制比較分析,二是研究中國農村醫療衛生制度的演變邏輯及其與城市醫療衛生體制的關聯,三是從定量角度刻畫改革所要形成的新體制細節。


(杜創,中國社會科學院經濟研究所副研究員、中國社科院公共政策研究中心副主任;朱恒鵬,中國社會科學院經濟研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任。文章載于《中國社會科學》2016年第8期

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編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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