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社科院 | 杜創、朱恒鵬:中國醫療衛生體制走過的那些路(三)

2016-09-21    作者:杜創 朱恒鵬
主頁菌語

前面的推送中說到,“等級化”、“弱激勵”、“管辦不分”等機制的相互配合,是成就計劃時期醫療衛生體制的重要基礎。但是過了幾十年,我們越發地感覺到,似乎有什么變得不太對勁。以前吃著挺好的“大鍋飯”現在有點難以下咽,以前順理成章的以藥補醫現在成為眾矢之的,以前集中在高等級的優質資源現在我們挖空心思想讓他們沉下去,等等這些…曾經看起來“很合理”的選擇,放到當下怎么就變得“很不合理”了呢?問題看著挺復雜,但答案卻很簡單——環境變了。今天主頁菌帶來的是《中國醫療衛生體制走過的那些路》第三部分,給大家分析分析究竟是哪些變化讓以前的那套東西不再適用了。


杜創、朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心


環境變遷引發醫療改革



本文理論框架的第二個基本觀點是說:均衡的醫療衛生體制與外部環境條件相適應,外部環境條件主要包括整體社會經濟制度、疾病譜、居民收入、衛生技術四個方面。中國城市醫療衛生計劃體制與當時的外部環境條件是適應的,但改革開放以來,隨著外部環境的變化,二者不再相互協調,體制變革不可避免。


信息不對稱使得任何均衡的制度安排都是次優的,缺陷不可避免,制度選擇只能“兩弊相權取其輕”。城市醫療衛生計劃體制就有下列缺陷:(1)免費醫療浪費資源,制度要素互補可以緩解,但沒有消除浪費。(2)雖然家庭收入差異對醫療服務利用差異的影響減少了,卻產生了其他形式的不平等。例如,身份、行政級別引起醫療服務利用的不平等。(3)醫療衛生人員缺乏積極性,干多干少一個樣。這些缺陷程度高低、是不是屬于可容忍范圍,可否通過小的修修補補維持制度運行,取決于外部環境。


(一)整體社會經濟制度


1950年代社會主義改造完成以后,全社會普遍實行了計劃體制和公有制,醫療衛生領域自然也不能例外。城市醫療衛生體制“嵌入”整體社會經濟制度,重要渠道是財政供養能力和供養方式。全社會計劃體制和公有制賦予政府強大的財政汲取能力,可以主導城市醫療衛生籌資;還可以將大部分城市醫療衛生機構作為事業單位供養。而且,教育籌資基本由財政負擔。醫生是醫療衛生行業最重要的生產要素,國外醫療服務價格高昂,重要原因是醫生自費接受醫學教育,個人投資成本很高,需要彌補。我國計劃體制時期,個人免費接受醫學教育,使得壓低醫療服務價格及醫療機構采取弱激勵具備了條件。


1979年以來,由于市場化改革,城市醫療衛生也逐步脫離計劃體制,這是自然的趨勢。相比計劃體制時期,政府財政汲取能力下降,難以繼續大面積供養醫療機構,公費醫療制度也不堪重負。國有企業撥改貸切斷了企業醫院的財政補償渠道,國企產權改革、主輔分離改革更將企業醫院進一步推向市場。1979 – 2003年,醫改可以說是政府迫于財政壓力不斷減負的過程。最近十年,政府(尤其是中央政府)財力有較大幅度回升,這是醫療衛生領域局部回歸計劃體制的財政基礎 。此外,改革開放之后,醫學教育籌資也更多依靠個人自費了。


(二)疾病譜


疾病譜是指將疾病按其患病率的高低而排列的順序。疾病譜可以用來描述一個國家或特定地區和人群患病狀況,分析疾病的流行特點和某些因素與疾病的關系,以獲得居民的患病規律,為采取綜合防病措施提供依據。  如第一節所述,疾病譜影響醫療衛生體制選擇的機制是:疾病譜影響了特定社會醫療衛生服務整體上的外部性程度,進而影響了政府干預醫療衛生的程度。


1949年前后,我國居民預期壽命只有35歲,不存在老齡化問題;威脅居民生命健康的最主要疾病是急、慢性傳染病,寄生蟲病和地方病。“據解放初期調查,僅黑熱病患者全國就有53萬人,結核病更是廣泛流行,其他如天花、傷寒、瘧疾、鼠疫、血吸蟲病、麻風、性病、鉤蟲病、沙眼、產褥熱、新生兒破傷風等傳染病、寄生蟲病和其他地方病也都為害嚴重。”  統計數據也顯示,1955-1980年,我國甲乙類法定報告傳染病發病率均在十萬分之二千以上(表2)。控制傳染病、提高公共衛生績效是當時壓倒性的任務,“預防為主”成為新中國衛生工作四大方針之一。但當時,醫療衛生服務供給并不適應這樣的需求狀況。1949年,全國衛生機構只有3670個,還主要是各類醫院(2600所)和門診部(769個);公共衛生機構很少,僅11所專科疾病防治院(所、站),9所婦幼保健院(所、站),沒有綜合的疾病防控機構(防疫站)。


急慢性傳染病、寄生蟲病和地方病高發,使得醫療衛生服務整體上具有很強的正外部性。此時,財政大規模投入,推行免費醫療,建立基層防治合一、公有、等級化的醫療衛生體系,并以行政手段快速動員,更容易出效果。計劃經濟時期我國改善公共衛生、控制流行疾病、保護母嬰健康,成就世界矚目,并非偶然。




1980年代起,人口老齡化逐漸成為社會必須面對的重大問題。伴隨經濟發展和老齡化的是疾病譜轉型,慢性、非傳染性疾病變成威脅城鄉居民生命健康的主要疾病。如表2所示,1980年以來,我國甲乙類法定報告傳染病發病率持續下降。1985年為874.82/10萬,2000年已不足200/10萬,近年雖有反復,仍維持較低水平。而且,政府對城市居民主要死因順位抽樣調查顯示,從1950年代到1980年代初,前3位死因由呼吸系統疾病、傳染病和消化系統疾病轉變為腦血管病、心臟病和惡性腫瘤 。


疾病譜轉型,慢性、非傳染性疾病成為主要疾病,醫療衛生服務整體上的外部性就減弱了。這并不是說政府在醫療衛生領域的責任完全消失。公共財政理論的啟示是:政府不必直接投資建立醫療機構、更不需要建立行政等級化的醫療衛生體系了,更不必以行政手段動員資源;承擔一定的籌資責任,并通過醫療保險(救助)制度購買服務即可。


當然,人口特征和疾病譜轉型過程緩慢,甚至會有反復。2003年SARS流行,導致“公共衛生危機”,此后城市醫療衛生領域就局部回歸了計劃體制。


(三)居民收入


計劃體制時期,人民只是享有低水平的醫療保障。當時收入水平普遍較低,改善公共衛生和營養條件,就滿足了基本醫療衛生需求。普遍低下和平均化的收入也使得居民易于接受分級診療制度,不服從就無法享受免費醫療,只能完全自費,普通家庭難以承擔。客觀地講,當時的分級診療格局是居民收入低下的自然結果,并非轉診制度設計的結果。此外,國家資源匱乏,免費醫療雖有浪費,程度還是可控。


隨著收入水平逐步提高,收入差距拉大,居民越來越關注醫療技術水平和醫療服務質量,醫療衛生需求也日益呈現出明顯的多樣化和個性化特征。單一的計劃體制已經不能滿足這些需求。比如,現在不少地方試圖利用差別化醫保報銷比例實現強制基層首診,促進分級診療,但收效甚微。社區衛生服務機構很大程度上淪為開轉診單的地方,反而增加了居民就醫成本;更富裕的城市居民,干脆直接繞開基層,自費去三甲醫院。根本原因就在于收入水平顯著提高后居民更重視醫療技術水平。不提高基層醫療技術水平,僅僅沿襲計劃經濟時期的轉診制度已經不再有效。


(四)衛生技術


1949年,全國衛生技術人員總數僅505,040人(中西醫師、士363,400人),其中城市176,764人(中西醫師、士65,980人);按每千人口計算,城市衛生技術人員僅1.87人。  不但人員少,受過正規教育者更少。據1949年統計,解放前六十余年中,全國醫學院校僅培養出2萬名西醫,300名牙醫,2000名藥劑師,1萬名助產士。


面對這樣參差不齊的醫療衛生人員技術水平,政府建立等級化的醫療衛生服務體系是順勢而為。而且當時重要任務是技術普及,迅速、大范圍提高醫療衛生人員技術水平。但是,技術普及有正外部性,與短期個人收入難以直接聯系起來。利用等級化體系,自上而下逐級業務指導,能很快提高各基層醫療衛生機構的基本技術水平和護理質量。同時,將醫務人員從分散的診所集中到公立醫療機構,實行技術等級制度,也有助于迅速提高和普及技術。


1980年代以來,醫學教育普及了,平均技術水平提高了,再借助行政等級化體系、職稱制度推廣醫療衛生技術,必要性就不那么明顯了;不僅如此,其弊端也更多顯露出來。本來,等級化醫療衛生體系、事業編制身份、職稱制度是適應當時醫生水平參差不齊、優質醫生不足的狀態建立的;但制度一旦形成,又反過來固化了醫生水平參差不齊、優質醫生不足的狀態,因為在“金字塔”式體系中,正式體制設計的、處于頂端的醫生群體總只是少部分。這樣一來,雖然高等醫學教育已經為培養整齊劃一、高水平的醫生群體奠定了基礎,患者對優質醫療資源的需求也越來越高,計劃體制對高水平醫生卻始終處于供給不足狀態。


綜上所述,建立城市醫療衛生計劃體制,與當時外部環境是協調的,有歷史合理性。但是,改革開放以來,整體社會經濟制度市場化、人口特征與疾病譜轉變、居民收入水平提高且差距擴大、醫療技術進步等,共同決定了我國城市醫療衛生必然走出計劃體制。當然,這個過程可能會有一些反復。突發公共衛生事件、政府財政供養能力增強,短期內都會使得城市醫療衛生局部回歸計劃體制。


(杜創,中國社會科學院經濟研究所副研究員、中國社科院公共政策研究中心副主任;朱恒鵬,中國社會科學院經濟研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任。文章載于《中國社會科學》2016年第8期

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編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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