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社科院 | 杜創、朱恒鵬:中國醫療衛生體制走過的那些路(二)

2016-09-19    作者:杜創 朱恒鵬
主頁菌語

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区主頁菌今天繼續為大家送上《中國醫療衛生體制走過的那些路》第二部分。上回說到,有效的醫療衛生體制安排,是環環相扣,互為補充的。舊制度之所以運行無礙,改革期之所以沖突重重,原因都在“內部要素是否互補”上。什么叫互補?比如,舊時代城市職工看病幾乎免費,配合著患者的就醫選擇受到限制;而且醫療保障跟單位掛鉤,低統籌層次,等于一個單位一個鍋,也能抑制大家濫用醫療資源。雖然這樣一來有違保險的大數法則,但還好我們有財政最后兜底,不怕。上次推送的最后,我們說到財政兜底會不會導致醫生和患者過度使用醫療資源?對醫生又是怎么管制、怎么激勵的?且聽本次分解。


杜創、朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心


計劃體制要素互補



(二)供給:政府與醫療衛生產業組織


中國計劃體制時期主要是政府辦醫院。如前所述,當時醫療保障制度是橫向分割、各單位自成系統的,醫療衛生機構也是如此。各級政府辦醫院,形成部級、省級、地市級、區縣級醫院;各級政府內不同部門辦醫院,有衛生的、教育的、民政的、司法的、軍隊的;各級政府下屬國營企業辦醫院,形成企業醫院。不僅條塊分割,各單位都自成系統。同一個系統內部,醫療衛生服務供需雙方卻是一體化的,有相同的主管部門。如前所述,在小范圍內(企業內部,或各級政府機關內部)實行醫療服務提供與醫療保障一體化,降低了“大鍋飯”范圍,有助于控制醫療費用。


政府辦醫院,包括各級政府直接財政投入或國營企業自建,加上社會主義改造,醫療衛生服務體系自然變成公有制為主體。1980年代初期,我國縣級及縣以上醫療衛生機構均為全民所有制,城市街道基層衛生機構中集體所有制占80%、全民所有制占20%  。城市地區個體開業醫生很少,可忽略不計。醫療機構財政補償政策盡管時有變化,但有兩條逐漸固定下來:財政發放醫務人員工資、業務收入結余不可用于人員薪酬 。由于財政困難,藥品收入就成為第二補償渠道。自1954年開始,我國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價政策。補償機制以藥品收入為輔,也固化了醫藥不分的體制 。


醫療衛生體系行政等級化。醫療衛生機構不僅有行政級別,而且業務上逐漸形成了城市三級醫療衛生網。其特征,一是雙向轉診,二是自上而下逐級業務指導、提高技術水平。1980年代,一部政府出版物這樣描述計劃經濟時期的城市三級醫療衛生網:


“(1)街道衛生院和工廠保健站為初級。該級醫療衛生單位承擔地段內居民群眾、廠內職工及家屬的初級保健任務,以地段醫療預防工作為主要形式。遇到疑難急重病人時,可以要求上級醫院采取多種形式協助診療,或派人會診,或轉院診療。(2)區級綜合醫院、專科防治所、保健所、企業職工醫院為二級。該級醫療衛生單位主要協助基層醫療單位解決醫療預防中的難題,再轉請上一級醫院協助解決。區級醫院在城市三級醫療網中是承上啟下的紐帶,起著重要的作用。(3)省市級綜合醫院、教學醫院和各企業的中心醫院為三級。省市級醫院面向全省或全市,其主要任務是,集中精力處理疑難急重病人,全面搞好醫療、教學、科研工作。在三級醫療網中,省市級醫院的主要職責,一是協助下級醫院診治疑難急重病人,或接受住院治療,或下到基層醫院進行會診和實行手術;二是幫助下級醫院的醫務人員提高技術水平,或接收進修,或派專家、骨干下去開展培訓。”


等級化醫療衛生體系適應了免費醫療的逐級轉診要求,而醫療保障制度對就醫權利的限制反過來也強化了等級化體系。基層醫療衛生機構處于等級最低端,必然導致其醫務人員平均技術能力低于上級醫療機構,也最缺乏社會資源 。因為能力更強、更有社會資源的,都會盡力流動到上一級醫療機構,支配更多資源、提高醫術。這樣要控制醫療費用,維持體系運轉,必須限制患者自由擇醫的權利。否則,最底端的基層醫療衛生機構必然不受信任,患者會傾向于去等級體系頂端的三級醫療機構,除非受到經濟能力或地理距離等自然因素的限制。


醫療衛生體系等級化、公有制即直接財政投入為主的補償機制也是互補的。當時雙向轉診、自上而下逐級指導業務,均具行政命令色彩,要求醫療衛生機構不以追求業務收入為目標,公有制有助于此 。反過來,公有制也內在要求等級化體系。傳統公有制,雖然資源名義上屬全民所有,但任何一項具體的資源,實際上卻缺乏具體化的實際所有者。若沒有有效的制衡機制,該項資源就會被過度使用。經濟學著名的“公地悲劇”說的就是這種情形。要防止租金耗散,等級化體制、按照行政等級高低分配資源使用權就不可避免。


等級化的醫療衛生服務體系還有一個特點:醫院和專業公共衛生機構分設,而基層醫療機構和基層公共衛生機構則為一體化模式即“地段醫療制度”。醫院也有防疫科,但單設婦幼保健院(所、站)、專科疾病防治院、防疫站等專業公共衛生機構,主要負責專項公共衛生任務。城市基層醫療衛生機構,包括街道衛生院、衛生所、醫務室等,則不僅承擔地段內的疾病治療任務,同時承擔該地段基層公共衛生職能。這樣的設計與公有制等級化醫療衛生體系相一致。普通醫療服務和公共衛生服務有著潛在的“任務沖突”。例如疾病防治,成功預防意味著減少治療,不利于積累治療經驗,也可能影響醫療業務收入。根據“任務沖突”理論,普通醫療服務機構和公共衛生機構是否分設取決于任務沖突的程度。醫療衛生體系是等級化的,基層技術水平提高受到多種限制,積累病例經驗、提高醫務水平對大醫院醫生才更有意義,因此技術方面,基層任務沖突程度小于大醫院。而公有制、財政直接補償供方條件下,醫療機構及其醫生不以業務收入為目標,也沖淡了預防對治療的負面財務效應。


(三)供給:醫療機構內部激勵機制


激勵系統理論預測,多任務環境可能出現弱激勵系統或強激勵系統。發達國家和地區常見的模式是醫療服務強激勵系統,醫生獨立開診所,與醫院形成合約關系;醫生收支自主,績效激勵強;醫生可與多個醫院簽約,“多點執業”。我國城市醫療衛生計劃體制則為弱激勵系統,醫生普遍是公立機構職工,弱績效激勵(平均主義“大鍋飯”),不允許兼職。此外,機構內醫生有嚴格的職稱等級。


醫生普遍是公立機構職工、弱績效激勵、不允許兼職、醫師技術等級制這四個特征是互補的。醫生沒有醫療機構剩余索取權,管理層就無法激勵其關注那些很難觀測的任務,為患者制定符合成本效益比的診療方案;因此也不能用收入分配差距激勵醫生追逐那些相對容易觀測的績效指標,如診療人次、診療收入等,否則必將促使醫生過度關注這些短期目標,無視長期目標。不允許兼職也可看作弱激勵模式的特征。允許兼職、多點執業,一定是有水平的醫生兼職多、收入高,沒水平的兼職少、收入低,收入差距就拉開了;而且,編制內醫生面對弱績效激勵,必然僅在本單位付出最低努力水平,而將大量精力用于兼職。另外,若醫生個體開業,產權、診療收入都會自動激勵醫生提高醫術;公立醫療機構將醫生聚集在“單位”,績效激勵又很弱,如何引導醫生提高醫術呢?職稱等級制度解決了這個難題。職稱意味著收入和地位差異。不過,由于弱績效激勵,職稱造成的工資差異并不大。


醫療機構內部激勵機制與醫療衛生產業組織特征也互補。第一,等級化的醫療衛生體系要求醫生只能集中在醫療機構,成為內部職工。否則,獨立開業醫生憑醫術獲得客戶賺取收入、優勝劣汰,會迅速沖垮等級化體系。第二,公有制要防止資源耗散的邏輯,不僅適用于醫療衛生體系設計,也適用于醫療機構內部。內部行政等級、職稱等級都可緩解“公地悲劇”。第三,醫療機構補償機制與弱績效激勵互補。弱績效激勵,醫生無法拉開收入差距,工作積極性受到抑制,此時主要靠業務彌補資本投入、日常運營并不現實,因此財政投入是最重要的補償機制。當財政投入不完全充足,計劃價格就開了口子,使醫療機構憑藥品銷售可獲得一定的利潤。這可能與弱績效激勵沖突。但計劃體制時期,允許藥品收入補償是現實可行的次優選擇,可謂“兩弊相權取其輕”。例如,診費體現了醫生技術水平,提高診費就是允許按醫術差別化收費,必然沖擊內部分配制度。不如將收入補償歸結到藥品上,并形成一種氛圍:醫療技術不賺錢,賺錢的是藥品。而且,當時直接財政投入仍然是重要的收入來源,也減弱了“藥品創收”激勵。


(四)監管


計劃體制時期,醫療衛生、醫療保障體系橫向分割,各單位自成系統;與此相適應,醫療衛生監管體制也呈現為橫向分割、各單位自成系統,即管辦合一。政府既舉辦醫療機構又監管醫療機構,是寬泛意義上的“管辦合一”。更具體地說,當時衛生部門既監管醫療行業,又主辦公立醫療機構,同時負責管理公費醫療,這是“管辦合一”。而民政、司法等行政部門,以及軍隊和國營企業也同時主辦系統內的公立醫療機構并監管自己主辦的醫療機構,這也是“管辦合一”。


“管辦合一”可能導致“任務沖突”,但沖突程度卻與醫療衛生體制相關。若個人或民營組織擁有部分醫療機構,政府舉辦部分醫療機構且是監管者,則政府兼有“裁判員”和“運動員”角色,“任務沖突”程度會比較大,難以實現對醫療行業的公平監管。但如果所有醫療機構都是政府舉辦的公有機構,“任務沖突”程度會極大降低,“管辦合一”一般并不會導致對特定機構的歧視。因此“管辦合一”還是“管辦分開”,并非絕對,而是要與特定的醫療衛生體制要素互補。


具體監管方式方面,城市醫療衛生計劃體制的特征,一是計劃控制市場準入,二是行政定價。當時一切基建投資必須通過國家計劃。控制市場準入意味著現有醫療機構獲得壟斷地位,如果允許自由定價,則形成的壟斷價格必然高于平均成本。醫療機構獲得壟斷利潤,這是當時政府不愿看到的。通過行政計劃確定醫療服務和藥品價格,而不是由市場供求決定,也就順理成章了。前文已提到,計劃定價的主要特征是壓低醫療服務價格,允許醫療機構憑借藥品銷售獲得一定利潤。診費(掛號費)、手術費等體現了醫生技術水平,但按邊際成本定價,并不像國外那樣包含醫學教育成本,因此可以定得非常低。確定藥品利潤的主要方式則是成本加成,即前文所述15%加價率。


城市醫療衛生計劃體制內部要素互補,形成了復雜網絡,牽涉要素之多、互補性聯系程度之豐富,超過本節描述。不過,已經列出的這些聯系就足以告訴我們,應整體看待城市醫療衛生計劃體制。不同維度上的要素特征并非隨意選擇,而是有很強的內在互補性。計劃體制時期的管辦不分、醫藥不分等現象,在此框架內可以得到邏輯一致的解釋。然而,特定的醫療衛生體制是如何被特定社會所選擇的?為什么會發生制度變遷?


(杜創,中國社會科學院經濟研究所副研究員、中國社科院公共政策研究中心副主任;朱恒鵬,中國社會科學院經濟研究所副所長、中國社科院公共政策研究中心主任。文章載于《中國社會科學》2016年第8期

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編輯 | 潘雨晴

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