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社科院 | 朱恒鵬:公立醫院的鍋漏了,新爐灶從何燃起

2016-12-15    作者:朱恒鵬

主頁菌語

近日,中心主任朱恒鵬老師的一則演講報道在網上廣為流傳,引發了不少爭議。“提款機”、“大量陷入虧損”之類的字眼十分奪人眼球,乍一看就像是資深段子手在危言聳聽。但是碎片化的演講摘錄,實在難以展現其背后的微言大義,而每一個段子背后的辛酸故事,其實都關系著我們的共同命運。所以有些話,我們還是希望大家看得更明白,而不僅僅把它當做一個段子集錦,一笑置之。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区今天主頁菌就給大家送上朱恒鵬老師在“非公醫療十年發展大盤點”論壇上的演講全文。為方便閱讀,中心小伙伴在演講內容的基礎上做了進一步的整理。若是想看原汁原味的演講原文,請戳今日推文第二條~

朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任

 

回顧我國非公醫療最近十多年的發展歷程,可以發現雖然非公醫療機構有了明顯的進步,但是總體上發展速度仍然較慢。發展慢了有什么壞處?可能好多人會覺得,頂多就是資本家賺錢少了。其實不然,非公醫療的發展是事關整個國家醫療體制改革的關鍵。


公立圍城,醫療行業環境惡化

 

因為非公醫療機構沒有發展起來,我們過去十多年醫改陸續投入的大量醫療資金被公立醫療機構浪費了。這一點從我國基本醫保的狀況就可以了解。基本醫保建立的本意是“保基本、兜底線”,縮小因公民的貧富差距所可能造成的就醫不公平問題,讓全民共享經濟發展的成果。然而事實情況是,由于我們的公立醫院比重太高,且公立醫院沒有經歷根本性變革,全民醫保的建立反而拉大了收入差距、加劇了社會分層、擴大了社會矛盾。主要原因有二:

 

第一,醫保建立后,公立醫療機構的醫療費用顯著增加,低收入群體的就醫負擔不減反增。

 

無論是按中國統計年鑒中的居民收入五等份、還是按經濟學家進一步細化的十等份分組,在中國,收入最低的群體毫無疑問主要是農民,而公立醫院的醫生必然屬于分組中的高收入群體。

 

以農民去公立醫院治療闌尾炎為例,可以看到基本醫保建立后貧富差距如何被拉大。沒有醫保之前,農民治療闌尾炎要花1000元,且全部自費。有了新農合以后,闌尾炎治療費用漲到2500元,假定新農合報銷55%(其實達不到),那么其中就有約1300元是由新農合支付,另外1200元由農民自付。全民醫保建立的結果是,農民多掏了200元。從公立醫院的角度看,有醫保前是從農民手里掙1000元,現在則是從新農合和農民那里共掙2500元,其中50%形成醫院職工的個人收入。可能有人會反對說,公立醫院的收入中只有30%用于人工成本。但那是報表上的數據,那些隱形的紅包、回扣呢?所以你就會發現,全民醫保建立后,醫生收入增加很快,農民支出增長更快,等于說低收入的農民群體在反哺高收入的醫生群體。

 

第二,醫保建立后,退休人員被公立醫院當作取款機,極大地浪費了職工醫保的資金,年輕職工的繳費負擔沉重。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区很多人直觀地認為,退休老人是社會中的弱勢群體。事實上,凡是在穩定發展的現代國家中,老人都是強勢群體。因為這個群體普遍有錢、有社會地位、有影響力,還善于利用社會的尊重和同情獲得優勢地位。

 

美國的退休老人就是這樣一個強勢階層。占美國總人口17%的65歲以上老人由Medicare保障,由于這個群體在政治中的巨大影響力,Medicare的保險待遇相當好。結果是,17%的美國老人所花費的政府醫保的錢,占到了全國醫療費用的22%。反觀中國,城鎮職工醫保中,離退休人員占比25%,大家知道他們花了城鎮職工醫保多少錢嗎?60%!占比25%的離退休人員花了醫保60%的錢,可以說,與美國退休老人相比,中國的離退休職工更強勢。

 

需要進一步反思的是,為什么在中國占比不高的離退休職工會花掉60%的城鎮職工醫保資金?一個主要的原因是,我國的退休職工住院率達到50%以上,也就是說,退休人群平均每兩個人就有一個住院。這當然不是因為我國的老人比別國身體更差、更不健康,而是因為我們的公立醫院誘導老人住院的情況嚴重,這部分人群被醫院當成了“提款機”。

 

綜上,由于公立醫院壟斷市場且沒有根本性改革,醫保建立后的十多年里,它們通過誘導住院和其他方式提高醫療費用,事實上侵吞了全民醫保的成果。指望公立醫院改革是不太現實的,十年了他們都沒有改,全民醫保的建立更讓他們沒有改的動力了。如果時間回到2003年,沒有新農合、沒有城職保,非公立醫院和公立醫院比拼服務、態度、醫療價格,公立醫院能競爭得過它們嗎?顯然不能,因為我們發現,在沒有醫保支付的領域,公立醫院其實沒有優勢。

 

所以我最近在想,也許我們的改革順序錯了,當年應該先改革公立醫院、發展民營醫療,再建立全民醫保。我們十幾年的改革,問題就在于先發展了全民醫保,把公立醫療機構養肥了,再改革公立機構、發展非公醫療,這就有難度了。

 

非公醫療如何在逆境中求生存

 

當然,后悔藥是沒法買的,現在最急迫的問題是,在公立醫療機構已成氣候的當下,非公醫療機構要怎么和公立機構展開競爭?

 

1. 夾縫中掙扎還是另辟蹊徑?


非公醫療過去十多年的成功經驗,就是和公立機構展開差異化競爭,發展特色專科。但是未來的十年,這條路是走不通的,因為最近十年,公立醫院幾乎進駐了所有的醫療領域。比如體檢,公立機構占到了95%的市場份額;比如三甲醫院也從事狂犬疫苗注射;比如協和醫院雖有中國最好的婦產科,其順產比重依然很高。定位“疑難雜癥、危急重癥、教學科研”的三甲醫院,竟然干順產、疫苗注射。可以說,留給非公發展的空間越來越狹小,還怎么實現差異化發展?能差異化的只有服務態度了。

 

不過,前一陣總書記出席并講話的全國衛生和健康大會,卻提醒大家,非公醫療機構的機會來了。之所以叫“健康大會”而不是“醫療大會”,實際上意味著全社會的理念變了。原來醫療等于治病救人,但是今天,醫療服務譜系或者說健康服務譜系絕不局限于“有病治病”,“有病治病”在整個譜系中所占的比重也許連20%都不到。

 

即使是這20%的“有病治病”,也可以分為三類,除了普通的能診斷、治療的疾病,還有不治自愈的疾病和無藥可治的疾病。“有病治病”并不全是公立醫院的地盤。不治自愈的疾病本不需要治療。比如我昨晚睡覺蹬了被子感冒了,打噴嚏、流眼淚,因為今天要演講,我不想上臺后形象不佳,所以我找醫生開點藥。這種醫療需求就不該由公立醫院干,而是非公醫療的地盤。至于無藥可治的疾病,醫生是“治病不救命”的。今年炒的火熱的“魏則西事件”里,魏則西的病嚴格來說誰都治不好,醫院能做好的就是臨終關懷,這也是非公醫療的領域。

 

除此以外,健康譜系上不僅僅是“有病”的這三段,還有“沒病”的。從搖籃到墳墓,人生的各個階段需要各種各樣的健康服務,比如婚前檢查、疾病預防等。今天來反思特魯多醫生的墓志銘就有了新的感受,“有時去治愈;常常去幫助;總是去安慰”,整個健康行業能夠治愈的疾病僅是少數,大部分醫療和健康需求只是幫助和安慰,這恰恰是非公醫療的優勢。因為官醫是不伺候人的,在這塊公立醫院不可能做好。所以非公醫療接著要思考的是,怎么才拿到這塊龐大的市場。

 

2. 爭取進醫保還是耐心等風來?


雖然表面上看,公立三甲醫院十分風光,但它其實離危險不遠。大家肯定知道,湘雅醫院今年因為兩條新聞火了。一是政府取消了15%的藥品加成,它的收入減少了,于是轉而向藥企索要藥房運轉成本。二是由于醫保額度超支,湘雅二院拒收醫保患者,還反怪長沙醫保給它的錢太少。

 

當我看到這兩條新聞的時候,簡直被三甲醫院的強勢和無恥程度震驚了。大家知道長沙的城市職工住院率是多少么?答案是34%!也就是說每一百個長沙職工有34人次在住院,而全國的平均住院率只有15%。是長沙市人民的健康狀況比全國差很多,導致他住院人次比全國還要翻一番?顯然不是。長沙市職工已經有34%在住院了,還說不夠。光湘雅三個醫院就花了長沙醫保60%以上的醫保資金,還說醫保給的錢不夠。衛生和醫保部門其實也很無奈,親兒子不斷浪費老爸的錢,最后榨干了還怪老爸沒錢。

 

不過這兩條新聞傳達的更重要的信息是,公立醫院開始面臨經濟緊張了。這幾年,三明醫改熱火朝天,三明方面稱,今年一到六月份公立醫院的收入增長率只有8.9%,低于去年同期的12.8%,意思是三明醫改有成效。不過,與三明緊鄰的城市南平,雖然沒有進行醫改,今年的醫療費用也只增長了3.4%,鎮江的衛計委主任林楓同志也提到鎮江今年的醫療費用只增長了3.3%。我的意思是,三明醫改其實沒成效或者說成效不明顯,公立醫院收入增幅下降是全國普遍形勢,并不是醫改的成果。

 

2003年到2013年, 由于人民收入水平提高,加上全民醫保建立完善,居民的醫療需求不斷釋放,公立醫院經歷了發展的黃金時代。醫院的收入年均增幅20%多,成本年均增幅也是20%多。現在經濟減速了,醫院的收入年均增幅降到了12%,甚至8%,但成本增速卻降不下來。這是由于公立醫院的特征決定的,比如他無法通過裁員來降低成本。而且公立醫院已經被鎖定在拿回扣上了,回扣不僅推高醫療費用也教壞了人心,類似于吸毒上癮,要戒掉很難。另一方面,由于政府現在要解決機關事業單位的社保問題也就是五險一金問題,公立醫院也被要求給職工交五險一金。再加上公立醫院過去花錢大手大腳慣了,醫生每年收入增加20%也慣了,這些都意味著公立醫院的成本很難降下來。醫保控費、藥品加成被取消、財政沒錢補貼等情況之下,公立醫院肯定會資金困難。

 

民營醫療機構在過去的發展過程中,一般都努力希望獲得醫保定點。但其實過去四十年的經驗告訴我們,只有醫保沒錢了,民營醫院的春天才真正到來。很多辦民營醫院的老板應該知道, 90年代到2003年,是我們民營醫院發展的黃金時代。為什么?就是因為經濟困難、政府沒錢。經濟困難的時候政府才意識到民營經濟是重要的力量,才會開始扶持民營經濟。一個好消息是,進入經濟“新常態”以后,政府又開始沒錢了,最近出臺的關于完善產權保護的意見,就是一個重要的信號。所以民營醫院沒必要因為沒進醫保而沮喪,而是要看清楚國家經濟大形勢,保存實力、相機而動。

 

3. 追求規模還是創新合作?


現階段,公立大醫院尤其是三甲醫院通吃,虹吸基層和民營的患者、醫療資源的情況十分嚴重。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区雖然三甲醫院已經這么強勢了,但卻還在不斷地擴張規模。我不否認醫院做大規模是有好處的。現代醫學分科很細,患者來醫院看病,一個醫生不會看可以找另外一個醫生,總比跨院找醫生方便,所以從分診的角度看大醫院是有優勢的。另外從設備和輔助團隊的使用看,大醫院同樣存在優勢。

 

不過,我個人的判斷是2010年以后新建的大型醫院(有800張以上的病床),如果沒有老院支撐,基本都活不下來。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区北大國際醫院對此應該深有體會,即使它有強大的北大系支撐,卻仍然招聘成熟醫生困難、吸引患者困難。如果強大的北大系都支撐不起一個新建的大型醫院,民營資本有什么自信能夠辦好一個新建的大型醫院?

 

所以,民營醫院千萬不要學公立醫院做大規模,而應該與其他民營醫院差異化發展,相互之間形成互補。公立醫院在院內實現的分診或者分工協作,不同民營醫院之間可以通過院際合作的方式實現。這種合作方式,與中關村電子商城里的許多小電腦店之間的合作十分類似。它們都是獨立的小型機構,但是相互之間采取差異化進貨,實現了互利合作。

 

另外,我們的民營醫院可以和基層醫生開展合作。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区現在的普遍做法是民營醫院向衛生院醫生、村醫買病人,介紹一個病人給400塊錢,甚至800塊錢。這種做法名聲很差,但是我要告訴大家的是,美國的醫院同樣買病人,只是買的方式不同。美國醫院的做法是,與那些開私人診所的醫生合作,比如資助他們兩萬美元幫助他們開診所,然后要求他們將治不了的患者轉診到醫院。與赤裸裸的一個患者400塊錢的買病人做法相比,美國醫院的做法就顯得特別“高大上”——資助醫生個人開診所,是幫助發展社會醫療事業;要求個體醫生轉診病人,屬于推動分級診療。

 

至于設備共享大家肯定也不陌生,像迪安診斷、金域檢驗就是很好的例子,沒必要所有醫院都配大型設備,很多服務完全可以通過市場合作完成。

 

所以說,民營醫院求發展,不在于盲目擴張規模,而可以在民營醫院之間、在民營醫院與基層醫生之間,實現良性互利的合作。

 

4. 做好機構品牌還是醫生個人品牌?


在中國傳統中,我們找醫生是認個人品牌的,而現在我們一輩子可能就見這個醫生一次,醫生的個人品牌就不容易建立,這種情況下只能認醫療機構品牌。公立醫院之所以仍然門庭若市,就是因為有政府信用背書,好多公立醫院的醫生收入高也是因為機構品牌的光環效應。

 

在打造機構品牌方面,民營機構沒有優勢。這種情況下,非公醫療機構怎么挖角公立醫院的醫生,培養自己的醫生團隊呢?秘訣是,現在的公立醫院醫生收入不低,但情緒不好。大陸公立醫院的醫生,合法收入比臺灣醫生還高。臺灣醫生的收入也就合人民幣40萬到70萬,北京、上海、廣州醫生的收入則超這個數字。但高收入之下,他們不舒心,因為他們認為患者敵視他們、他們認為政府故意把他們推到醫患沖突的前線。所以,民營醫院要挖醫生,就要讓他們相信離開公立醫院不但不憋屈,還能更賺錢,或者雖然賺的錢不如在公立醫院多,但賺的是干凈錢。

 

醫生怎么離開公立醫院?醫生的個人品牌很重要。那些真正技術可靠、服務意識強的醫生,他本該在哪里都是好醫生,而不需要依托公立機構。像于鶯、崔玉濤、張強都從公立機構出來了,且都有了個人品牌。非公醫療機構應當意識到,自己可以提供一個幫助醫生打造個人品牌的平臺,而不是只專注于打造機構品牌。

 

當然,在打造醫生個人品牌的過程中,要明白不同的醫療領域應有不同的發展模式。有些專科,醫患之間難有長期接觸,像白內障手術一輩子可能就做一次,所以愛爾眼科這個機構品牌就很重要。但是牙科的醫患之間會長期接觸,醫生的個人品牌因此更重要,他們完全可以獨立于大型醫療機構自己干,所以瑞爾齒科就很難發展為全國連鎖。

 

另外,嚴重依賴機構聲譽、醫療風險較高的那些醫療領域,其醫生需要長期培養,這一塊公立醫院仍然有優勢。但是像婦科、兒科、產科等領域,由于醫患之間高頻交易,醫療服務標準化、診療流程規范化、醫療效果高度確定,患者更認醫生而不是醫療機構,這時候拼的就是醫生個人的服務水平和服務態度,民間資本應該優先考慮進入。

 

非公醫療的未來——步入寒冬亦或迎來黃金時代?

 

前面說到醫保資金快花光了,公立醫院的收入增幅明顯下降,但成本下不來。我個人判斷,2017年、2018年,公立醫院有可能面臨大面積虧損。那些2010年以后還新建了大樓、拖欠銀行十億二十億貸款的醫院,會陷入資不抵債,甚至瀕臨破產。

 

一旦出現這種情況,公立醫院很可能會找他的父親衛計委尋求保護。怎么保護?打壓民營醫院。有人認為這是危言聳聽,但想想今年十月份北京、上海、深圳同時出臺的網約車新政,對網約車的車型、車距、甚至駕駛員的戶籍,都做出了嚴格的限定。既然為了保護出租車公司,能出臺這種歧視性的政策,那么為了保護公立醫院,打壓民營醫院又有什么不可能的呢? 

 

不過我堅信,屆時肯定會有超脫部門利益的領導,會意識到這正是改革公立醫院的時機。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区他可以告訴這些公立醫院:“孩子,爹沒錢了,要不你自己出去闖闖?只要你有本事,就能活下來。” 90年代國有企業、公立醫院的改革,就處于類似的關口。即所謂的“改革窗口”。

 

回顧建國以來70年、改革開放以來40年的發展歷程,可以知道中國共產黨一個很重要的執政智慧,就是經濟困難時期依靠民營力量。所以,我大膽預測,2018年以后非公醫療很可能迎來發展的黃金時代。

 

到那個時候,希望民間資本,第一,準備好資金彈藥,因為2018年以后必然有大量的廉價醫院可供收購,尤其今年醫改文件里又提倡“兩票制”,很可能會加速三甲醫院的破產,因為一般越大的醫院越不敢通過拿返利等違規行為增加收入,在成本降不下來的情況下,三甲醫院很可能把一些業務推出去。第二,準備好收購團隊,用來改造那些被公立機構慣壞的醫生。第三,學習境外民間醫療機構的管理經驗波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,比如可以多去臺灣轉轉,看看他們的長庚醫院是怎么干的。總而言之,要爭取讓我們看到一個和公立醫院不一樣的民營醫院。

 

未來30年,不僅是醫療行業,中國的各行各業都有可能經歷“三千年未有之變局”。這個時候,波特的忠告就顯得尤其重要:“首先做正確的事情,然后是把事情做正確。”簡言之,非公醫療要發展,首先必須抬起頭來看路。


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END

整理 | 徐靜婷

編輯 | 潘雨晴 楊陽

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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