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社科院 | 朱恒鵬:對醫生回扣根源的九個回答

2016-12-27    作者:朱恒鵬

 

主頁菌語

2010年的天價蘆筍片事件一出,眾聲嘩然——治病救命的醫療行業竟然這么黑?!幾天前,央視再次報道了普遍存在的回扣問題——六年過去了,溫故,知新不能!上了電視,甚至入了刑法,為啥問題就是解決不掉,癥結到底在哪?

 

近幾日,各種問題狂風暴雨般涌來,以下是中心主任朱恒鵬老師的對答,希望能回應大家的困惑,也歡迎各位參與討論。在患者多吃好多藥的同時,醫療行業的發展,都吃錯了哪些“藥”,請看以下分解。

 

朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任

 

為什么藥品回扣屢禁不止?

醫生和醫院吃藥品回扣已經是常態。關于原因,絕大部分人的因果關系鏈條是這樣的:

首先,藥品回扣成為常態,其前提是藥價虛高,否則根本不可能有回扣空間。

其次,醫院和醫生之所以采購和處方價格虛高的藥品,是因為醫療服務價格太低,不通過虛高藥價養醫(養醫院和養醫生),醫院無法生存。

再次,醫療服務價格之所以太低,是因為政府的價格管制,行政定價定得太低。 

結論是什么呢?看起來好清晰,也好簡單:

1)政府別管制醫療服務價格,你又管不好,何必要管?

2)增加財政投入,財政給醫院和醫生補足,他們就不會以藥養醫了,就不會拿藥品回扣了。

實際上,這個邏輯是似是而非、經不起推敲的。我們從頭開始抽絲剝繭地分析一下:

 

 

1.

 

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藥價虛高、回扣泛濫的原因到底是什么?

 

藥價,本來僅僅是藥品的價格,這就是國外的情況。但是,中國的藥價中混雜了另一個東西,就是醫生(醫療服務)的價格。簡言之,為何中國藥價“虛”高?“虛”高的這一部分就是醫生的價格,或者說醫療服務的價格,體現為回扣。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区問題是,為何醫生的價格不直接體現在醫療服務價格中,非要混在藥價中?上面的邏輯說了,因為政府行政定價把醫療服務價格定得太低。那我們首先應該追問一句:政府為何要管制醫療服務價格?道理很簡單,因為中國是公醫體制。

 

和美國不同,中國的高等教育是公立教育,醫學生大部分學習培訓費用是財政掏錢。中國絕大部分醫療機構是公立醫療機構,醫院所占土地由政府無償劃撥,所需建筑和設備由財政投資(至少京上廣深是這樣)。政府給了公立醫院壟斷經營執照。醫生部分工資財政支付,醫生的退休金財政支付(同樣,至少京上廣深做到了這一點)。很顯然,在這么多醫療服務成本由政府承擔的情況下,政府當然不能再讓醫院和醫生自主定價。

 

這是為什么?最基本的經濟學原理告訴我們:定價機制決定于資源配置機制。有什么樣的資源配置機制,就必然有什么樣的定價機制。醫生是自由流動的自由執業者,醫生的價格(薪酬)或者說醫療服務價格就會由市場決定。醫生是由行政配置的(行政決定公立機構和編制的數量),醫生的價格即薪酬就是行政定價。

 

因此,既然醫生不是自由流動的自由執業者,醫生的價格就不會是競爭性市場價。政府養著醫生還賦予公醫行政壟斷地位,怎么可能讓你自由定價?

 

問題是,公立醫院及其醫生有市場勢力,或者說市場壟斷力,市場勢力就是定價權。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区政府管住了醫療服務價格,卻管不住醫生開藥。于是乎,醫生就把這個市場定價權轉移到藥價中去了。

 

到現在,大部分人還沒有意識到問題的根源在公醫體制上,還在那里批評政府價格管制不當,根本沒有說到點子上。

 

2.

 

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其他國家比如英國也有公立醫院,為什么他們沒有出現回扣現象?

 

其他國家比如英國有公立醫院,卻沒有公立醫生(事業編身份的醫生),沒有公醫體制。人家的醫生都是自由執業者,公立醫院僅僅是作為和民營醫院一樣平等的雇主,在市場上雇傭醫生。比如,市場上,趙醫生自己開診所,一年起早貪黑收入30萬元;到私立醫院工作朝九晚五,私營老板給他開25萬元;公立醫院打算聘他,如果談工資待遇:“趙大夫,到我們公立醫院來工作吧,一年20萬,收入是比私立醫院低一些,但是沒有失業之虞啊,你也知道公立醫院嘛,干活沒那么辛苦,我們可不像資本家那樣壓榨你!一年休假比私立醫院多,政府給的養老保險很不錯,來不來啊?”  簡言之,政府如何確定醫生的收入?參照市場價!低于市場價太多,公立醫院招不到醫生,就必須提高。就這么簡單,這樣定,納稅人也提不出意見,大家都能接受。

 

3.

 

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很多醫生認為以藥養醫、回扣泛濫的原因是政府投入太少了,對不對?

 

如果認為政府財政投入少了,那應該問一個問題:財政投入多少才合理?現在的實際情況是:城鎮職工一年繳納一萬億的醫療保險,基本都支付給了醫院,城鄉居民繳納大約五千億醫保,其中財政補貼三千多億,這也都支付給了醫院。財政每年還補貼給公立醫療機構四五千億,財政為老干部和部分機關事業單位職工每年還支付幾百億醫療費用,財政投入和大家繳納的醫療保險費,一年加起來有兩萬多億,還不夠嗎?財政的錢來自大家交的稅,不是天上掉下來的。談財政投入,要想想我們繳納了多少錢,國家又有多少錢呢?

 

4.

 

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可是醫生還是覺得工資太低,有種說法“N次醫改,政府最該改的地方——醫務人員的薪酬——絲毫沒有變化”,這個說法對嗎?

 

公立醫院的醫生,現在合法的收入已經是同學歷、同資歷的公務員和老師的3倍以上了,比如北京,一個部委的處級干部的月收入也就六千多元,一個主任醫副主任醫的月收入怎么也有兩萬左右。有沒有“變化”,看合法收入的數字就很清楚。比如高中同學,同時參加高考,你考上了北大中文系,畢業去中學當老師,年薪15萬;他考上了北大醫學部,畢業去了北京三級醫院當醫生,年薪30萬,已經是同等學力的同學的兩倍多了,這樣看,還覺得醫生的工資低嗎?

 

5.

 

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可是醫生工作很辛苦啊!不是嗎?

 

公務員和教師也很辛苦。可能很多人不知道公務員加班加點是常態。一個醫生,早上送孩子去上學時,孩子的老師已經等在教室門口了;下午去學校接孩子時,孩子老師還在教室陪著孩子。老師不辛苦嗎?

 

6.

 

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可是國外醫生都是高收入的?

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区說國外醫生“都”是高收入,其實是一種以訛傳訛。咱們還是用數據說話,先不說國外了,就說中國臺灣地區吧,臺灣人均GDP2.2萬美元,臺灣醫生平均收入大約在40多萬人民幣,高年資醫生也不過60萬左右,也就是說臺灣醫生收入大約是人均GDP的2.5-4倍;北京人均GDP大約10萬人民幣,北京三級醫院醫生的合法收入平均在30萬以上,高年資醫生在60萬元以上,已經是人均GDP的3-6倍以上了,上海情況也是如此。你說是北京上海的醫生收入高,還是臺灣的醫生收入高?要知道,臺灣醫生的勞動強度也很大,不低于大陸。

 

再看看日本吧,日本2014年人均GDP3.62萬美元,醫生平均年收入在1000-1100萬日元之間,折合人民幣是59-65萬元,大約是日本人均GDP的3.8倍左右。和日本醫生相比,京滬醫生收入不能說低了。

 

7.

 

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醫生收入水平到底多高是合理的?

 

怎么判斷合理與否?再打個比方,全北京就我一家可以賣白菜。白菜我賣多少錢群眾都覺得太貴!可是如果滿大街都是賣白菜的,你在朝陽問價3元一斤,到西城還是3元一斤,到海淀、到豐臺、到通州都是3元一斤,你就認為3元一斤是合理的。到東城你發現有人賣4元一斤,你就會說他不合理。

 

同樣的,一個月給你開多少工資合理?滿中國就我一個雇主,我給你開多少工資你都認為我剝削你。可是滿大街都是醫院,你愿意開診所也隨便,你自己開診所一年累死累活最多掙30萬元,王老板問你跟著他一起干,一周休一天,一年24萬干不干?李老板問你到他那里,一周休兩天,一年25萬元干不干?公立醫院院長問你到公立醫院一年20萬,一周休兩天,一天朝九晚五不超過8小時,還給上五險一金,干不干?哪個合理你自己比較就是了。

 

這就是合理的工資決定機制。這么簡單的常識,竟然還會爭論這么多年。

 

8.

 

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藥價虛高,醫院和醫生沒有責任,藥價都是政府定的,又不是醫院和醫生定的。這種說法合理嗎?

 

表面看是這樣,事實卻并非如此。最終的高藥價,就是由醫院和醫生決定的。為什么?原因如下:

 

1)盡管藥價是政府制定的,比如最高零售價是發改委價格司制定的,政府集中招標的中標價是招標辦選定的,但是政府卻不會一種藥品只保留一個單價。以招標為例吧,一般同一種藥品至少讓三種檔次的藥中標。比如抗生素頭孢曲松,一般是如下三個藥品中標:原研藥中標價70元左右,某個中檔藥中標價35元左右,某個國產仿制藥中標價1.24元,對90%的患者這三個藥品療效是一樣的(原研藥已經過了專利期,另外兩種是仿制藥)。但是,醫生一般只處方那個35元的頭孢曲松,因為這個藥品回扣大,那么最終患者支付的頭孢曲松價格就是35元而不是那個1.24元。這樣看看,藥價到底是政府定的還是醫生定的?答案是:掛牌價是政府定的,實際支付價是醫生確定的。

 

2)藥品的中標價是誰定的?招標辦?不是。中標價是專家組定的,而專家組是由三甲醫院主管藥事的副院長、藥劑科主任、主要的科室主任組成。中標的藥價,其實是這些院長和醫生定的。

 

我們并非是把藥價虛高完全歸因于醫生。藥價虛高的根源當然是體制。但是醫生說虛高藥價自己無責,卻不符合事實。

 

再補充一個真實的故事吧。上海的藥品招標工作現在改由社保局負責。為了穩妥推進,上海社保局沒有大動干戈重新招標,而是挑選了前幾年處方量很大的幾個高價藥品進行了單獨談判,大幅度降低了藥品采購價,結果呢?這些去年醫生還大量處方的藥品,今年藥價大幅度下降后處方量也大幅度下降。自然,相關政府部門非常惱火,原因大家心知肚明。

 

9.

 

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您也不要僅僅是主張廢除醫生的事業編,僅僅主張推進醫生自由執業,您應該從普通醫務人員的角度來分析一下某些政府部門、以及公立醫院的院長,是如何依附這種公立單位體制獲利,并最終成為現行體制的維護者,成為建立合理的醫療體制障礙的?

 

我理解你們的意思,但問題的核心就是醫生的公醫身份,也就是事業編制身份問題。道理其實很簡單,如果醫生沒有了事業編,醫生開始自由流動了,局長們、處長們、院長們也就不會擁有那么大的行政權力了。你們看,現在記者和編輯大部分沒有事業編身份了,自由流動了。盡管媒體的主編和社長還有行政級別,還是政府任命的,但是他們就沒有衛生系統官員和院長那么大的行政權力,如果他們耍橫,有水平的記者和編輯就會跑路,“此處不留爺,自有留爺處”,誰還受你那窩囊氣?打個比方吧,如果甄嬛們能夠自由流動,能夠離婚離開皇宮,皇帝和皇后還橫得起來嗎?

 

道理就這么簡單。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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END

編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

 

 

 

 

 

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