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醫改案例 | 醫聯體的C市經驗:誰得益?誰受損?

2017-01-04    作者:昝馨 朱鳳梅
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當當當,新年鐘聲敲響,新醫改正式邁入第八個年頭。最好的迎新方式,莫過于檢討下過去的得失,以校正未來的計劃。


過去的一年,推進分級診療體系建設是件頭等大事。各項舉措之中,“醫聯體”一度是希望之星,通過大醫院幫扶小醫院,增強基層實力,讓患者自愿下沉,愿望十分美好。但現實卻是大醫院不斷抽干小醫院,虹吸患者、醫生,各地醫保基金頻現危機,患者就醫負擔不降反升。好好的“互助合作”,變成了大魚吃小魚。


實踐結果與政策設計完全跑偏,問題在目標還是手段,我們再問再思。公號新年首更,捧出一篇案例分析,力圖用最通俗的語言,讓你不燒腦就做明白人。



昝馨  朱鳳梅

中國社科院公共政策研究中心


我們在C市的調研發現,“醫聯體”成為了三甲醫院變相擴張、尋找穩定病人來源的綠色通道,即大醫院依靠強大的資源汲取能力,將更多的患者從基層吸引到大醫院,與國家建立分級診療體系的目標逆向而行。


衛生部門一直將“醫聯體”作為建立分級診療體系的重要工具之一,認為將醫療機構聯合在一起,就可以讓患者從醫院向下流轉。然而,在目前體制不改的情況下,大醫院吸引更多病人的擴張動力不會改變,即便其中存在一些低收益的患者,但患者進入大醫院就醫后,自己不愿轉出,大醫院也別無他法。最終形成的局面是:患者無論輕重,都向大醫院進一步聚集。習近平總書記指出的大醫院“戰時狀態”,只會加劇,不會減輕。


C市組建“醫聯體”的做法


目前,全國各地組建“醫聯體”的做法,主要是以三級大醫院為龍頭,與二級醫院、基層醫療機構組成醫療聯合體。三級醫院定期派駐醫生往二級醫院及基層坐診,而二級醫院及基層的醫生往三級醫院輪訓。


可以說,全國的做法,多數以臨床醫療服務的“聯合”為主,但由于下派醫生缺乏激勵,去基層坐診往往因為所在醫院的行政指令,而非本人意愿,往往是應付差事,而在三級醫院的基層醫生短期培訓,也很難真正提高水平、獲得患者信任,導致這一做法徒有虛名,沒有實效。


C市比這種普遍做法要更進一步,不僅要求醫務人員上下輪轉,也要求城市三級醫院向縣級醫院下派管理人員,相當于將二級醫院交給三級醫院托管,三級醫院按一定標準收取托管費用。


以C市X縣為例,X縣人民醫院交由省人民醫院托管,建立“省、縣、鄉(鎮)三級醫療衛生一體化服務協同體系”。托管費收取標準為縣人民醫院醫療收入(不含藥品收入)增長部分的10%,省人民醫院承諾加強縣醫院學科建設、提高服務能力等。


C市還設計了一系列配套政策,希望加強“醫聯體”的緊密聯合,如在縣級綜合醫院建立影像集中診斷中心、心電集中診斷中心、基層醫學檢驗、集中檢查等項目,將檢查結果集中送往大醫院確診,雖然其意圖在于將檢查化驗等業務留在縣級醫院,減少大醫院擁堵,但無形中也在加強患者對大醫院的心理依賴;醫保付費方面,X縣規定,“醫聯體”內自上往下轉診,下級醫療機構不再計算起付標準,直接醫保接續報銷,希望引導患者自愿下沉,但也難以如愿。


X縣的相關人員告訴我們,“醫聯體”運行至今,形成了上轉容易、下轉難的局面,2014年從省轉回縣的病例僅13例,主要為老年慢性病患者。即便在縣鄉兩級,縣級醫院的患者也不愿意再向鄉級機構下沉。


我們同時訪談了一些參與“醫聯體”建設的城市三級醫院。院長對我們坦言,牽頭形成“醫聯體”的一大動力就在于吸引下面縣鄉的患者,與其他三級醫院競爭。同時,也通過“醫聯體”尋找下級醫療機構中的管理與臨床人才,將優秀的人才向上虹吸,但這顯然會帶來對患者的虹吸。


可以說,“醫聯體”已經演變成大醫院重分勢力范圍、從基層汲取醫生、汲取患者的捷徑。依托“醫聯體”來建立提升基層醫療服務能力的長效運行機制,毫無可能。


三級醫院獨大,醫保基金可持續性堪憂


優質醫療資源在三級大醫院聚集,勢必帶來患者向三級大醫院聚集,看病既難且貴,違背改革方向。


2014年,C市城鎮職工醫保統籌基金支出中,超過六成對三級醫院支付;城鄉居民醫保基金支出,對三級醫院的支付也接近四成。兩類醫保在三級醫院的政策補償比例為85%和50%—65%,但實際補償比例僅為62.1%和36.8%。


而醫保參保人的百人住院率還在逐年上升。2014年,C市城鎮職工住院率為18.5%,城鄉居民醫保住院率為16.4%,而上述組建了醫聯體的X縣,城鎮職工的住院率竟然高達28%,可推斷存在明顯的醫療機構誘導住院或分解住院的情況。


這不僅加重患者負擔,也加重醫保基金的支出負擔。C市城鎮職工醫保基金的累計結余水平雖然處于20個月以上,暫時未現穿底危機,但已經出現逐年下降的趨勢。而城鄉居民醫保基金2012年、2014年均已出現收不抵支。


從控制醫療費用支出的角度,控制三級醫院擴張是短期內政策的首要選擇。然而,我們在調研中了解,C市市屬公立大醫院仍然有擴張動力,除依托“醫聯體”改革名義外,當地政府也仍然鼓勵三級醫院自身擴大規模、增加床位、新建院區,將基礎設施建設作為拉動當地GDP增長的一種路徑


但這種做法,長期來看,后患無窮。一方面,三級醫院擴張會帶來費用進一步高速增長,醫保基金壓力巨大,財政潛在負擔沉重;另一方面,政府劃撥土地等無形支持,加劇了非公立醫療機構與公立大醫院競爭的不公平,也加劇了公立大醫院的壟斷地位,醫院誘導住院、分解住院,更加有恃無恐,醫保管控能力嚴重受限。


基于C市調研的政策建議


“醫聯體”的政策本意,在于實現“小病在社區,大病在醫院”。然而,現實操作中,“醫聯體”幫助大醫院在基層社區中建立了更多的“掛號窗口”,方便了患者進一步向上聚集,也加劇了居民看病難、看病貴的問題。


要從根源上將患者留在社區,首先需要承認的現實是,患者永遠跟著醫生走。患者可信任的醫生只要還聚集在公立大醫院,患者就一定向公立大醫院聚集。分級診療體系建立的要義,在于將醫生從公立大醫院中解放出來,讓市場也就是患者的需求來引導醫生資源配置,而不是通過大醫院的行政指令分派醫生。


由此,我們建議如下:


第一,修正“醫聯體”的現有做法。等級化的公立醫療機構,即便應政策要求而聯合,也不會改變高等級醫院的壟斷強勢地位,低等級醫療機構在“醫聯體”中成為大醫院“抽水機”的格局勢必形成。減弱高等級醫療機構的虹吸能力,需要將高等級醫院的醫生從中解放,向外流轉。


考慮到改革成本和改革阻力,我們建議,可以在保留現有公立大醫院醫生事業編制身份、退休待遇不變的情況下,鼓勵醫生專職或兼職開設私人診所、承包城市社區、門診部、探索開設手術中心等多種樣態的新型醫療機構,通過醫生外流帶動患者從大醫院外流。


第二,醫保支付應有配套措施,以支持醫生在公立大醫院外開展執業,如建立醫保醫師制度,將醫保定點資格從醫療機構延伸至醫生個人。凡具有醫保醫師資質的醫生,無論在哪里執業,患者都可享受醫保待遇。違規者由醫保管理機構懲戒,嚴重者暫停甚至取消醫保醫師資格,以此保證醫生診療行為的規范。


第三,醫療衛生財政投入是為了增加全社會的福祉,而不是幫助公立大醫院進一步的擴張和壟斷。我們建議財政投入在保持經常性投入不變的情況下,重點投入醫保基金,通過患者“用腳投票”,激勵醫療機構和醫生加強服務能力,優勝劣汰,也沖擊乃至打破壟斷。


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END

編輯 | 孫夢婷

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫


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