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社科院 | 朱恒鵬:為什么唯獨我們的醫生有職稱

2018-02-05    作者:朱恒鵬


病人去醫院時,往往傾向于找高職稱的醫生看病,各大醫院的專家號更是一票難求。然而,在實際調研中,我們經常聽到這樣的說法“某醫生的職稱雖高,但水平并不出色。”職稱與醫術或醫德到底是怎樣的關系? 

縱觀全球,職稱制度可謂是中國醫生的一大特色。為什么只有我們有職稱?評職稱的標準又為什么是現在這樣?今日推送朱老師的文章一則,且聽他將這些問題掰開揉碎,與你細細分析。

我在此前一篇文章中說到:國內醫療體制的行政等級制扼殺了家庭醫生這個醫生中的專業工種,這句話需要一些解釋。職稱制度,是醫生行政等級制的一個核心體現,本文就先從“為什么唯獨我們建立了醫生職稱制度”說起。

首先必須指出,這里討論的是非教學醫院醫生的職稱制度,不是科研型高校(醫院)的科研人員職稱制度。二者形似但本質并非一回事兒,涉及教學科研人員的部分以后會另文探討。


醫生職稱的本質是什么?

看起來,醫生職稱很類似軍官的軍銜、公務員的行政級別,以及帝制時代的官員品秩。其實,它們實際上就是一回事,都是行政等級制。在我們的干部人事制度中,職稱、軍銜和行政級別三者之間就有一一對應關系。

說職稱是等級制,容易理解。“等級”具體內容有兩個方面,能力等級劃分及相應的待遇等級劃分,待遇包括薪酬、福利(如住房)、可以支配的單位資源(如辦公室面積)以及社會地位等。

說專業技術職稱是“行政”等級制,其含義是,職稱所代表的能力等級及相應的待遇等級,是通過行政制度決定的,即根據行政官僚確定的標準來劃定,而不是通過非行政化的社會化或市場化評價機制劃定的。

絕大多數醫生應該知道,對應著職稱的工資福利等待遇是由行政制度確定的,這個行政制度的名稱是“事業單位人事薪酬制度”。但代表能力等級的職稱評審制度也是行政制度,很多人可能不甚了了。未參與過行政工作的醫生,可能以為職稱是學術水平分級制度,而不是行政分級制度。而實際情況是,職稱評定標準、評定程序和評定過程都是行政決策的結果,而非學術評價結果,盡管形式上看起來像是后者。

這樣說并非是要提出什么“行政干預學術”的批評。事實是,我們的臨床醫生職稱評定本就是行政管理的一個手段,和公務員定級是一回事兒,因此要服務于、服從于行政管理目的。因此,職稱評定標準、程序和過程由行政決定,是題中應有之義,可不是什么行政干預,更不是不當干預。說白了,這就是人家行政部門的本職工作。若非行政管理需要,臨床醫生根本就不需要職稱制度。


為什么要用行政手段劃分醫生等級?

一切緣起計劃經濟。 

計劃經濟,自然就是行政化資源配置機制,不會是、也不能是要素自由流動下的市場化資源配置機制。眾所周知,需要“配置”的資源,只能是稀缺即無法按需分配的資源,能夠滿足所有需要的資源如空氣毋需配置。稀缺資源需要配置,自然就要對資源進行量和質的測度和劃分。市場反映資源稀缺程度的機制是價格,價格是由擁有自主選擇權的供求雙方不斷博弈形成的動態均衡結果。注意一點,供給者和需求者不僅包括市場上現有參與主體,還包括潛在的參與者。比如說,烤紅薯價格不僅取決于街上那些賣烤紅薯的和買烤紅薯的,還受我這個潛在的供給者影響。若賣紅薯的收益超過當教授的收益,我會轉型賣紅薯。

本文討論的醫療行業,其核心資源就是醫生。因此下文就直接把上述原理中的“資源”替換成“醫生”來說。如果存在自由流動的醫生人力資源市場,從而存在醫生的市場價,管控公立醫院的政府部門就可以參照市場價格來確定公立醫院醫生數量及其待遇,市場價格自然形成“等級”,此時就不需要醫生職稱制度。歐美日及我們港臺都有公立醫院,但其公立醫院醫生就沒有職稱,道理就在這里。市場上給醫生什么待遇,公立醫院就參照這個標準給唄,也只能參照這個標準給,高出市場標準太多,財政擔不起;低于市場標準太多,醫生會遠離公立醫院。

問題是,如果沒有足夠數量自由流動的醫生,從而不存在醫生市場價,行政部門如何確定公立醫院醫生的待遇,包括不同醫生間的收入級差?聰明的讀者已經猜到了,此時就不得不、也只能是使用行政手段來劃分醫生能力等級,并據此確定醫生的待遇等級了。


劃分等級的標準是什么?

那么,行政部門按照什么標準來劃分醫生能力等級呢?毛頭小伙子立刻會冒冒失失地講這還不簡單?按照醫術和醫德嘛

慢!別張嘴就嚷嚷,你先琢磨一下醫術和醫德如何測度、能不能測度好不好?

讓我舉個例子啟發你的思路。帝制時代,皇位接班人即太子選擇是個大問題,也是一直未能解決好的問題。對于太子遴選,中國歷史上發展出來三個標準:立長、立嫡、立賢。哪個標準最優?

“當然是立賢了”,毛頭小伙子立刻嚷嚷上了。

慢!別這么冒失好不好?你先想想何為“賢”?

賢,又是一個典型的人人都懂,細琢磨人人暈圈的中國概念。

如何判斷賢與不賢?

考試?李煜、趙佶都是文采斐然,也都是亡國之君。

考察?路遙知馬力,日久見人心。只是這話并不靠譜。“向使當初身便死,一生真偽復誰知”、“子系中山狼,得志更猖狂”、“男人靠得住,母豬能上樹”。人是會變的。

“賢”雖好,不中用。那就只能在“長”和“嫡”這兩個標準之中選擇了。很顯然,這倆標準簡單明了、易測度、無歧義。長子,不就是大兒子嗎?這個爹媽還不清楚?鄰居還不清楚?嫡子,不就是皇后生的嗎?證明你爸是你爸有點難度,證實你媽是你媽還是很容易的。

簡言之,長和嫡這倆標準的最大優點就是易測度、易證實。注意,特別是容易讓朝陽區群眾證實,學術術語是“第三方可核實”。還有一點很關鍵,就是事后可以(反復)證實。

“第三方可核實”這一條至關重要,因為它是獲得社會信任和支持的至關重要一環。奪了侄子帝位的明成祖朱棣,一輩子的痛就是希望人民群眾相信他是馬皇后的親兒子,他這個心病扭曲了明朝此后二百年的政局。你說你媽是你媽遠遠不夠,人民群眾相信你媽是你媽才行。

“事后可以(反復)證實”這個原則,也是獲得社會信任和支持的至關重要一環。你說你媽是你媽,誰信呢?乾隆不就一直恐懼有關他不是雍正親兒子的流言嗎?人類為什么會創設出婦女貞操制度,不就是讓男人相信她兒子就是他兒子嗎?

細心的讀者已經看出來了,“第三方可核實”和“事后可(反復)證實”很大程度上是同義反復。總之,“第三方(事后)可核實”這個原則,茲事體大。

行文至此,道理已經很清楚了。在資源行政配置條件下,意味著由官僚隊伍來給醫生安排崗位,確定待遇。官員在做這些事時,必然需要一個標準。根據醫生能力安排崗位及其待遇,自然是公認的準則。問題是如何評價醫生能力?“醫術”及“醫德”和“賢”一樣,沒有客觀可測度的標準。醫術高低,醫生之間都有分歧,領導干部就更搞不清楚了。

前述遴選太子標準告訴我們,由行政官僚隊伍來進行醫生能力評價,這個評價指標須滿足三個條件:第一,必須是客觀可測度的指標;第二,必須是第三方可核實的指標,即不能你說啥是啥;第三,必須是事后可核實的指標。回到臨床醫生的場景中,什么指標能代表醫術且符合這三個條件?答案大家都知道:論文。論文數量可測度,質量可以根據所刊登雜志的等級來確定。論文質量和數量,人人可核查,隨時可核實。這就是為什么論文成了醫生評職稱的主要標準。

重復一下,為什么說上述三個條件非常關鍵,為什么迄今還是不得不使用論文這個大家普遍覺得并不準確反映臨床醫生醫術的標準?關鍵就在于論文的“第三方(事后)可核實”特征,使得行政化職稱評定制度能夠取得社會信任。對于從事公共管理的官僚,工作能夠順利進行的一個重要前提是其身份和行為能夠獲得社會信任。比如衛生局長或公立醫院院長要任命某醫生到更重要的工作崗位上,同時提高其工資待遇。一句“他醫術高、醫德好”是無法獲得主管部門、單位同事和社會公眾的信任的,大家會懷疑“他是真的醫術高,還是因為是你的親朋好友”?防止官員利用公共權力給親朋好友謀取不當利益,本就是維持國有部門基本秩序的核心要求之一。而滿足這一要求的重要制度安排就是招聘、任命、提拔和漲薪必須有客觀可測度、第三方(事后)可核實的標準。論文這個標準是有很多缺陷,可是在滿足上述條件方面,你能找得著比“論文”更好的指標嗎?


解開繩結的關鍵在哪里

先總結一下上文揭示出來的邏輯鏈條。

第一,公有制必然是行政(官僚隊伍)配置資源。公立醫院臨床醫生職稱制度是行政等級制度,是行政化配置資源包括確定醫生待遇所必需。

第二,因為是公有制,行政部門官員的公職身份及其工作必須獲得社會信任,這就要求反應被評價人的能力和績效的測度指標,必須滿足“客觀可測度、第三方可核查、事后可核查”這三個條件。因為醫生職稱制度本就是服務于醫生人力資源行政化配置的一個制度,所以醫生職稱評定也要滿足這三個條件。

第三,滿足上述三個條件的指標比如“論文”(再比如“學歷”)和能力之間有正相關性,但是相關性并不十分強。現實生活中,既滿足上述三個條件又和“能力”完全正相關的指標往往沒有。由此帶來的問題是,滿足上述三個條件的指標由于并不準確反映能力和績效,因此,按照這樣的指標確定的薪酬待遇并不符合“多勞多得,優績優酬”原則,從而帶來激勵扭曲——你考核什么,就激勵什么,行為人就側重于什么以醫生為例,既然論文決定職稱,職稱決定待遇,那醫生自然就會側重于發論文而不是提高臨床技術和醫德,這就導致資源錯配,造成大量高職稱低水平的醫生。

現在來看,這套制度為什么行不通?行政化配置資源,實際上就是供需雙方之外的第三方配置資源,如前所述,這必然要求官僚隊伍職業身份和職業行為的測度考核必須符合上述三個條件。但是,常常不存在滿足這三個條件的同時又和能力與績效完全正相關的考核指標。

然而,如果由供需雙方自主決策,而不是由官僚隊伍來行政配置,則上述關于能力和績效要“可測度”這一條件并不必需。比如,由患者自己來決定醫生的支付標準時,完全可以不需要客觀指標而僅僅取決于患者的主觀評價。“一個愿打,一個愿挨”的事兒,雙方愿意即可,毋需第三方置喙。這就像找對象,男女雙方的要求是“投緣就可以”。理解婚姻本質的人都知道,投緣的確是最關鍵的條件,但投緣卻是個只有雙方可感知的主觀指標,第三方不管是父母、還是領導,亦或是中介都無從測度。在“父母之命、媒妁之言”制度下,就必須去尋找滿足上述三個條件的指標,比如身高、收入、學歷。而在“巧兒要自己找婆家”制度下,“投緣”即可,別人毋需監督評價。選擇醫生道理是一樣的。

以上,就是為什么唯獨我們國家有臨床醫生職稱制度的原因。

實際上,咱們不僅僅醫生有職稱,國有單位的演員和歌星都有職稱,比如李雪健就是國家一級演員。市場化機構的演員如周杰倫、劉德華這些就沒有什么職稱。同樣是依靠專業知識和從業經驗吃飯的律師也沒有職稱制度,因為中國的律所是以民營為主體的,律師是自由流動的自由執業者。

明白了我們的醫生職稱制度是個行政等級制度,行政等級制度扼殺了家庭醫生這個工種的道理就容易理解了。如果大家感興趣,可以參見我個人公號《朱恒鵬筆談》的其他文章《有關流感疫情的央視訪談問答》,《看病收費和給醫生發錢,沒你想的那么簡單》,以及《如何解放醫生生產力》。

 

歡迎分享轉載;圖片源自網絡。

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編輯 | 傅婧琳

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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