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社科院 | 朱恒鵬:有關流感疫情的央視訪談問答

2018-01-16    作者:朱恒鵬


這個冬天,席卷全國的流感疫情風暴可謂是讓無數家長焦頭爛額。按說流感也算常見病、多發病,但正在大力推廣的家庭醫生好像并沒起什么作用,負責提供基本醫療服務的社區衛生中心也門庭冷落,就只看到各大醫院兒科排起長隊,醫生供不應求,患者怨聲四起。這到底是哪兒出了問題?

幾日前,中心主任朱恒鵬老師接受了央視新聞的采訪,深入剖析了此次公共衛生事件的成因,并提出了應對策略。在中國,流感應對本不應如此棘手,問題的根源還是要從現行醫療衛生體制的身上找,歡迎大家參與討論。


1.


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這次流感疫情爆發之后,很多大醫院出現病患爆滿的情況,尤其是兒科出現了排隊的情況,為什么患者不去基層的社區醫院做一些流感的診斷或者是治療呢? 


這次流感當然不是一個好事,如果從另一方面解讀,它暴露了現行醫療服務體制存在很大的問題——基層醫療的服務能力非常薄弱,在解決常見病、多發病方面的業務能力是萎縮的。流感對于中國人來說不是一個大病,每年都會有流感爆發,除了體弱多病的老人得流感會致命;對于其他人來說,流感也許會耽誤工作,但不會致命。這樣一個常見病、多發病,應該是基層醫生能夠應對的,但這次的集中爆發一方面說明我們基層醫生太弱,無力應對流感疫情;另一方面也暴露出兒科醫生的嚴重短缺,事實上,即便是二三級醫院也很難應對這種集中的流感爆發。


2.


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二三級醫院也缺少兒科醫生嗎?為什么?


二三級醫院的兒科很薄弱。兒科醫生的短缺是最近幾年經常被報導的事件,它的原因說起來很簡單,就是兒科醫生的收入嚴重偏低。很多科室都很辛苦,在辛苦程度一樣的情況下,如果兒科收入偏低,大部分醫生就不愿意到兒科了。公立醫院醫生的合規收入由四個部分組成,前三項是:崗位、薪級和津補貼,這三項國家有統一的制度,差別都不大。第四項是績效工資,通俗地講叫獎金。雖然在不同醫院、不同地區績效工資波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区有一定的差異,但在醫院內部的差異也不大,因為公立醫院院長給不同的科室確定獎金時,是按照級別、年資等確定的。因此兒科的績效和其他科室比如心血管內科、骨科、腫瘤內科相比,差別并不大。一般來說,如果兩位醫生有同樣的年資,他們之間的獎金差別很小。就是說兒科醫生從院長那里拿到的錢,不管是崗位薪級、津補貼,還是績效,差距都不大,兒科的收入不應該偏低,那么收入偏低體現在哪?這就是一個我們不愿意說,但又不得不說的問題。


現在公立醫院不少醫生的主要收入不是院長發的這四項,而是回扣和紅包。紅包一般是外科大夫拿,可以理解為在醫療服務定價偏低,手術費太低的情況下,患者對醫療技術的一個自愿補償,有一定的合理性;回扣則主要來自于藥品和耗材,比如心血管支架,骨科用的鋼板、鋼釘等。藥品和耗材的回扣一般很高,這導致不同的科室拿到的回扣差別很大,比如心內、骨科、腫瘤內科的回扣很高。因此手術多,藥品耗材用得多的科室,醫生的實際收入就明顯高。兒科的悲催之處在于:第一、藥品很少,兒科醫生也不敢輕易給兒童過度用藥,耗材也少,高值耗材尤其少;第二、兒科手術很少,因為兒科90%的病都是常見病、多發病等小病。這兩點導致兒科醫生無紅包和回扣可拿,因此實際收入很低。從實際收入看,假如三甲醫院的院長一年給兒科主任醫師的薪資有40萬,心內、骨科、腫瘤內科的主任醫師也是拿四五十萬,差別不大。但如果考慮紅包和回扣,那些熱門科室的收入就能達到兒科醫生的三倍、五倍、甚至十多倍,這么大的差異,難怪沒人愿意當兒科醫生了,以上是從醫生的角度講,這里強調一點,不是所有的醫生都有紅包和回扣,低年資醫生很少。從醫院的角度講,因為兒科沒有多少手術、藥品和耗材,兒科醫院不賺錢,所以醫院也不熱心發展兒科。除了綜合性的二三級醫院國家要求必須設兒科,其他醫院并不愿意設兒科,即便設了兒科,也不是醫院的發展重點,比如在很多地區的三甲醫院,你會看到一塊牌子,上面寫著晚上九點以后,兒科沒有門診。這反映了我們的定價體系存在問題——同樣的技術,為什么兒科不賺錢?醫療服務價格定價偏低這個話很對,但是為什么定價偏低?能不能提高一點服務價格?


當然應該提,但是很難。因為公立醫院醫生是鐵飯碗,有國有事業編制身份,有統一的人事薪酬制度,所以公立醫院醫生的收入跟醫療服務價格并不掛鉤。鐵飯碗意味著大鍋飯,收入低,你要想拿高收入,就得自己去市場上闖蕩,要擔失業的風險;又想拿鐵飯碗,又想有高收入,天下沒有這種好事。這就帶來另外一個話題——通過提高醫療服務價格給醫生漲錢是不現實的。而且我們的國有單位工資是聯動的,舉個例子,比如現在在職醫生的合法收入是20萬,我們給他漲到50萬行不行呢?可以,醫生很辛苦,漲到50萬也合理。但是如果給在職醫生大幅度漲工資,退休的醫生會不會要求提高退休金呢?肯定會。那么退休的公務員、退休的老師、退休的軍人和警察要不要求漲退休金?肯定也要求。國有單位之間存在著工資攀比,一個群體提高工資,另外的群體就必須提高;在職職工提高工資,退休職工就必須提高退休金。所以從這個角度看,在保持醫生是“鐵飯碗”、是公職人員的情況下,醫生的合法收入沒法顯著提高,這也解釋了二三級醫院的兒科醫生短缺的現象——合法的收入不能提高,灰色的收入拿得太少。


3.


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在此次流感疫情中,為何基層衛生服務機構也應對不力呢?


基層這件事說起來很尷尬,咱們這一輪醫改的目標是保基本、強基層、建機制,但是我們采取了一個錯誤的方式,我們把基層醫生的收入全包起來了,就是財政全額撥款、收支兩條線。現在基層醫生的工資是政府全額包的,像北京、天津這樣的發達地區,社區醫生一年的收入大約在十萬,而在一些欠發達地區的衛生院,編制內醫生的年收入也能達到5萬。大家可能認為基層醫生的工資被全額保障是一個好事。但接下來的問題是,既然給你全額發工資了,你就要保證他干活。于是基層醫生要干12個公共衛生項目,比如給老年人定期做家訪、做體檢,進行慢病管理、健康教育,提供婦幼保健等,這12項任務又細分成上百項具體內容。那么怎么證明他干了呢?就要進行考核,讓他們填表,這導致基層醫生大量的工作陷入填表中。比如近兩年推行的家庭醫生,醫生上門和服務人群進行簽約時需要簽紙質合同。你可以算一下,按我們國家的規劃,一個基層醫生服務1000人口,一個醫生上門,看合同,簽約,返回,這得花一個多小時吧?這么算下來,基層醫生還有時間接待剛才我們說的流感患者嗎?更糟糕的是,即便基層醫生花了大量時間去填表,這個工作還是太繁重了,他們不僅要給每個服務的社區居民建立紙質的健康檔案,還要把紙質檔案錄入到電腦里,另外一些具體的工作項目,像婦幼保健、兒童體檢等,都要填表。實際上,他們沒有精力真正做完這些工作,所以只好在報表上造假。此前我講很多社區大夫在假干活,后來,一個社區的主任給我打電話說:朱老師你說的不對,我們不是假干活,我們是干假活;假干活不累,干假活很辛苦的。這解釋了前兩天出現的所謂“5億老百姓有了家庭醫生的虛假成績單,你想想這一年內完成5億份家庭醫生簽約任務是多大的工作量?除了造假還有什么辦法?這還導致了另外一個現象——真正有臨床技術的,能夠給老百姓看病的社區大夫不愿意干這種活。就像他們自己所說,如果天天做這些報表,用不了一年兩年,他們的醫術就全部荒廢了。所以,凡是有能力的醫生都流失了,他或者出去單干了,更多的則被二三級醫院挖走了,留下的醫生忙于填報表,當真正的流感疫情來了,這個事情就暴露了——實際上基層能看病的醫生很少了,留下的醫生看不了病。我為什么要講得這么細呢?因為這反映了我們過去醫改政策一個很大的問題,旱澇保收保工資,好像是好事。但是為了防止你偷懶,給你設定了任務;為了保證你完成任務,就對你考核;為了應對考核,就讓你填報表,這最終導致了你沒精力,沒能力干活。


4.


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應該如何提高基層衛生服務機構的醫療服務能力呢?


其實看國際經驗,這個事情說起來很簡單。在世界范圍內,凡是醫療服務體系做得好的國家,都有一個很好的社區醫療體系和社區醫療隊伍。其中做得最成功的是英國,他們有一個全科醫生隊伍,或者叫家庭醫生。英國的全科醫生完成了90%的門診、急診和日間手術,在這90%中只有10%轉診到了醫院。所以英國老百姓的常見病、多發病、小病和日間手術80%多都是由社區醫療隊伍完成的。


但是我要強調一下,英國家庭醫生隊伍的成功有幾個關鍵的制度安排:第一、英國的全科醫生診所絕大多數都是私人診所,按中國人的說法是“個體戶”。按照英國的說法全科醫生是私人執業的獨立簽約者,他也和政府簽合同,但不會考核得那么細。比如我來提供這個社區的醫療服務,社區的居民誰愿意讓我當家庭醫生,誰就和我簽約。只要簽約了,政府就會支付我一個人頭費,而該居民的門急診和小病的費用都從這個人頭費里出。如果他的病我看不了,我會把他轉診到醫院去,人頭費會支付醫院看病的部分費用。這么安排的目的是讓家庭醫生盡可能把患者留下,這樣人頭費就歸我了;如果我把他轉到醫院去,我得掏錢,這是防止推諉。但是也有可能出現另一種情況,我不擅長治療患者的這個病,但我為了省錢拒絕轉診,這就耽誤了患者的病情,于是有另一個制度安排來防范這種情況,這就是家庭醫生由患者自己選擇。比如說,我是家庭醫生,今年你和我簽約了,政府把你的人頭費給我了,那你今年的常見病、多發病都由我負責;但如果我無法治療你的病,卻為了省錢拒絕給你轉到醫院,你對我不滿意,明年你就不和我簽約了,我也就拿不到這份錢了。所以,英國通過三個機制安排來保證社區大夫好好干活。第一、社區大夫是個體戶,就是私人執業,他要靠他的醫術和服務吸引患者;第二、社區居民有自主選擇權,誰的服務好,他就和誰簽約;第三、通過人頭費的方式,控制費用上限,一個患者一年人頭費比如說是800英鎊,所以今年在我這看病的費用從這800英鎊里面出,如果患者轉到醫院我還要出錢,這樣總費用就控制住了。當然,這個費用設計是比較科學的,不同的年齡段、不同情況的患者,他的人頭費是不一樣的。年輕患者低,而老年人,特別有老年病的,人頭費會高一點。所以通過這三個機制,個體執業、競爭、人頭費封頂,來保證醫療費用既能控制,又能使醫生積極地干活。


英國的這個體制從二戰之后開始發展,用了70來年的時間加以完善,其他國家和地區普遍沒有這么完善,比如說日本、以及中國香港和臺灣,但是他們的門急診也是80%以上由診所來完成的。日本的診所99%是私立的,臺灣的診所97%是私立的,而香港可以說滿大街都是診所,特別是中醫診所。所以各國的數據都表明,作為家庭醫生,作為最靠近老百姓的診所,作為為老百姓治療常見病、多發病、流感的醫生,都是以私人執業,以個體診所的形式存在的,他們通過優良的服務,以及相對合理的價格來吸引患者。比如日本有大量的婦產診所,一個醫生帶著幾個護士就能完成接生的手術。當然有人會問這些診所可靠嗎?如何保障醫療服務質量?實際上,這些國家和地區都不是通過控制診所數量來保障醫療服務質量的,他們控制的是醫生的資質。一個人想當醫生必須醫學院畢業,做過住院醫,通過臨床培訓,考到醫師執照。如今在發達國家和地區,醫生一般都是醫學博士,再加上住院醫培訓,一般得需要10年以上,這樣培訓出來的醫生的水平是可以放心的,因為醫生花了10多年的時間才拿到執業醫師資格證書,他們對于自己的品牌和聲譽是很愛惜的,在這種情況下,對于醫生開診所就不需要行政審批了。其實,政府只用把醫生的執業資質管理好,醫生開診所的時候會自然考慮老百姓的需求——哪里的老百姓多,哪里老百姓看病方便,他就在哪里開診所,因此這樣診所布局也很合理。


咱們現行的公立社區衛生服務中心的布局其實是衛生部門坐在辦公室里想出來的,他們認為每個社區都有社區衛生服務中心,老百姓在家門口看病很方便。但是,老百姓實踐下來發現并不方便。為什么?大家早上八點半出門上班,公立社區中心的醫生也上班;大家下午五點半下班回家,醫生也下班回家了。這直接地反映出,政府想當然地搞區域衛生規劃,開設社區衛生服務中心(站)的方案并不契合老百姓的需要。診所和社區服務中心開在哪里應該讓醫生去觀察、去探索,有些醫生天生就具有市場敏銳性,比如為什么一些高檔診所開在寫字樓里?因為寫字樓有大量的人在工作,上班之余下樓就能看個病,是不是很方便?當然,有些醫生第一次開診所時門庭冷落,那他就關門,另尋位置,這不就是私立診所的好處嗎?有生意就干下去,沒生意就換位置。


我們現在也有一些水平不錯的公立社區中心,比如北京的德勝門社區中心、方莊社區中心、月壇社區中心,但是老百姓看病不一定方便。比如在我旁邊500米之內就有一個三甲醫院,而這個社區中心離我超過1000米,我為什么要去社區?所以政府的區域衛生規劃思路要改一改,政府官員坐在辦公室里的想象,是趕不上老百姓的需求變化的。因為人口是流動的,特別在北京、上海這些大城市,有一句話叫人戶分離”——你的戶口在朝陽,你卻在東城西城或者海淀工作。在這種情況下,政府按照戶口去規劃衛生布局是不切合老百姓需要的,那政府能不能按照人口的實際流動進行布局呢?不能,因為人口的實際流動太大,政府趕不上,能夠趕上變化的是讓醫生自己開診所——哪的患者多,醫生就去哪里開診所。所以我們要放開醫生,讓他們自由執業,只要醫生獲得了執業醫師證書,他就可以自由地開辦診所、門診部、日間手術中心這些醫療機構。當然政府要行使監管職能。監管說起來很簡單,像香港開診所的醫生,都會把自己的博士學位證書和執業醫師證書掛在墻上,現在有二維碼了,你可以要求醫生在顯眼處放二維碼嘛,手機一掃就知道醫生真假。如果放開醫生讓他自己去選擇執業地點,他會根據市場的需求去開門診部、診所和日間手術中心。這個地方的老年患者多,就會開擅長給老年人看病的診所;那個小區都是年輕人,小孩子比較多,吸引的就是兒科和婦科大夫,這樣的布局能夠隨著人口的變化、疾病譜的變化隨時調整。至于醫療費用也很簡單,咱們現在建立了全民醫保,醫保支付其實也做得不錯,我們可以仿效英國的按人頭付費機制,根據每個人的年齡、身體狀況確定人頭費。這個小區的老人多,人頭費高一點;年輕人多,人頭費低一點。這里我補充一點,剛才我提到社區大夫的工資由財政包了,財政還會給12項公衛項目撥款,2018年的公共衛生費用已經漲到每個居民55塊錢了,家庭醫生也有費用,那我們完全可以把這些錢加到醫保中。比如說我是一個社區大夫,我在這兒開了診所,如果醫保把人頭費、公衛費用、家庭醫生費用都給我,你今年的病我就包了。當然超出基本醫療服務的項目,比如你要做美容,做一些牙科項目,你就自己掏錢。為了防止有些人過度就醫,每次收個20元的自費掛號費控制一下。


我剛才說這么多,是想表達一個很簡單的意思,有很多成功的經驗可供我們借鑒,英國的經驗就很好。有人跟我說英國太遠,而且不是一個地區,不是一個民族,不是一樣的文化傳統,我們不好學。那我們可以學一下日本,日本和我們相似性比較大;有人又說日本和我們也不是一個民族、不是一個文化,可能借鑒起來也有難度,那我們就學臺灣,臺灣和我們同文同種,它的醫療服務體系和大陸有很大的相似性,可以學的很多。當然在學的過程中,我們要根據自己的實際情況做一些改良。我個人覺得這個問題說難很難,中國醫改已經進行八年了,政府投入了巨額資金,但老百姓看病還是不方便;但這個問題說不難也不難,總書記在十九大上有兩句話讓我印象很深:第一句話,“堅決破除一切不合時宜的思想觀念”。現在有人認為社區醫療機構不能私立,要財政養,這就是不合時宜的思想觀念;第二句話,“突破利益固化的藩籬”。什么叫利益固化?衛生部門管著社區中心的財政撥款,管著社區中心的人員編制,管著社區中心的主任任命,這個權力說起來挺有當官的感覺,對吧?現在通俗地講,很嗨的。但是這種權力最后還是得放棄,畢竟發展到今天,要讓老百姓有獲得感,老百姓滿意我們才能長治久安。所以如果按照十九大的要求,破除一切不合時宜的思想觀念,突破利益固化的藩籬,我想這個改革其實也不難。


5.


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假如家庭醫生制度完善起來,那基層是否就能有效地防控流感?因為流感是一個流行性的病,可能和常見病、慢性病,有不一樣的地方。


其實無論是對于流感還是慢性病,我剛才說的這套制度都有很大的優勢。比如說,今年醫保把你們全家的人頭費都給我了,那如果今年你們全家都得了流感,我就會很辛苦,掙的錢就會減少。于是為了防范這個,我會提前做預防。作為一個醫生,冬天來了我就知道容易出流感,甚至能夠通過我的專業優勢提前知道可能出現哪種流感,我會提前建議你們注射流感疫苗。比如我晚上看天氣預報,一看明天要降溫,我就會打電話給易患流感的人群,或者在微信群里提醒大家明天要降溫了,出門要加件衣服,建議老年人和孩子不要到人多的地方去。雖然家庭醫生這樣做展現出來的是對你我的關心,但是他也會得到利益,只要少一個人得流感,他的工作量就會下降,他的收入就會增加。慢病管理也是這樣的,如果一個老人得了慢病,比如說糖尿病、高血壓。假設他一年的醫藥費用是3千元,政府把這3千元錢給我了,說今年他的糖尿病高血壓就指這3波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区千元錢,我是不是會定時提醒老人按時吃藥?這樣老人的病就不會日趨嚴重,控制得好,我的收入也就提高了。


我可以舉個自己的例子,我現在得了小病,比如感冒、頭疼腦熱,我不會去公立醫院,我找了兩家私營診所繳納會員費,一般一個門診是500塊錢,會員打8折,就是400塊錢。我可以提前預約,預約后去檢查最多等20分鐘,檢查的時候醫生一般會和你聊20分鐘。等我回家以后,醫生會定期給我發微信,問我吃藥的狀況,比如你感冒好了沒有?咳嗽是不是輕了?我在微信里和他描述一下癥狀,他會建議要不要調一下藥。你會想這些醫生為什么服務態度這么好?他們也是公立醫院出來的,其實就是機制變了。第一、他們是私營診所,要通過服務留住患者,我一年交幾千的會員費,每次去的話還要交錢,如果他沒有好的服務態度,肯定無法留住患者。再者,如果我今年沒得一點病,他的會員費就全賺了。我現在常用的那位醫生原先是北京一家部署醫院的,一位高年資的主治,30多歲的女大夫,感冒咳嗽她都可以看,服務態度特別好。醫生還是那個醫生,但如果你去公立醫院會有這種待遇嗎?別說等待時間短,更別說你離開醫院后還有人給你發微信,不斷地問候。但是我剛才說的費用高不高呢?其實不高,每年的會員費幾千塊錢,每次的掛號費四百,看似是不低,但他開藥很少,平均開藥不超過80塊錢,也就說一般花不到五百塊錢。公立醫院的掛號費雖然可能只有一百,但是北京的均次門診費用是多少呢?是五百、六百。如果均次門診費用是五百,我在私立醫院的掛號費是四百,吃了八九十塊錢的藥;而我在公立醫院掛號費只有一百來塊錢,卻吃了四百塊錢的藥,你說哪個好? 


6.


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最后能再詳細地介紹下英國的按人頭付費機制嗎?


英國的機制很復雜,他會根據你的年齡、疾病狀況確定人頭費。比如人頭費最低的就是年齡在18歲到55歲的人,因為他們一般很少患病。再比如說有的老年人什么病沒有,費用就低;有的老年人有糖尿病、高血壓,人頭費就高。另外,這個機制很靈活。英國的全科醫生有全科醫生協會,分布在各個層面,政府按層級往下撥款。政府先做一個總的預算,比如今年咱們拿出2000億英鎊,2000億中1200億用于住院、800億用于全科,這個預算要在議會通過,就確定下來。然后政府把全科的800億給全科醫生協會,具體怎么分由醫生說了算,因為協會的理事會長都是醫生選的。接下來,全科醫生協會把各地的分會召集起來分這八百億,具體有很多分錢的依據,比如歷史數據等。然后各地拿了再往下分,這叫醫生自治。就是說,總盤子由議會定,實際等于由老百姓定;然后醫生你自己談判,這個時候醫生沒法和政府討價還價,也沒法埋怨政府了。議會定了兩千億,這兩千億是老百姓的意見,你怎么會去和老百姓吵?然后全科的八百億在不同的地區、不同的醫生群體之間分,分多少由醫生協會自己協商敲定。另外英國允許醫生提供增值服務,如果你覺得錢不夠,你可以開牙科、開美容診所,增加收費服務。


7.


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就是說這個錢到了醫生手里以后,患者再去看病就不用花錢了是不是?或者說大部分不用花錢了?


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区為了減少你沒事亂去,每一次要交點錢。英國很少,可能只要兩三英鎊。主要是有些退休的老頭老太太,沒事愛找醫生聊天。你們不要認為這是笑話,在臺灣,60%的家庭醫生都有過這種經歷,大量退休的老頭老太太去找醫生聊天,這是很煩人的事。


8.


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我們現在不是也推家庭醫生嗎?我還去簽了一個,因為我有小孩了。小孩的家庭醫生就是原來社區的醫生,但他好像也提供不了太多的服務。


就是我們前面說過的,第一他可能醫術不行,第二他沒有時間,也沒有激勵。按現在政府定的,家庭醫生每次上門服務只有八塊錢。如果他不上門,你自己去也一樣,這八塊錢是你出一塊,醫保出七塊,或者你出兩塊,醫保出六塊。費用很便宜,但他看不了病,你也很難信任他。我覺得,如果經濟條件可以,可以找一些私營診所,我去的診所,門診費用比較高,但其實我今年就去了兩次。不去診所看,打電話、微信也都很方便,比如說我最近眼睛不舒服,我拍個照片發給他,他就看一看。如果需要買藥,他就直接讓你去藥店買。如果需要他來看,他就會問你哪天有時間。他們有些醫生是專職,還有些醫生是公立醫院出來偷偷兼職的。醫生醫術過硬,服務也很到位,這是私營診所的優勢,對我們患者來說也是一個好的選擇。


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編輯 | 傅婧琳

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