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社科院 | 看病收費和給醫生發錢,沒你想的那么簡單

2018-01-10    作者:朱恒鵬


從藥品加價管制到醫療服務調價,再到醫生薪酬制度改革,改“價格”仍是新一年醫改布局中的重要部分。然而改革多年,一直未解決一個關鍵的問題:如何才能“調得準”?

官員們拍拍腦袋或是專家們討論幾次,是定不準的。而扭曲的價格信號只會帶來扭曲的激勵導向,這在過去的實踐中也已被多次證明。今天再推這篇舊文,細說行政配置資源的不可取。改革要想取得實質突破,轉變思路勢在必行。



政府還是市場?

改革開放30多年的一個基本成就和共識是:政府定不準糧食、鋼鐵等商品的價格。對這些商品,如果由政府定價,再由政府調價(所謂“調”是指“提價”或者“降價”),是形不成合理的價格體系和比價關系的,正確的做法是放棄政府定價思路,把定價權還給市場,由市場來定價。上個世紀八十年代對此有過一段爭論:調價論、放開論、調放結合論,一時熱鬧非凡。改革路徑一波三折,但最終的結果是完全放開。糧價放開了,我們吃得更好了;布價放開了,我們穿得更好了;鋼價放開了,我們超英超美超日俄了。今天,大家包括物價主管部門在內形成了一個共識:糧食、服裝、鋼鐵這類商品,政府是定不準價格的,定價的權力還是交給市場最優。


可是讓人百思不得其解的是,物價部門自知定不準糧食、服裝、鋼鐵這類簡單商品的價格,卻自信能夠定得準最為復雜的醫療服務的價格;自知摸不清農民和工人的生產成本,卻自信能摸得清醫生的勞動價值;自知不能把握糧食和服裝這類生活必需品的供求波動,無法據此調整物價,卻自信能夠把握醫療這種不確定性很高的服務的供求波動。難道,這世界上真有不會證明勾股定理卻會證明哥德巴赫猜想的人和部門?


現在都是“不能用科室收入作為考核指標”,部長這樣教導院長、廳(局)長這么教導院長、連處長也這樣教導院長。北京市衛生局舉辦的一個論壇上,一位衛生部門的領導在臺上嚴肅地教導臺下的幾十名二三級醫院院長:“你們應該把精力放在提高業務水平和服務質量上,你們現在都把精力放在蓋大樓、買設備上,是不務正業,是不對的。”當時我坐在他旁邊,按捺不住想說:“錯不在他們,在你們!”一個院長不務正業是院長錯、兩個不務正業也是院長錯,可是大部分公立醫院院長都在一門心思地蓋大樓、買設備,難道都在不務正業?可院長正是政府部門選拔任命的,任命的院長一個個都不務正業,這是什么選拔任命能力?

 

其實,院長們不傻也不壞,是我們政府定價把價格定壞了;而價格正是引導資源配置的那只看不見的手。一個寒窗苦讀十多年、加班加點十多年,看病之余還要寫論文、人到中年才熬成主任醫師的醫生,望聞聽切一刻鐘,最多拿到14元;而開上一盒蘆筍片,立刻到手八十元。醫生望聞聽切半小時,也就給醫院帶來收入幾十元;可醫院做上一個磁共振,半個小時凈賺七八百。這樣的價格體系,我們怎么指望,又有什么資格要求醫生不要大處方、不要開高價藥、不要過度檢查?又怎么指望院長不要“盲目”蓋大樓、買設備,又如何要求院長們要專心于提高業務技能,要比醫術、比質量,而不是比大樓、比設備?


醫生為什么要努力?

幸虧患者還有自由擇醫權!患者擇醫的首要標準當然是技術和質量。畢竟,沒有技術高超的醫生,僅靠大樓和設備是吸引不來患者的。對這一點,民營醫院有切身感受。這意味著只有那些醫技高、質量好的醫生才能吸引到更多的患者,才可能開更多的處方、做更多的手術;也只有那些愿意高負荷工作、愿意加班加點的醫生才能看更多的門診、做更多的手術;自然,也只有那些技術更高、質量更好、高水平大夫更多的醫院才能有更多的病人住院、做更多的檢查、賣更多的藥品。是的,價格體系的扭曲,扭曲了醫院的激勵,使得他們不安心提高技術和業務,而熱衷于蓋大樓、買設備。幸虧患者還有自由擇醫權,這給了醫生和醫院一個提高技術和業務能力的強激勵。


幸虧有些專家的建議沒有成為現實。她們說患者是無知的,不應該給他們這么多的自由擇醫權,應該分級診療、定點診療,有序診療,合理配置,保證每個醫療機構既不人滿為患、也不門可羅雀。如果真是這樣,不僅患者利益大大受損,中國的醫療水平也會停滯不前;如果不管醫生水平多高、多么努力,他吸引到的患者都是一樣多,醫生干嘛要不斷學習、不斷提高業務水平?干嘛要努力工作、加班加點?水平高也那么多患者,水平低也那么多,努力干也那么多,吊兒郎當也那么多,干嘛要水平高?干嘛要努力干?

 

不要說什么熟能生巧,說什么只要強制患者到社區首診,看的病人多了,水平自然會提高,假以時日,社區醫生也會水平很高,自然就能吸引患者了。不是這樣的,不是干多了就一定熟能生巧。還記得那個大一到大四一直陪你打牌的同學嗎?大一他是個臭手、到大四他還是個臭手,有木有?熟能生巧是有條件的,首先,不是所有的人做任何事都能熟能生巧。有人擅長拿手術刀,有人擅長搖筆桿子,這是天賦,后天努力和不斷重復幫助不大,外科大夫對此應深有體會。熟誦唐詩三百首的人多了,有幾個人能成為詩人?其次,即便有天賦,熟能生巧還需要有激勵。做完每例手術,都立刻記下成功和失誤之處,晚上回家再認真總結經驗教訓。是的,勤能補拙,熟能生巧。問題是,為什么要這樣做?這樣做值不值?看電視、打麻將,比記筆記、看文獻舒服多了。如果職稱是論資排輩的,工資是論資排輩的,干嘛要這么辛苦?干嘛去熟能生巧?打著麻將熬資歷,看著文獻也是熬資歷。


有人又說了,是的,不是所有人做任何事都可以熟能生巧。但是,主管部門可以擇優任用,把每個人安排在合適的位置上。呵呵,你還真以為政府官員是觀世音呢,能組建西天取經夢之隊?我都不知道自己擅長干什么,領導能知道?所謂人盡其用,是在不斷的“干”和“換”中完成的。


政府定得準嗎?

有人還說了,我們不搞論資排輩,我們不搞大鍋飯,我們要進行績效考評,搞績效工資,多勞多得、少勞少得、不勞不得,能者上、庸者下,定崗定編不定人。呵呵,本文其實重點要談這事。不過在談這事之前,我先指出提出這些政策建議者的一個邏輯沖突:首先,這些人說,我們不能搞大鍋飯,要搞績效考評,實施績效工資,多勞多得……以“多勞多得”的績效工資制度形成對醫生“多勞”的激勵。這意味著承認對醫生要有經濟激勵,承認醫生有逐利動機,并且利用醫生的逐利動機搞對激勵。可是她們又說,要消除醫生的逐利動機,績效工資不能和業務收入掛鉤。那請問,醫生到底需要不需要逐利動機?沒有逐利動機,也就是他不在乎收入高低了,你那績效工資制度有什么用處?

 

再者,醫院內部搞搞績效考核是可行的,內部信息不對稱程度較低,更重要的是團隊生產不能完全用價格機制解決。但是政府做卻不可行,也完全沒必要。因為凡是政府能夠用作績效考核的指標,市場均能夠用作定價依據。在信息不對稱程度上,政府絲毫不比市場有優勢。哪怕你是他的主管領導,管著他的人財物權,你也不會比市場上千千萬萬個參與者更有信息優勢。實際上,正因為你是他的領導,他才著力欺瞞你,聽說過“老板總是最晚得知真相”這句話嗎?看看韋小寶,蒙康熙、瞞陳近南、騙洪教主,都是領導。記著朱元璋晚年的哀嘆,以一人之力,監督天下千千萬萬官員,怎么可能不受蒙騙?人民群眾萬萬千,醫生只有幾百萬,還是讓人民群眾考核醫生最有效。人民群眾考核醫生的工具主要有兩個:(1)付費水平即醫療服務價格水平,你干得好我就多付;(2)自由擇醫機制,你干得好我才找你看病。

 

聽過多次這樣的說法,不要將醫生的個人收入和其業務收入(或科室收入)掛鉤,這會鼓勵過度醫療。“績效不是與服務收入掛鉤,而是與工作量和患者滿意度掛鉤”。更具體和完善的說法是,要將醫生報酬和如下考核指標掛鉤:技術(難度)、質量、工作量、患者滿意度、成本控制水平。或者說績效考核指標不能是科室收入,而應該是上述五個指標。問題是,臨床科室的業務收入不是取決于這五項指標嗎?說得更清楚些:患者支付的醫療費用不和這五個指標掛鉤嗎?不是技術(難度)越高費用越高,質量越高費用越高嗎?如果不是,意味著政府制定的醫療服務價格(服務收費標準)不合理,未能合理地體現這五方面因素。顯然,如果醫療服務收費標準和這五個因素完全正相關,則這五個指標越高,科室收入越高。用科室收入作為績效考核指標就等價于用這五個指標作為考核指標。

 

接下來的問題是,如果物價部門制定的醫療服務收費標準不能有效體現上述五個因素,衛生行政部門又何以能以這五個因素作為考核指標,從而制定科學的績效工資標準呢?醫務人員的報酬實質就是他提供的醫療服務的價格,如果說衛生行政部門可以通過完善的績效考核制度制定科學有效的績效工資標準,就等于說,政府能夠準確制定醫療服務價格。反過來,如果說政府部門不能準確制定醫療服務價格,進而醫院及醫生的業務收入不能準確反映“技術、質量、工作量、患者滿意度……”,那政府部門也同樣不能實施科學有效的績效工資制度。

 

最后再次強調,凡是政府能夠用作績效考核的指標,市場均能夠用作定價依據,而且遠比政府用得好、用得準。紅包其實就是一個很好的例子:從一個較長的時期看,只有那些技術水平更高、手術質量更高、患者滿意度更高、愿意加班加點做更多手術的醫生才能拿到更多的紅包。紅包其實是對政府定價錯誤的一個市場化矯正手段,是市場對醫生給出的定價。

 

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END

編輯 | 傅婧琳

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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