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社科院 | 朱恒鵬:供給誘導需求是個假命題

2018-01-04    作者:朱恒鵬


提起過度醫療,人們往往會認為這是由于“供給誘導需求”:醫生與患者之間存在信息不對稱,因此醫生有能力操縱患者的購買決策以謀取利益——這也是醫療服務領域“市場失靈”的重要論據。事實必然如此嗎?衛生經濟學的研究指出,我們直觀的認識可能是錯誤的。


一個普遍認同的判斷是,目前國內存在明顯的過度用藥和過度檢查現象:09年我國醫療輸液104億瓶,相當于每個中國人一年掛8個吊瓶,遠高于國際上3瓶左右的平均水平。中國為什么會出現如此嚴重的過度用藥現象?


“供給誘導需求”的爭議

說到過度醫療,必須要先講一講供給(醫生)誘導需求這個說法,因為大多數人包括一部分衛生經濟學家認為過度醫療根源于醫生誘導需求。

 

西方有這樣一個笑話:湯姆是一個醫學院學生,其父開私人診所,湯姆大四暑假時父親出外休假,讓他照看診所病人。父親休假歸來,湯姆興沖沖報功:“那個富孀約翰太太,在你診所看病十多年都沒有治好。你休假這段時間,我給她徹底治好了,她再也不用來看病了。”父親一聽勃然大怒:“靠著約翰太太的診費,我供你讀完小學、中學,又供你上大學,我本打算等你讀完研究生再給她治好病的。“笑話中醫生父親這個做法,即利用自己的醫學知識優勢誘導患者過多的消費醫療服務以牟取更多利益,就是衛生經濟學中所講的“供給(醫生)誘導需求”假說。

 

醫生比患者擁有更多的知識和信息這種現象,經濟學中稱為“信息不對稱”。醫生利用信息不對稱誘導患者過多消費醫療服務以謀取更多經濟利益這種事,非常符合我們一般人的直覺。不過,需要提醒大家的是,直覺并不一定正確,它很可能只是一種錯覺。正如我們直覺上認為太陽是繞著地球轉的,而事實恰恰相反。

 

普通民眾姑且不論,相當一部分衛生經濟學家相信“供給誘導需求”現象的確存在。但是他們發現,認為這個現象存在很容易,要證實它確實存在卻很不容易。“醫生誘導需求”這個說法,看似人人都懂,可較起真兒問其確切含義是什么,到底醫生提供多少醫療服務算是適度,多少算是過度,卻并不容易確定

 

兩個同樣病癥的患者,對窮患者醫生僅僅采用了傳統的望聞聽切診斷,然后開了一些很便宜的藥物,建議患者回家吃藥加靜養;而對富裕患者,醫生建議留院觀察,做心電圖、彩超,同時給其使用了一些昂貴的進口藥。富裕患者是否被誘導需求了?是否被過度醫療了?僅僅根據醫生讓富裕患者消費更多的醫療服務這一點并不能斷定存在“供給誘導需求”,因為患者支付能力不同,醫生根據患者的支付能力提供不同的診療方案并不一定是誘導需求。畢竟,是不是需要住院觀察、是不是需要做個核磁共振,并不僅僅取決于病情需要,還取決于支付能力。

 

事實上,隨著經濟的不斷發展,老百姓收入水平不斷提高,人均門診次數、每千人住院人次,人均藥品消費量,都在持續增加,各國均如此,沒有例外。我們當然不能據此說大家的健康狀況越來越差,更不能據此說醫生誘導需求現象越來越嚴重。簡言之,不能把因為收入水平不同導致的醫療服務消費水平不同歸之于“供給誘導需求”

 

那到底哪種情況算是供給誘導需求?有人提出一個標準,如果隨著醫生的增多(每千人醫生數的提高),就診人次也增多,那就是存在醫生誘導需求現象。這個說法很直觀:一個人數固定的社區,過去只有一個醫生的時候,社區居民人均每年兩次門診;現在社區內醫生增加到兩個,結果社區居民人均門診次數增加到了四次,這難道不是醫生誘導需求嗎?慢!切莫匆忙下結論!經濟學家發現,門診次數翻番,并不一定是醫生誘導需求,也可能是因為過去醫生供給不足,看病難,從而導致大家就醫不足,現在醫生多了,看病不難了,所以看病次數就增加了。按照衛生經濟學的說法,這屬于醫療服務可及性提高,不屬于供給誘導需求。

 

當然,也可能是另一種情況,醫生數量增加的過程也是社區居民收入提高的過程,收入增加了,過去捱著不舍得花錢看的病現在舍得花錢看了,因此醫生多了,人均就診次數也多了,你看,又回到了收入水平和醫療服務消費水平的正比例關系上了。

 

國內有學者用“有多少醫生就有多少病人”這種相當極端的說法來描述“供給誘導需求”現象。很遺憾,這個說法盡管看似很直觀,但卻極不嚴肅,很大程度上是對“供給誘導需求”假說的胡亂解讀。試想,汽車生產的越多,購買汽車的也越多;服裝生產的越多,我們購買的服裝也越多;手機、電腦等大多數產品和服務皆如此,供給越多、需求越多。那為什么其他行業沒有“供給誘導需求”的說法?用“供給越多,需求越多”來描述“供給誘導需求”,是對后者的嚴重誤讀非專業人士這樣說還有情可原。一些衛生經濟學者也這樣說就太不應該了。

 

盡管從衛生經濟學誕生起,供給誘導需求理論就是其核心理論之一。但是經過了約二十多年,衛生經濟學家才基本對何謂“供給誘導需求”達成共識:如果患者擁有和醫生一樣的知識和信息,他給自己確定的診療類型和數量就是最優的醫療服務消費量,如果醫生按照這個最優標準向患者提供診療建議,那該醫生就是患者的完美代理人,此時的醫療服務量就是最適宜的,沒有供給誘導需求現象;如果醫生利用自己的知識和信息優勢使得患者的醫療服務需求超過了上述最優標準,就意味著存在“醫生誘導需求”現象。

 

注意這個概念的準確含義:作為患者的完美代理人,醫生會按照患者擁有和自己一樣的知識和信息這個標準來幫助患者形成最符合患者利益的患者醫療服務需求曲線,記住是需求曲線,即和患者收入水平及其面對的醫療服務價格一一對應的需求水平。如果醫生利用自身知識信息優勢,誘使患者形成的需求曲線偏離上述最優需求曲線,那就表明存在供給誘導需求。


好了,就此打住!說的過于專業了,普通讀者就難以領會也懶得領會了。


衛生經濟學的研究結果

下面,我們不再討論理論,只簡略匯報一下衛生經濟學家們的理論分析和經驗分析結論吧。首先,在過去數十年間,衛生經濟學家提出了不少理論模型來證實或者證偽“供給誘導需求”現象,由于理論分析的結論取決于其前提假設,不同的前提假設會得出不同甚至截然相反的結論,而這些不同的前提假設都具有很大程度的直覺合理性,因此理論分析并沒能讓衛生經濟學家們就“供給誘導需求”現象是否顯著存在達成一致意見

 

當然,理論分析結論不確定并不可怕,還可以通過經驗分析來驗證,也就是利用日益發展的計量經濟學分析方法來分析現實中的數據,以此來驗證供給誘導需求現象是否存在,如果存在,有多嚴重?


出版于2000年的《衛生經濟學手冊》是衛生經濟學的權威性著作,該書的第九章《醫生》系統綜述了衛生經濟學對醫生行為模式的理論和經驗研究,其中相當大篇幅是關于“醫生誘導需求”方面的理論和經驗研究綜述。這一綜述表明:衛生經濟學對醫生誘導需求問題進行了大量的經驗研究,但是大部分經驗研究要么無法證實醫生誘導需求現象存在,要么即使證實這一現象的確存在,但是誘導程度并不高,小部分經驗分析文獻證實了該現象顯著存在,但是其結論并不堅實。總體的結論是,這些以美國、加拿大、歐洲、澳大利亞還有日本為實證分析對象的文獻盡管歷時數十年,數量很多,但并沒有能夠明確證實供給誘導需求顯著存在

 

中國人民大學出版社翻譯出版的美國衛生經濟學家富蘭德等人所著的《衛生經濟學》(第三版)是該領域影響最大的權威教材之一,該書中文版第230頁關于供給誘導需求問題說得相當清楚:“盡管可能存在某種程度的供給誘導需求,通常還是可以運用假設的穩定的需求方程模型研究衛生保健市場。換一種說法,消費者并不像很多人想象的那樣無助,因為他們在自身利益受到威脅時會保護自己。由此可知,至少在供給誘導需求的基礎上,聲稱市場失靈或者認為建立在傳統模型上的政策分析無效是草率的。”

 

另外一些研究文獻,則從影響醫療費用變化的相關因素的角度分析了供給誘導需求現象對醫療費用的影響。美國議會預算辦公室(CBO)2008年發布了一個研究報告《技術進步和醫療費用增長》,該報告較系統綜述了一系列有關醫療費用變化影響因素的經驗研究文獻。這些文獻一直表明,大約50%左右的人均醫療費用上漲是因為醫療醫藥技術進步,20%左右歸因于個人收入水平提高,20%左右歸因于醫療行業價格提高,其他影響因素包括醫保付費方式變化等,而供給誘導需求現象對醫療費用上漲的貢獻度基本為零。換句話說,即使經驗研究未能否認供給誘導需求現象的存在,該現象對近三十年來醫療費用增長也基本沒有影響。

 

當然上述經驗分析全部是以經合組織國家為研究對象,沒有分析中國的情況(未完待續)。


(文章寫于2011年)


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END

編輯 | 周彥

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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