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社科院 | 朱恒鵬:中國過度醫療的根源與破解

2018-01-04    作者:朱恒鵬


上一篇中提到,“醫患間的信息不對稱導致過度醫療”是個似是而非的命題。從國際上的經驗研究看,這種“供給誘導需求”并無實在證明,其對醫療費用的增長也沒有明顯貢獻。

但是,我國確實存在嚴重的過度用藥和過度檢查現象,這又該如何解釋?今日繼續推送文章下篇,分析中國的現實情況,談談問題真正的根源與破解之道。



中國過度醫療的根源

說完了發達國家的情況,我們再回到中國的過度醫療問題。過度用藥(耗材)和過度檢查肯定是過度醫療。但是中國的過度用藥(耗材)和過度檢查問題是不是根源于醫生誘導需求呢?筆者的答案很明確:不是。下面解釋一下我為什么這樣說。


中國醫療服務市場的基本特征是公立醫院擁有行政壟斷地位,并以此為基礎獲得了藥品耗材零售和高值設備(如CT和磁共振)檢查的市場壟斷地位。


如果沒有任何價格管制,由醫院及醫生自由定價,公立醫院及其醫生會通過將醫療服務收費標準定在壟斷價格水平上也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實現壟斷利潤,這樣做他們能夠獲得最大利潤。此時,若非診療必須,醫生既不會用藥(耗材)也不會使用設備檢查,因為藥(耗材)和設備檢查均有成本,非診療必須的藥品耗材和設備檢查均會降低醫院醫生收益。當然更不會過度用藥(耗材)和過度檢查。


魯迅先生《朝花夕拾》中《父親的病》一文,給出了當時紹興的一個名醫出診的收費標準:“他出診原來是一元四角,特拔十元,深夜加倍,出城又加倍……有一夜,一家城外人家的閨女生急病,來請他了,因為他其時已經闊的不耐煩,便非一百元不去”。文中兩位名醫盡管診療費收取的頗為“穩、準、狠”,也經常開一些怪藥來顯示醫術之高明,但均未通過搭配賣藥牟利。


但是,由于政府對醫療服務價格實施了嚴格管制,使得公立醫院不但不能通過醫療服務收費實現壟斷收益,連成本都收不回來。與此同時又允許公立醫院賣藥賺錢,這使得公立醫院可以通過高價賣藥、過度賣藥實現壟斷收益,這就是所謂的“以藥養醫”體制,該體制是產生過度用藥現象的根源。現在政府開始打壓藥價和醫院加價空間,同時通過控制藥占比、控制醫院藥品銷量,并通過打擊商業回扣抑制醫院醫生賣藥賺錢。從而迫使醫院開始走向“以高值設備檢查養醫”之路。這是過度檢查泛濫的根源。


按照微觀經濟學中的說法,“以藥(耗材)補醫”或“以檢查補醫”是一種“捆綁銷售”策略,即公立醫院將其擁有壟斷地位的醫療服務和一種本身不具有壟斷特征的商品(藥品耗材和設備檢查)捆綁在一起銷售,其實質是公立醫院將其定價受到管制約束的醫療服務的壟斷力延伸到一種本不具備壟斷特征的產品或服務上。在沒有價格管制的情況下,壟斷是沒有必要延伸的,即廠商沒有必要將自己在A商品(服務)上的壟斷能力延伸到自己沒有壟斷力的B商品(服務)上。不過,如果政府對壟斷商品或服務實施價格管制,廠商可以通過將該壟斷商品A和另一種非壟斷商品B捆綁在一起銷售的辦法,將A商品受到管制限制的壟斷權力延伸到B商品上,通過提高B商品的售價來盡可能多的攫取壟斷租金。


對于“捆綁銷售”,中國的傳統叫法為“搭配銷售”。年長者都有印象,計劃經濟政府定價時代,國有商店常有“搭配銷售”的做法,即顧客購買緊俏商品時必須同時搭配購買一些滯銷商品,其實質是商店用定價過高的滯銷商品價格來彌補緊俏商品的過低定價。所謂緊俏商品就是在現行政府定價下供不應求的商品,而所謂滯銷商品就是在政府定價下供過于求的商品。如果能夠像現在這樣自由定價,商店就會通過調整價格來實現所有商品的供求平衡,而不會采取強迫顧客搭配購買滯銷商品的做法。


舉個例子來說明上面這段話,患者A到醫院看病,假設他得的是普通感冒,最優治療方法既不需要吃藥也不需要設備檢查。其看病的最高支付意愿是500元,如果沒有醫療服務價格管制,醫院和醫生就直接收他500元診療費(掛號費),既不開藥也不做設備檢查,僅建議他“回家好好休息,喝點姜湯”。現在政府規定診療費(掛號費)只能是5元,要是僅收這5元錢,不開藥不檢查,醫院很快就關門倒閉,因為它連醫生的基本工資也發不出來。此時,醫院和醫生的做法是,收5元掛號費,然后給患者開495元他本不需要的藥品。獲得二三百元的賣藥收益,維持醫院的生存和發展。所謂過度用藥就是這樣產生的。


為遏制過度用藥現象,政府又開始控制藥品價格和醫院藥品收入所占比重,比如規定在總醫療費用中藥費比重不能超過50%。在這種政策下,既要生存、又要不違背政府規定,醫院的做法就是:收5元掛號費,開230元患者本不需要的藥,然后做一個265元的患者本不需要做的CT檢查,總收入還是500元,而藥費所占比重為46%,沒有超過50%。


所以,過度用藥(耗材)和過度檢查是醫療服務價格被管制的結果,而不是什么供給誘導需求。


因此,只要公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位不消除,只要醫療服務價格管制不消除,過度用藥(耗材)和過度檢查就不會被消除。因為過度用藥的藥費和過度檢查的檢查費實質不是藥品和設備檢查的價格,而是醫生的醫療服務的價格。


如何消除過度用藥和過度檢查現象

知道了過度用藥(耗材)和過度檢查的產生根源,解決這兩個問題的有效政策也就自然給出,那就是放開醫療服務定價。通俗地講,如果能夠通過醫療服務收費獲得足額補償,醫院醫生沒有必要也不會通過過度用藥和過度檢查來謀取利益。


很多人擔心,醫療服務價格漲上去了,藥品耗材費用和檢查費用卻降不下來,過度用藥(耗材)和過度檢查現象沒有緩解,老百姓的醫療負擔更重了。這種擔心可以理解,但是卻不會成為現實。事實上,在我們現行醫療體制下,擁有行政壟斷地位的醫院基本是按照患者的支付能力而不是按照醫學上的治病需要收費的。也就是說,一樣的病癥,高支付能力者高付費、低支付能力者低付費。


我可以給出兩個實際例子說明這一點:(1)這是一個大家很容易觀察到的例子,同樣的流行性感冒,醫院的診療費用和當地的經濟發達水平高度正相關,越富裕地區診療費用包括藥品費用越高;(2)各地區、各層級醫院的醫保患者就診數據顯示,城鎮職工醫保患者的均次住院費用(相應的均次藥品費用)明顯高于新農合參保患者。費用的這一差異不是來源于患者的疾病差異,而是來自于患者的收入水平和醫保支付水平差異。


既然醫院是按照患者的支付能力收費,那就意味著診療費上升(提高醫療服務價格)以后,藥品費用和檢查費用就會降下來。還是用上面舉的那個例子說明,患者的支付能力是500元,掛號費只收5元錢,醫院就會開出495元錢的藥,如果掛號費漲到300元,醫院就只能也只會開出200元的藥,過度用藥明顯緩解。緩解過度檢查的道理是一樣的。


欲短期內比如1-2年內消除過度用藥(耗材)和過度檢查現象,除了放開醫療服務定價沒有其他辦法。只要放開醫療服務定價,醫院會迅速采取提高診療費同時減少開藥和設備檢查的做法,因為這樣做他們可以獲得更高的凈收益。原因很簡單,掛號費由5元提高到300元,收入凈增加295元,而藥費降低295元,凈收入最多下降150元左右,因為藥是有成本的。這一增一減間,醫院凈收入大增,患者的醫療負擔不變,但是過度用藥現象大大緩解。


而且,醫療服務價格放開以后,藥品價格會顯著下降,從而藥品費用會以更大幅度下降。原因很簡單,醫療服務價格放開以后,醫院醫生傾向于更多的收取診療費,盡可能少用藥,必要用的藥也盡可能壓低藥品采購價。一旦醫院有了強烈壓低藥品采購價的動機,醫藥市場的激烈競爭會迅速的導致藥品批發價格大降。


但是需要注意的是,在沒有消除公立醫院的行政壟斷地位,并且沒有放開醫療服務價格,從而醫院還不能依靠醫療服務收費維持生存和發展之前,不應該利用行政手段強制降低藥品耗材和設備檢查價格,否則會導致更為嚴重的過度用藥(耗材)和過度檢查,患者的醫療費用負擔也不會降低。


當前的問題是,在提高醫療服務收費和降低藥品費用之間,我們陷入了一個死結從而難以取得實質性進展:在醫療服務價格沒有提高之前,我們無法有效地降低醫院的藥品耗材費用和檢查收費,否則醫院將無法生存。但是在醫院的藥品耗材費用沒有切實下降之前,政府部門又不敢提高醫療服務價格,擔心導致醫療費用進一步上漲。現在看來,若把思維局限于調整醫藥價格,改革難以起步。


不過,全民醫療保險體制的建立給我們提供了一條避開這一死結的途徑,那就是建立科學的醫保付費機制。在全民醫保條件下,相當比例的看病費用由醫保機構來支付,為避免醫患雙方的過度醫療傾向,應該盡可能避免按照服務項目(和藥品)進行支付的付費方式,而采取其他一系列更為科學的付費模式。在這個方面,國際上已經積累了豐富的成功經驗,國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如,城鄉居民醫保和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度。住院付費可以采取總額預付和按病種付費相結合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥(耗材)和過度檢查現象。


(文章寫于2011年)


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編輯 | 潘雨晴

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