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社科院 | 朱恒鵬:家門口就能看病,離我們到底有多遠?

2017-12-16    作者:朱恒鵬


上周推送的《“醫養結合”的痛點在“醫”不在“養”》中提到,發展“醫養結合”的關鍵,在于讓老人不出社區就能獲得便捷的醫療服務,基層醫療機構至關重要。事實上,新醫改八年以來,“保基本、強基層”一直是重點工作,但買了設備、漲了工資,公衛經費嘩嘩流淌,基層機構卻一直“不得人心”。悖論在于,在行政等級化的體系中,越強調“基層”,基層就越難發展,只能是金字塔的底端。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区自新醫改以來,“保基本、強基層、建機制”一直是改革工作重心。具體到基層醫療機構改革,“保基本、強基層、建機制”的具體含義是什么?



何為“保基本、強基層”?

就主要提供門診服務的基層醫療機構而言,所謂基本醫療服務(Primary Care),主要包含以下三個方面的內容:首先,也是最基本的,普通門急診服務、既包括感冒發燒這些小病,也包括慢性病管理,其次是基本公共衛生服務,第三是提供合理的轉診建議,對于自己不能診治的疾病向患者推薦合適的醫療機構或專科醫生。所謂“保基本”首要就是保證城鄉居民的上述基本醫療衛生需求能夠得到充分滿足。

 

那何謂“強基層”?首先我們需要明確基層醫療機構的具體含義。對于城鎮地區,基層醫療機構指社區衛生服務中心(站),這無異議。農村地區的基層指什么?大多數人認為是衛生院和村衛生室,那么到底真正的基層醫生是村衛生室的村醫還是衛生院的鄉醫?應該是村醫,而不是鄉醫。改革以來,交通的發展使得縣醫院的有效覆蓋范圍顯著擴大。人口密度較高、交通便利的平原地區的鄉鎮衛生院在整個農村醫療服務體系中實際上已經無足輕重:就便利程度和經濟性而言,它遠不如村級診所,就醫療技術和醫療質量而言,它又遠不如縣醫院。


因此,對于人口密度較高、交通方便的平原地區,現有衛生院合理的發展方向是兩個:一部分變成不設住院床位的社區門診部,向方圓幾公里的城鄉居民提供較好的門診服務,無住院服務,也就是變成和村醫功能一樣的基層醫療機構;一部分有基礎、有條件的走向二級醫院或專科醫院,以向周邊居民提供較好的住院服務為主,不再是基層醫療機構。

 

也就是說,農村地區的基層醫療機構和基層醫生指的是村診所和村醫,而不是衛生院和鄉醫,因此,也不應該再強化衛生院。目前,交通便利的平原地區衛生行政部門不鼓勵甚至已經禁止衛生院做手術,即使像產婦順產這種相當簡單的業務也已經普遍不允許衛生院從事,那么衛生院的主要任務就是普通門診服務和公共衛生任務了。大多數衛生院擁有執業醫師3-5人左右,從規模上講不過是一個合伙制診所的規模。這樣的衛生院功能定位和村診所差異不大。

 

換言之,對于農村地區來說,強基層指的是強化村診所和村醫的醫療服務供給能力。因此,那些打擊村醫積極性、損害村醫利益、弱化村醫的政策和做法都不是“強基層”而是“弱基層”。


顯然,一個強有力的基層醫療機構應該滿足以下條件:能夠吸引好大夫、培養好大夫、留住好大夫,激勵在基層執業者做好大夫。唯有如此,才能使基層醫療機構的服務能力得到強化,吸引城鄉居民“小病進社區”。只有做到了這一點,才算是“強基層”。


如何“建機制”?

下面我們來看看所謂“建機制”是什么意思?這是基層醫療體制改革的根本,改革就是體制和機制改革,沒有好的體制和機制,不可能實現“保基本、強基層”的目標。

 

以安徽省基層醫療衛生機構綜合配套改革為代表的基層醫療機構改革,建立的是公立衛生院(社區中心)占據絕對主導地位的基層醫療組織結構,其中村醫又被納入鄉村一體化管理。衛生院和社區中心采取的是“定崗定編定工資標準”的人事制度和“收支兩條線+績效工資制度”的收入分配制度。這樣一種體制,形成的是“行政等級制+弱激勵機制”,最終導致的結果是:基層醫療機構吸引不到、留不住好醫生,同時在位的醫生人浮于事,嚴重缺乏工作積極性

 

我們來詳細說明一下為什么會是這樣一種結果:首先,一旦整個醫療服務市場形成以公立機構占據主導地位的格局,那么就必須、必然建立嚴格的行政等級制,這是公有體制下緩解“公地悲劇”的不二法則,只有按照嚴格的行政等級層級分配公有資源,才能使得這一公立主導體系維持一個基本的效率,防止租金被徹底耗散。


也就是說,在醫療服務市場由公立機構主導的情況下,醫療資源包括作為核心資源的醫生,也包括與之相對應的醫生工資標準等都必然按照行政等級分配,那么優質資源包括優秀醫生這一核心資源必然呈現金字塔結構,行政級別越高的醫療機構獲得的優質資源包括好醫生越多,而處于最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差的醫生。對此,經濟學中早有系統的分析,也為中國的實踐所證實。

 

因此,一旦將基層醫療機構回歸到以國有事業單位體制主導的格局,行政等級制必然出現,由此留在基層的醫生必然是水平最差的醫生

 

此外,在鄉村一體化體制下,一方面村醫作為衛生院的下屬,成為這個等級制體系的最底層,另一方面村醫沒有國有事業單位身份,不是國家雇員,這又使得村醫成為受衛生院管理和控制的體制外人,既是最底層、又在體制外、還被管理,當然就成為了最弱勢群體:有義務和責任,但卻沒有權益和保障。這種做法怎么可能強化村醫隊伍、提高村醫的工作積極性?

 

其次,盡管以“安徽模式”為代表的基層醫療機構改革方案中強調“加大績效工資比重、加大績效考核力度,以充分調動醫務人員的工作積極性”。但公立醫療機構中實際實施的必然是“收支兩條線制度+財政支付工資”的體制,由此形成的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度:同樣的學歷、資歷和崗位,拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出、與最終的勞動成果,并無多大的相關關系,所以必然是一種弱激勵制度。原因在于:

 

其一,在對醫生進行績效考核方面,政府行政部門面臨著嚴重的信息不對稱問題。即政府行政部門沒有辦法對醫務人員進行有效的績效考核。我們可以給出一個實際例證:在此次基層醫療機構改革實施的績效工資制度中,各地衛生行政部門普遍給衛生院和社區中心醫務人員設置了兩個績效考核指標,一個是門診量,意在反映醫務人員的工作量,同時也說明其滿足城鄉居民門診需求的程度,這個指標是正向指標,越高越好;另一個是均次門診費用,意在反映醫務人員控制醫療費用的程度,同時也說明城鄉居民的醫療負擔,這是個負向指標,越低越高;表面看來,這是很不錯的兩個指標,前一個指標能夠反映基層醫療機構解決城鄉居民“看病難”問題的程度,后一個則反映解決城鄉居民“看病貴”問題的程度。

 

但事實上,醫務人員很容易操縱這兩個指標,調研中我們發現,財政全額發放工資以后,各地基層醫療機構醫務人員的做法如出一轍:誘導輕病病人甚至無病者多看門診,比如建議老年人兩天來量一次血壓,以此做大門診量同時降低均次費用,同時滿足了兩個考核指標的要求;與此同時他們又將重病者推諉到縣級醫院看病,從而降低實際工作量和工作強度。醫生如此做,實際上加劇了城鄉居民的“看病難”(需要跑到更遠的縣級醫院排更長的隊看病)和“看病貴”(縣級醫院門診費用高)問題,但是他們完全達到了政府確定的考核指標要求。

 

其二,在績效考核方面,政府行政部門存在著明顯的激勵不相容問題政府官員對醫生的考核工作是典型的花別人錢為別人辦事的行為,政府官員缺乏積極性把考核工作認真做好,所謂的績效考核最終流于形式主義。

 

其三,公有體制下,不能允許醫療機構及其醫生擁有收入自主權,不允許醫生之間和醫療機構之間出現較大的收入差距。其中的邏輯很簡單:因為在固定資產和運營經費來自于國家財政的情況下,在擁有國家賦予的行政壟斷地位和其他特權的情況下,在擁有國家信用擔保的情況下,我們很難弄清楚公立機構的高收入到底是來源于其管理者及醫務人員的高水平和努力工作,還是來自于國有資產、國家信用和行政壟斷產生的租金,因此沒有足夠的理由和證據允許公立機構的員工“多掙多得”,否則其管理者及其醫務人員很可能是把主要精力放在爭取更多的財政投入、更大的行政特權以及更大幅度濫用國家信用上,而不是放在提高業務水平和努力為患者服務上。因為依靠前者比后者更容易“多掙”。

 

我們之所以明確規定包括公立醫療機構在內的所有國有事業單位的個人工資標準和整個單位的工資總額標準,明確規定其要“嚴格控制人員經費(包括基本工資、績效工資即津貼和獎金、社會保障繳費、住房公積金等)”,“制定具體的工資總額控制指標。”其中的邏輯就在這里。只要維持公立體制,這個規定就是合理的。

 

私人或合伙執業的個體診所,資產、信譽和勞動所有者集一身,資本、信譽和勞動收益歸于一人不會產生任何激勵扭曲,不管是通過做大固定資產、做大機構信譽還是提高個人業務水平并且努力工作,都是社會最優的選擇。而投資方不是從業醫生的私營醫療機構,對于收入分配,可以通過資本市場和人力資源市場上要素的自由流動以及內部的相互協商機制形成最優制衡,也是對社會有利的格局。顯然,民營醫療機構沒有向政府索取更多投資和特權的權力和能力。因此,也就不需要對其收入分配自主權做很嚴格的約束,對不同醫生之間、不同醫療機構之間的收入差距也沒有必要干預。由此,自然形成“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的強激勵收入分配機制。

 

因此,公立機構形成的必然是一種弱激勵機制,激勵理論早就指出過,激勵機制也是一個篩選機制,能力高者及愿意努力工作者傾向于選擇強激勵方案;而能力弱者及更愿意工作安穩者傾向于選擇弱激勵方案。此次基層醫療機構改革實踐再次提高例證支持這一結論,自2010年基層醫療機構開始實施收支兩條線制度以來,各地普遍出現了受到患者認可的高水平醫生流失現象。

 

總結一下,公立主導導致的行政等級制使得留在公立基層醫療機構的醫生必然是最差的醫生,真正意義上的公立醫療機構所必然出現的“收支兩條線+定崗定編定工資標準”導致的弱激勵機制又會進一步擠走好醫生、同時抑制醫生努力提高自身業務、努力工作的積極性波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区這樣的做法怎么可能會是“強基層”?

 

于是乎,毫不奇怪,當我們形成了由真正的公立機構主導的基層醫療服務供給格局時,城鄉居民在這些公立衛生院(社區中心)看到的基本是最差的醫生以最差的工作態度工作。所謂“真正公立”的含義,正是某些人近年來一直在呼吁的“財政投入一定足額到位、醫務人員的工資要由財政足額發放、醫療機構的運營經費和基本建設經費財政給予充分保障、醫務人員的個人收入不能和醫藥收入掛鉤”,也就是“收支兩條線+財政保障工資和基本運營經費”的制度

 

安徽模式的根本問題在于改革方向沒有做對,把醫改變成了藥改。相比較而言,由于基層醫療機構面臨著較強的市場競爭,從而高價賣藥的能力較弱,因此和二三級醫院相比,其藥價虛高問題要弱得多,藥品費用也不算高,城鄉居民的不滿也弱得多,數據可以完全可以這一點,基層醫療機構承擔了全國全部門診量的62%,住院量的28%,但其藥品費用不到全國總藥品零售額的10%。


換句話說,對于基層醫療機構來言,藥價虛高問題不是主要矛盾,城鄉居民對藥價虛高的不滿也不是針對基層醫療機構的。基層醫療機構的突出問題是醫療服務水平包括技術水平和質量水平嚴重偏低,不能有效滿足城鄉居民就近看病的需求,不能完成把大部分門診需求留在基層的任務,從而使得城鄉居民蜂擁到二三級醫院就診,加劇了看病難和看病貴現象。

 

因此,基層醫療機構改革應該著眼于能力建設而非藥價虛高問題。基本藥物制度尤其是安徽模式的根本問題就在于它不僅不能、不僅沒有提高基層醫療機構的醫療服務供給能力,恰恰相反,它明顯弱化了基層醫療機構的服務供給能力。重回國有事業單位體制的定崗定編制度和收支兩條線制度重新造就了鐵飯碗大鍋飯制度,它獎勵了醫療技術差服務態度差、懶散的差醫生,打擊乃至擠出了技術水平高、服務態度好、工作努力的好醫生。并形成了明顯的負激勵機制,使得年輕醫生熱衷于熬資歷而不是學技術。



基層醫改的目標模式

很多人一直奇怪,為什么英美德日等發達國家的診所有那么多高水平的醫生?也一直希望我們能夠有足夠數量的高水平全科(家庭)醫生留在基層,建立分級有序診療、合理分工的醫療體系。遺憾的是,許多人沒有弄清楚的是,英美之所以如此,是因為人家的基層醫療機構是以民營為主體的,他們不會出現“等級制+收支兩條線”制度,當然能夠吸引好醫生去診所并且留在診所。而公立主導的基層醫療服務格局不可能做到這一點。

 

其實并不需要看美國英國的醫生怎么樣,看看中國的律師就可以。律師和醫生這兩個行業非常相似,都是依靠專業知識和職業聲譽執業的。從上個世紀八十年代開始,中國的律師行業就走向了以個人或合伙執業為主體的民營主導格局,因此,今天我們看到的景象是,只要獲得執業律師資格證書,就可以合法執業了,律師行業沒有復雜的行政等級、更沒有復雜的初中高級職稱劃分,只有由律師個人能力及聲譽所決定的收費標準差異。


律師事務所遍布大中小城市乃至鄉村地區,他們既向弱勢群體提供免費的公益性法律援助,也面向全社會提供各種收費的法律服務,他們所提供的服務,滿足了城鄉居民多樣化、多層次的需求。管辦分開和開放市場準入是律師行業健康快速發展的兩個關鍵。這一經驗對醫療行業很有價值,值得新醫改方案借鑒。

 

事實上,中國好的門診大夫并不像一些人所說的那么匱乏,二三級醫院的門診部有許多專注于門診業務的好大夫。問題的核心是,或者說問題的正確問法是,為什么中國的好大夫不去社區工作

 

 行文至此,基層醫療改革的目標模式已經相當清晰了:那就是像英國、美國等、日本發達國家一樣,像我們的臺灣和香港地區一樣,除執業資質要求外,放開準入、形成自由執業的、以私營診所為主體的初級醫療服務供給格局

 

“人人享有基本醫療衛生服務”的政策目標,也就是說降低城鄉居民醫療負擔、保障全體公民充分有效獲得基本醫療服務的任務,應該通過全民醫保制度來完成,政府的任務是為全民醫保籌資、補需方,同時為形成競爭性的醫療服務格局創造政策和制度環境。即便是公共衛生服務,政府很大程度上也不需要舉辦公立機構,而是通過政府購買就可以完成。


事實上,目前農村地區的公共衛生服務很大程度上就是政府購買模式,因為承擔了農村地區大部分公共衛生服務任務的村醫并不是國有事業單位職工,而是民醫,由他們從事公共衛生服務,然后政府支付報酬,是一種典型的政府購買模式。國務院文件也明確指出“對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務,主要通過政府購買服務的方式進行合理補助”。如果我們認定采取這種模式提高了“公共衛生均等化水平”,那就意味著采取政府購買服務的形式也能夠實現“公共衛生均等化”。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区具體說來,基層醫療機構改革的目標模式是:(1)提供包括公共衛生服務在內的初級醫療服務功能的全科家庭醫生以個體或合伙執業為主體,也就是以民營診所為主體;(2)城鄉居民的基本門診費用60%以上由醫保負擔;(3)全科(家庭)醫生成為整個醫療服務體系的守門人,城鄉居民首診須到全科醫生診所,轉診由全科醫生負責;(4)城鄉居民擁有自由選擇定點門診機構的權力;(4)醫保對作為守門人的全科醫生采取按人頭付費或其它適宜的(比如門診個人賬戶)付費機制,醫保資金跟著參保者走;某些公共衛生(比如婦幼保健、健康教育、健康檔案等)經費也完全可以采取按人頭付費,并且費用跟著參保者走的模式。

 

這其實正是那些醉心于“政府主導”體制的政府部門和學者所心儀的“英國模式”中的基層醫療服務供給格局。盡管英國實施的是全民公費醫療制度,但其中承擔著醫療服務市場“守門人”角色的全科醫生卻是獨立開業或者以合伙制形式執業的。我們希望建立以全科醫生為主體的基層醫療服務格局,問題是,哪個成功建立了全科醫生制度的國家,全科醫生不是以自由執業為主體?不是以民營診所為主體?

 

環顧世界各國,鮮有基層醫療機構以公立為主體取得成功的案例。


文發表于《新世紀周刊》雜志2011年第50期,發表時有刪減;歡迎分享轉載;圖片源自網絡。

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END
 

編輯 | 周彥  

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫


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