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社科院 | 朱恒鵬:出動六個美國醫生看痔瘡,是喜是悲?

2020-02-25    作者:朱恒鵬

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波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区美國無疑是世界上醫療最發達的國家。不過,隨著國人在美國訪問、生活的經驗越來越多,關于美國醫療的批評也所在多有,比如貴、繁瑣、還有折騰了半天卻不開藥“回家多喝水”等等。

 

最近刷屏的《我在美國看痔瘡》,應該說“不吹不黑”,寫得非常客觀。今天推文,談談該文點出了什么,也談談該文沒點出的“奧秘”。

近來一篇題為《我在美國看痔瘡》的文章在朋友圈刷屏,作者看痔瘡竟然經手了六個美國醫生,不少朋友來問我對此有何評論。這篇文章寫得比較客觀,之所以說客觀,是說作者以很平和的心態描述了自己作為一名中國醫生在美國的就醫經歷,特別是對中美醫療服務過程的比較和感想。文章的缺憾之處是作者沒有描述似乎也不太了解普通美國人的就醫過程。點評如下。

首先說明一點,作者很典型地反映了作為一個客居美國的外國人,沒有自己的家庭醫生情況下的就醫過程。家庭醫生在美國稱為primary care physician,簡稱PCP,國內很多文章翻譯成“初級保健醫生”,我不太喜歡這個翻譯,因為這個詞匯給中國人的印象類似國內的基層醫生,聽上去醫療水平不高的樣子,實際上美國家庭醫生經過的醫學學習和培訓過程相當嚴格,歷經大學本科,醫學院MD,住院醫培訓,考取醫生執照等過程,他們拿到醫師執業證書的培訓標準比我們國內的基層醫生水平要高得多。回到原話題,作者因為客居美國,沒有自己的家庭醫生,所以就醫的過程相當繁瑣和復雜。對于一個擁有家庭醫生的美國人,就醫沒有這么復雜,犯了痔瘡,給家庭醫生打個電話預約,家庭醫生診斷后,后面的復雜過程都可以省掉了,給出的診斷建議也和專科醫生診斷到最后給出的建議差不多,但流程簡單得多,整個醫療花費也沒這么高。所以說他盡管是客觀描述了就醫過程,但的確只能反映臨時客居美國的外國人很復雜的流程,或者說一個“散客”的就醫流程。這是第一個評論。

第二個評論涉及美國醫療體制的弊病美國醫療體系存在一個很明顯的弊端,那就是家庭醫生嚴重不足,這一點中國更為嚴重了。盡管家庭醫生(PCP)在美國有一定規模,但和歐洲各國,特別是和英國相比,美國的家庭醫生(PCP)明顯偏少。這里我給出具體數據,美國的醫生以專科醫生為主,占全部醫生的87.5%,家庭醫生明顯不足,只占12.5%,OECD國家家庭醫生平均占比是38.7%。如果我們再具體對比一下,就會發現美國每千人中家庭醫生只有0.3人,OECD國家這個數值是1.23人,考慮到OECD國家中美國是個人口大國,實際上還拉低了OECD平均數,所以除美國之外,其他OECD國家每千人家庭醫生數應該明顯高于美國。美國就專科醫生數量,平均每千人擁有2.1個專科醫生,OECD國家平均水平1.93人,可以看到美國醫療服務體系中專科醫生偏多,家庭醫生偏少,這也是衛生經濟學文獻中都公認的結論,美國嚴重偏向專科。另外,美國的國內研究文獻表明,家庭醫生數量多的地區醫療費用更便宜,醫療服務質量更好,專科醫生明顯高于家庭醫生的地區,醫療費用高,醫療服務質量反而低。當然,說美國家庭醫生少,但每千人也還有0.3個,而且是經過系統嚴格地規范訓練過的家庭醫生,按照這一標準,中國其實就沒有家庭醫生,所以說這個弊端,我們比美國更嚴重。看病流程繁瑣,費用高昂,缺乏足夠的受信任的家庭醫生是主要的直接原因。

美國醫療體制的第二個弊病是醫生總體數量偏少。就2014年的數據看,美國每千人醫生數是2.6人,OECD國家中位數是3.4人,平均數是3.1人,德國4.1人,瑞典瑞士4人,法國3.4人,英國2.8人,仍略高于美國。對于這個問題,經濟學家普遍認為是美國醫師協會的壟斷地位抬高了醫生的準入門檻,限制了醫生數量,導致職業壟斷,進而抬高了美國醫生收費水平。就我本人閱讀所及,曾看到四個很著名的美國經濟學家都持有這種觀點,包括諾貝爾經濟學獎得者弗里德曼在《自由選擇》一書中曾提到,2015年諾獎得主迪頓在《逃離不平等》書中也提出了同樣的看法,美國醫師協會為了保護醫生的市場談判能力,話語權,較高的收入水平,人為抬高行業準入門檻,美國醫生的資質要求太高。美國醫生的水平高是長處,但實際上像痔瘡,甚至比這更小的刀片割破手之類的病痛,也需要醫生診治,未免是對高資質醫生資源的浪費,費用也太高,這也導致在美國醫療費用構成中,醫師收取的診療費占到23%。

下面我們要說明一下,為什么美國專科醫生這么多,家庭醫生這么少?看美國這方面的研究文獻,美國國內經濟學家,醫改專家,他們的答案很簡潔,而且可以說是一語中的,那就是收入水平。在我剛剛譯完的奧巴馬醫改顧問Ezekiel Emanuel寫的《未來的處方》一書中提到,美國專科醫生的終身收入可以達到家庭醫生終身收入的3到5倍,高者甚至10倍。即使是在醫生收入不確定的早期職業生涯中,如此大的收入差距也會導致學醫者的職業選擇天平嚴重傾向專科醫生。

當然,每當問到美國的經濟學家、醫改專家如何解決這個問題時,他們的答案也很簡潔,pay more money,也就是給家庭醫生支付更高的薪酬。但實際上更關鍵的問題是要研究一下為什么在美國的醫療服務體系下,專科醫生的收入要比家庭醫生高這么多?要弄清楚深層次的原因才是解決問題的根本方法,也才能真正做到pay more money,以增加家庭醫生數量。比較一下,英國就不是如此,英國專科醫生的平均收入是家庭醫生平均收入的1.4倍,家庭醫生做到診所合伙人的時候,其實際收入水平可以和專科醫生持平,甚至有所超過,這是英國很多醫生愿意做家庭醫生,而不選擇專科醫生的原因,同時也是英國一直未能夠將家庭醫生納入公有醫療服務體系的原因。二戰以后,英國把大部分專科醫生納入了公立醫院,但英國80%的家庭醫生仍然是自己開私營診所執業,一個很重要的原因就是自己執業的收入水平足夠高,英美在這方面差異的深層次原因其實才值得深入研究。

美國醫療體制更大的弊端,其實從這篇文章中我們也看出來了,各個醫療服務機構之間、不同醫生和專科之間明顯缺乏協同性,醫療服務呈現碎片化狀態,這是飽受美國醫改專家詬病的地方。各個醫療機構服務質量和服務態度可圈可點,但相互之間協同性很差,專科醫生和家庭醫生之間,不同的專科醫療機構之間,專科醫療服務機構和檢查檢驗機構之間,各自為政。很多家庭醫生能夠解決的問題,根本不需要去找專科醫生解決,或者專科醫生做診斷和提供治療方法,后期將患者轉給家庭醫生負責治療過程的問題,專科醫生和家庭醫生之間都明顯缺乏協同性,尤其是由專科醫生向家庭醫生轉診這一環節,沒有一類專門的醫療服務機構負責患者疾病的診斷治療過程的協同工作。這篇文章反映的也是,美國醫療服務有大量重復工作。這種各自為政的局面,一方面是高射炮打蚊子——浪費優質醫療資源,另一方面醫療服務流程很不方便,患者就醫重復,費用高昂。坦率講,這也是我們存在的問題,甚至有過之而無不及,這方面我們要汲取教訓,也作為今后改革的方向。

最后,從作者的文章中看得出來,美國的醫療服務充分體現了以人為本的理念,雖然過程繁雜,耗時較長,但總體醫生護士對患者的重視程度可圈可點,專科醫生的水平也值得稱許。但是我們要看到,這種以人為本的服務流程繁瑣復雜、成本高昂,我們作為發展中國家,很難支付起美國這樣高昂的醫療服務成本,對醫生資質的要求也沒必要這么整齊劃一地高,用得好、養得起、留得住,還是基本原則。目前對于中國,如何在保證醫療服務質量,甚至有所提升情況下,簡化流程,怎樣把以人為本的原則結合國情落到實處,還有值得深入探討的地方。

 

文章轉載自公眾號“朱恒鵬筆談”(zhp_CASS)

封面圖片源自網絡

 

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END

整理 | 曾儀琳

編輯 | 王嘉韻

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫


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