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看病難誰之罪:等級化的醫療廟堂

2015-02-17    作者:朱恒鵬

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本文為分級診療系列第二篇,上篇為《看病不求人,為何中國這么難?》,可以點閱讀原文看到。


下期預告:《建立分級診療的可行步驟》

 

社科院經濟所公共政策研究中心主任 朱恒鵬

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区形成分級診療體系的關鍵在于,社區有患者信任的好醫生坐診,常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下,基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區,根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

 

眾所周知,我們的醫療服務體系由公立機構主導,時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構,分為一級、二級和三級,其中每級又分甲乙丙等,對應著不同的行政級別。級別越高,政府分配給的資源越多,財政投入越多,占地越大,設備越高端,政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生,進入不同級別醫療機構,發展空間差距巨大,退休后退休金差距巨大。這種情況下,越高水平的醫生,就會向越高級別的醫院集聚,患者就醫當然隨之集聚,分級診療如何可能?

 

行政等級制的醫療服務體系,形成于計劃經濟時代。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区當時,一切資源都掌握在公立機構,財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源,政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別,嚴格按行政層級分配,即采取“分級管理、分灶吃飯”體制,以此保證預算的適用性和有效性,同時也減少大鍋飯的無效率,以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率,防止該體制崩潰。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区就可支配的資源和發展空間而言,城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪,各國皆然,因為資源向城市積聚,城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部,醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定,高水平醫生積聚高級別醫院,高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高,基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生,其醫生發展空間小,收入水平、福利待遇和社會地位低,卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果,為中國大陸所獨有,其他國家和地區并非如此。

 

高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式,自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念,且日益根深蒂固并形成惡性循環,患者也越來越不信任社區醫生。這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区國際比較可以讓我們清楚地認識到這一點。其他國家和地區,優秀醫生并不集中在大型醫院,而是分散在社區醫療機構。在這些國家和地區,普通的現象是,醫學生畢業進入醫院做住院醫培訓,通過考試獲得執業醫師資格后,一般繼續留在醫院工作若干年,待醫術和聲譽俱佳時,離開醫院到社區自辦診所,開始獨立或合伙執業,他們通常和醫院保持著合作關系,或者在自家診所和醫院間多點執業。這樣的醫生在社區開診所,自然會得到患者認可。因此這些國家和地區很自然地形成分級診療格局,社區居民看病,很自然地首選診所而非醫院。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区相應地,這些國家和地區的醫院基本沒有多少普通門診業務。數據清楚地顯示了這一點,美國,加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、我們的香港和臺灣地區,超過80%的門急診由診所完成,英國90%的門急診在全科醫師診所首診,其中90%以上的病例沒有進行轉診。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区有一個關鍵點需要指出,在這些國家和地區,社區醫療機構主要是由單個醫生私人開辦或多位醫生合伙開辦的私營診所,比如美國、德國、加拿大、日本、澳大利亞、社區門診機構90%以上是私立診所,日本這一比例是99.4%,臺灣地區是97.8%,香港私營診所比重也超過90%。英國承擔社區首診業務的全科醫師診所80%以上都是私立的。環顧世界各國,市場經濟國家鮮見社區門診機構以公立為主能夠形成分級診療格局的案例。毫無疑問,其他國家和地區醫生都是自由執業者,自由執業是最符合醫療行業特征的執業方式,在醫生自由執業的條件下,分級診療是醫療服務體系的自然結果,無須刻意追求。因為自由執業的醫生很自然地根據社區居民的方便開辦診所,很自然地根據疾病譜的特征形成分工合作體系。中國之所以未能形成分級診療格局,是公立主導體制必需的行政等級制扭曲了醫療行業自然特征的結果。

 

和現代市場經濟國家中醫生均為自由執業者截然不同,中國的醫生迄今都不是自由執業者,絕大多數還是擁有所謂國有事業編制身份的國有事業單位職工,通俗說法是“單位人”而非“社會人” 。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区獲得事業編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗” ,這一“鐵飯碗”的好處是,除非本人自愿離職或因違規而被開除公職,終身無失業和離職之憂。但與之捆綁的約束是,執業完全聽取單位安排,無法也不可能在醫療機構間自由流動,甚至不能在公立醫療機構間自由流動。而放棄事業編制又存在巨大的職業風險,這一編制身份代表的是事業單位與企業間無法銜接的社會保障待遇和巨大的待遇差距。事實上,我們也正是通過事業單位體制和事業編制身份制度實現和維持行政等級制的。自上而下的行政等級體制,形成了與之配套的人事薪酬制度 。我們這里無需一一詳列高等級醫院的各種優勢,僅僅列舉其工資和養老金的優勢已經足矣,而這個優勢,正是醫生最為看重、盡管不是唯一看重的一點,這個優勢正是優秀醫生積聚在高等級醫院最為重要的原因之一。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区現行事業單位的工資和養老制度具有明顯的行政等級制特征: 其一,事業編制身份的職工工資和養老金比企業身份員工高。因此,同樣是醫生,工齡、學歷、職稱、崗位相同,在政府辦醫院擁有事業編制身份退休,在崗薪酬和退休金明顯高于企業醫院和民營醫院醫生。其二,事業編制身份和單位行政級別決定了個人的工資和養老金待遇。行政級別越高的事業單位,工資和養老金越高。這是典型的行政等級身份制度,通俗講就是“單位人”制度而不是“社會人”制度,完全不符合市場經濟體制的按勞取酬原則,也完全違背醫療行業的職業特征。醫者,應該是靠醫術和醫德而非編制及單位行政級別吃飯。

 

如果非公立醫療機構得以充分發展,可以很大程度撼動這一行政等級化的醫療服務體系。問題是,現行政策又通過區域衛生規劃、醫生執業地點限制、醫保定點資格授予等種種政策,打造了抑制非公立醫療機構發展的一扇扇“玻璃門”,大大減少了醫生的執業選擇。

 

《執業醫師法》要求醫生執業必須與固定的機構相綁定,缺乏成熟發展的非公立醫院,同時無法自己開設診所執業的情況下,醫生執業資質與所在公立醫院完全捆綁,離開公立醫院也就失去了執業資格。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区醫保定點資格方面,盡管醫保政策明確,符合醫保相關規定的醫療機構均可以成為定點醫療機構,但實際操作中,許多地區基于對非公立醫療機構的歧視,大量滿足條件的非公立醫療機構不能納入醫保定點范圍。這就擋住了醫保患者在非公立醫療機構的就醫之路,從而也就大大限制了醫生的執業選擇。

 

區域衛生規劃制度是計劃經濟體制下的醫療資源行政配置方式,放棄計劃經濟體制,進入市場經濟體制后,這一資源配置方式已經完全沒有存在價值而且暴露出非常大的弊端。實際上,從保障醫療服務質量和安全的角度考慮,在對醫生執業實施了執業醫師資格準入制度后,醫生的執業資質已經得到了保障,且擁有合法執業資格的醫生數量業已由這一準入制度進行了規范和限制,從而醫療資源的數量和質量也經由這一制度得到了保障和控制。此種情況下,沒有必要也沒有理由再通過對醫療機構的數量設置規劃來限制醫生的執業地點、執業機構和執業方式。換言之,具有執業資格的醫生無論是在公立醫院、還是到民營醫院執業,或者自辦診所,總的醫療資源數量已經經由上述準入制度得以控制。選擇何種執業方式和地點更方便患者就診,顯然還是醫生們更了解,也只能是通過他們的逐漸摸索才可能實現最優配置。坐在辦公室中的官員沒有必要也不可能通過規劃進行最優配置。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区上述種種制約,剝奪了醫生根據市場需求選擇執業方式和執業地點的自由,使得醫生不能根據患者的就醫需求自由選擇執業地點和執業方式,從而使得以醫生為主體的醫療資源無法和城鄉居民的醫療需求實現最佳匹配,分級診療體系當然無從形成。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区前述三級醫院日益膨脹,虹吸基層正是上述體制的必然結果。優質醫療資源集中在高等級醫院,在整個社會已經是市場經濟體制,收入水平顯著提高的城鄉居民具備了不可剝奪的自由擇醫權的情況下,患者必然攜帶其越來越強的自費能力和醫保待遇向高等級醫院集中,從而使得高等級醫院獲得更多的經濟收入和可以自己配置的資源,這又使得優秀醫生進一步向高等級醫院流動,從而“強者更強、弱者更弱”。本應該在社區(診所)提供常見病、多發病診療服務和健康管理(家庭醫生服務)的優秀醫生、在二級醫院提供常見病住院服務的優秀醫生,以及在社區或康復護理機構提供康復護理的優秀醫生,都被吸引到大醫院工作。而壟斷了優質醫療資源的三級醫院,把本應該在基層解決的小病、常見病、多發病、包括慢病業務也都一把攬過來,形成了三級醫院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中,本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,也被吸入三級醫院,整體醫療費用大幅上漲,各地醫保資金捉襟見肘。

 

而近年來的基層醫療機構改革又對此起了推波助瀾的作用。2009年以來,各地政府都加大了對社區衛生服務中心(站)的投入,社區衛生服務中心(站)在數量和硬件上都得到很大發展。但因為恢復事業單位編制制度,實施收支兩條線、藥品零差率等計劃經濟體制安排,在“定崗定編定工資標準”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下,基層醫生嚴重缺乏工作積極性。

 

與此同時,一刀切的行政指令下,脫離實際的公衛任務盡管花費了大量財政投入,亦耗費了社區醫衛人員大量精力,卻很大程度上流于形式,基本陷于了“財政真掏錢、社區假干活”的局面。這種業務模式的另一個惡果是,社區吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經驗的好醫生,因為這些醫生不愿意陷身于形式主義的公衛業務,荒廢了自己的臨床能力。

 

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