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建立分級診療:醫聯體是南轅北轍之道

2015-01-14    作者:朱恒鵬

【主頁菌語】

2014年末,習近平總書記前往鎮江視察時說了這樣一句話,一些大醫院始終處于“戰時狀態”的狀況需要改觀。新醫改啟動至今已經第七個年頭,但因患者在大醫院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見緩解,反而有所加劇,習總書記所指出的,正是這一輪醫療衛生體制改革最亟需解決的問題。


相關職能部門亦對此有所動作,但迄今為止,無論是衛生部門通過行政手段強組醫聯體,還是醫保部門在不同級別醫療機構間區別補償比例,都難見實效。就像高端人才總是在大城市集聚一樣,優質資源總是聚集在行業內環境最優渥的地方,而我國的醫療衛生體系在行政等級制下運行了六十余年,好醫生被大醫院虹吸也是理所當然,由此,患者跟隨而去自然是理性選擇。


因此,實現分級診療的關鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源,而非加強政府管控之手——體制內行政權力越大,則行政等級越高處資源越多,進一步增加對好醫生的吸引力,這無疑與改革方向背道而馳。


主頁菌今天推送的是我中心主任、中國社科院經濟所副所長朱恒鵬老師在一次內部研討會上的演講,對現今指向分級診療體系的政策措施簡要剖析,并指出體系沉疴與未來應有的改革之策。




波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們一些三甲公立醫院難能可貴地在做醫聯體和分級診療的探索,也難等可貴地取得了一些成績。長期以來,有一點讓人感觸很深,公立醫院一定程度上“比較聽話”:政府讓他干,他就去干了。這點很像衛生部門長期以來要求高等級醫院對基層的幫扶,一直在做,三甲醫院一直作為國有單位在貢獻力量,這是一種學雷鋒的行為。做醫聯體對三甲醫院來說有多少利益,我個人很懷疑。也因此,長期以來醫聯體沒有形成有效的機制,效果也沒有最初設計的理想。可以看出,僅僅靠學雷鋒是不行的。


政府要求高等級醫院做醫聯體,幫扶基層,這一過程體現了三級醫院在承擔政府的任務,作為一個公家人、國有單位、黨的干部,積極承擔政府的任務。但是效果沒有達到理想的格局,體現了我們的政府部門做這類事的思路:政府要求你做什么,要求醫院做什么比如做醫聯體,要求患者做什么比如患者應該首診在社區!這是一種命令思維,有人說計劃經濟思維就是命令思維。事實上政府應該換一個思考角度,考慮一下醫院想做什么,醫生想做什么,患者想做什么?所有這些分級診療的做法,體現政府主導的思路:政府希望、政府要求、政府推行。


醫聯體中,其中一個很重要的做法,是派三甲醫院的專家去基層坐診。但是我個人對這個做法很有懷疑,如果分級診療僅僅是三級醫院醫生定期去基層坐診就能形成分級診療的話,我真的懷疑。


實際上,如果大的醫療體制沒改,現行的醫療模式是最方便、效率最高的。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区一個專家在朝陽醫院坐診,一周看五天門診,上午下午各四個小時,患者排隊來找他,少則看60個,多則看160個,這樣診療人次最大;如果這個專家周一、周二、周三分別去不同社區,就北京的交通狀況,每天耗在路上兩個小時,能看的患者更少。我的意思是說,分級診療的形成,不是簡單地依靠現有的優質醫療資源下沉到基層能夠實現的。


就像我剛剛說的,即便把三甲醫院的門診砍掉,不讓三甲醫院醫生看普通門診,把三甲醫院醫生分散到社區去,還是這樣的醫生,還是這樣的服務模式,還是一個專家坐在那里坐診,患者排隊看他的病,是不是一定就方便了老百姓?我們去朝陽醫院,奔著一個專家去,一天160個號,160個患者排隊;如果專家到社區去,可能這個社區的老百姓方便了,其他社區呢是不是也要去看?


我知道新醫改提出來的時候就強調分級診療,但今年領導好像突然意識到,醫改四年下來,分級診療不但沒有形成,沒進步,反而退步了。我們現在看到的數據都是,別說住院,普通的門急診都是三級醫院份額在上升,醫保資金被三級醫院虹吸。所以,今年上下一致都在喊建分級診療體系,那么明年這肯定是工作重點。但如果基本思路沒有理清,恐怕今年的格局改不了,還是三級醫院人滿為患。


第一,分級診療不應是“分級”,而應是“分工分類”。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区分級診療的思路,是典型的計劃經濟遺留下來的傳統做法,準確地講,是以公有制為主體或者公有制大一統的計劃經濟的做法。這個話其實是廢話,計劃經濟必須以公有制為主體,不以公有制為主體是無法建計劃經濟的。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区分級,是一種典型的行政等級制做法。社區,名字就很典型,叫“基層”,我們沒好意思叫“底層”,但老百姓和醫生都明白,社區就是底層,醫院是高層。不管是從資源、職稱、工資標準、設備配置、包括現在很有意思的配置藥品、定價,都是越往高層越高。人往高處走是人性。當我們依然保持分級、分行政等級思路的時候,優秀醫生永遠不會去基層。優秀醫生不去基層,患者不會去基層。所以,前邊說要患者怎么辦、勸患者怎么辦,沒有用的。包括醫保對在基層首診的患者提高報銷比例,或者在基層給報銷、去三甲醫院不給報銷的做法,效果不大。


我們不講城鎮職工的情況(中高收入人群),就講新農合。新農合在在縣內住院醫保報銷70%,出縣降低到20%,就算如此,收入最低的農民還大量涌入三甲醫院,涌向北京。我就自費了,你還能怎么著?還能把我綁回去?不可能的。醫生去基層?醫生在三甲醫院能評主任,一年拿30萬,讓我去基層誰去?毛澤東是最強勢的領導,當年號召醫生去農村,又怎樣呢?像他這樣幾千年出一個的人都沒有把好醫生趕到基層去,其他人怎么能做得到?


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区其實,前面北京方莊社區的吳浩主任提到的一點很重要,我認為這是正確的思路,不是分級診療,而是分工分類。社區的大夫、家庭醫生,通過形成長期固定關系,服務一個小范圍人群,看的是常見病、多發病。發病率高的不一定是技術弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發病率,社區大夫一輩子就服務這三千患者,這樣的病我看得非常好。所以為什么當年赤腳醫生培養三個月、六個月,就能把村子里的人打發得不錯,因為高發病率的病遇到很多,就是擅長。對于十萬分之一的發病率,整個北京2000萬人,一年才200個患者,這樣的病社區大夫一輩子可能也遇不上一個,怎么辦,這就是專科醫院要做的事。北京一家專科醫院一年有200個這樣的患者,兩三個專家來看,這方面就比社區大夫強。這是分工分類問題。在做康復、老年護理方面,康復院就比三甲醫院強。三甲醫院在國外,其實應該叫急診醫院,就是短期住院的。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区包括現在全科醫生的培養,如果現行制度不改,即使提出了“5+3”培訓方案(5年臨床醫學本科教育+3年全科醫生規范化培養),我相信,這樣培養出來的全科醫生還是去高層。人往高處走嘛。恰恰是越標準化了,流動越容易。一個村醫,農民很認,但是他沒有學歷,沒有城鎮戶口,甚至沒有執業醫師資格證書,就流不到城里來,就能扎根村里,你把他的學歷打造成全國通行通認,他就去城里。在村里服務兩千老弱病殘和進城里服務流動人口相比,支付能力比較下來還是流動人口強。所以我想,分級的想法恐怕是有問題的。


第二,建立適合醫療衛生體制的人事薪酬制度,調動社區積極性。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区如何讓優秀醫生去基層?的確是收入問題。說到底,大家都是普通人,有一個好的收入,受人尊重的工作,是普通人需要的,大部分醫生也是普通人。不排除有些人想當專家,想拿諾獎,這種人少數。在社區做門診的,怎么提高他們的收入?還真的不是維持今天的體制。我知道有些人在考慮,我們為什么不把社區大夫的工資提上來?三甲醫院醫生一年掙三十萬,社區也一年掙三十萬,好多大夫就愿意去社區了。我可以肯定地說,只要維持社區是以公立機構為主體,這種做法是不可能的。原因是沒有優勝劣汰,這點后邊會繼續講。


做社區守門人的機構要放開。實際上,在09年以前,我們很多社區機構已經半民營化或者民營化了,當時他們的積極性很高,干的也不錯,唯獨不好的是過度用藥,但可以通過醫保支付方式來引導。后來重新事業單位化,定崗定編定工資標準,旱澇保收,收支兩條線以后,反而能力、積極性弱化。


所以一個很大的核心是,建立適合醫療衛生行業的人事薪酬制度,這個話是對的,但是不是三到五倍的社會平均工資?三到五倍也罷,六到十倍也罷,這個是結果,關鍵是前面要有優勝劣汰機制。如果一家機構是政府主導的公立機構,必然不會形成多勞多得、優績優酬的優勝劣汰制度。公立單位實行的是論資排輩的大鍋飯制度,全球皆然。


正確的做法,不是讓三甲醫院院長琢磨建立分級診療體系、怎么把好大夫派去社區。三級醫院是專科醫院,專治疑難雜癥,讓他們集中精力干好分內工作就可以了,正確的做法是讓讓吳浩這樣的社區主任琢磨如何把患者留在基層。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区第一步,要給社區用人自主權、收入分配自主權、經營自主權。用人自主權,讓他們能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則,聘人、用人、安排人,在力所能及的范圍內,打造合格、稱職的家庭醫生團隊。收入分配自主權,干得多、干得好、能吸引患者的醫生,拿到更高的收入,爭取形成優勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經營自主權,激勵社區去開展吸引患者的業務。但現在都沒有,在都沒有的情況下,怎么創新,怎么調動積極性,怎么優化配置?


我經常說,現在社會上有這么多騙子公司,打著健康講座的名義,吸引了社區很多老頭老太太,最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬去買那些毫無用處的保健品,而且買得那么癡迷、堅定、滿足。奇怪了,我們社區有資質的醫生、護士承擔的是國家賦予的高大上的公共衛生任務,有醫保資金支持的基層首診任務,卻不能把老人吸引到社區,和騙子公司差別在哪里?差別在沒有這三個權利。


所以,要建立分級診療體制,第一點要賦予社區中心主任們充分的權利,讓他們琢磨怎么用好醫生護士,怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫生的三甲醫院大夫來社區,不用三甲醫院院長來考慮,交給社區中心來考慮。最開始可以通過多點執業的方式,讓三甲醫院醫生一周來社區坐一兩天門診,慢慢地,如果他們在社區能有更高的收益、患者更喜歡,再讓吳浩們想辦法把他們留住,“到這里干比三甲醫院輕松,收入也高,甚至拿的都是堂堂正正的而收入,干得也好,患者尊重,價值實現。”還是那句話,有用人自主權、收入分配自主權、經營自主權,這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力,雖然學歷、職稱不高,但有了積極性,不會比騙子公司差。


對于需方,就更簡單,公衛資金和醫保資金打包跟著患者走。別讓公衛資金讓衛生部門來支配,把錢交給患者吧。社區有本事吸引到老人來,這個老人的公衛人頭費就到社區來;有本事吸引來社區看門診,醫保資金就到社區來。因此,讓公衛補貼、醫保資金跟著患者走,醫生就會想辦法把患者留下,醫生水平不夠,讓吳浩們想辦法挖三甲醫院醫生來幫他。有更多患者,就有更多的公衛和醫保資金,分到醫生更多,醫生怎么會沒有積極性?


唯一要擔心的是,社區有了如此強的掙錢動機以后可能會誘導需求、過度醫療。這點其實也不用擔心,這是個技術性問題,醫保付費機制設計得當就可以解決。公衛,是按人頭支付的,無法誘導更多需求來賺錢;醫保,也可以采取按人頭付費、按病種付費的方式,也能在公衛和醫保資金總額控制住的情況下,激勵醫生好好干。況且,只要有了競爭,在既定的公衛、醫保支付總額下,醫生通過改善服務、質量來吸引患者,微觀上講做得越好的社區和醫生會得到更多的收入,宏觀上講總的公衛人頭補貼、醫保門診支出是固定的,競爭的手段是典型的“發動群眾斗群眾”,讓醫生相互競爭,引入囚徒困境的方式,控制了總體醫療費用,又讓醫生不得不、自愿提供讓患者滿意的服務。


至于社區提供一些增值服務,讓患者自費,也沒有不可。不用擔心,患者不是傻瓜,患者會自己考慮服務的價值。與其讓騙子公司把老人的退休金騙走買沒有任何用處的保健品,還不如讓社區有資質的醫生通過增值服務的方式把這筆錢賺到,沒有什么不好。


第三,放開醫生自由執業。


要形成分級(分工分類)診療,就要讓社區大夫能夠把患者留住,把患者伺候好;讓三甲醫院里能夠、適合當家庭醫生的大夫也愿意去社區,能比在三甲醫院做得更多、更好。這涉及到創新性的醫療服務模式。并不是說醫生在三甲醫院天天坐診,親自看160個號,到社區還是160個號,而是要充分發揮醫生的積極性,讓他想辦法,區分哪些工作需要他要親自干,哪些讓低年資的醫生干,哪些讓護士也可以干。并且,患者也認,自己的病不需要這個醫生親自干,年輕醫生、護士就可以。


這時候,醫生不僅是醫生,還是一個組織者,一個經營者,發揮他的經營才能。讓醫生自己去想,怎樣配置人力資源和患者,能讓自己、整個系統的效益最大化。很多人說我們現在三甲醫院醫生浪費很大,每天要看一百多個號,可能實際上只有十幾二十個號確實需要他看,70%的患者根本不需要他看。但是,我們依然擋不住這70%的老百姓依然去找他看。


這里的核心一點是,如何調動這些醫生的積極性,讓他創新醫療服務模式。他本人是個品牌,患者是奔著他來的,但是即便在社區,一個家庭醫生也應該形成一個分層、分類的服務模式。最簡單的,也許首診需要他看;確診的、或者不確定性小的,可以交給低年資醫生;完全確診的可以交給護士;但需要患者認。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区如何調動這些醫生的積極性?重要的一點是,這些醫生要有用人自主權。如何組建一個團隊,形成金字塔,我負責疑難雜癥和首診,低年資醫生和護士成梯隊。所以,我認為分級診療最后的形成,關鍵在如何解放醫生這支隊伍,讓醫生有充分的自由,發揮他的聰明才智。我們的醫生團隊中有很多不僅技術很高,也有經營才能的人,但在現行體制下都被卡著。像于鶯、朱巖、周樂今,給他們一個舞臺,他們會干得非常好。


醫生的解放,說起來簡單,也可以復雜。說簡單,我們現在對醫生的束縛,無非就是事業編制身份、執業地點要求,特別是那個區域衛生規劃對醫生開辦診所的嚴重束縛。我不反對、甚至支持對醫生的從業門檻定得高一點,但一個經過嚴格的醫學院學習、又在醫院做了足夠長時間臨床培訓、獲得執業醫師資格證書的醫生,隨后他應該有執業的自由了。現在,醫生一方面要拿到醫師資格證,一方面要拿執業證,執業還和單位掛在一起,在這種情況下,醫生和醫院捆綁在一起,患者也清楚這一點,分級診療就很難形成。一旦一個醫生,只要成為了一個合格的醫生,就有了執業自由,如何執業、哪里執業、執業方式,醫生自然會選擇合適自己的、符合市場需求的方式執業。這時候,分工分類這樣的診療體系就會形成。

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