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中國醫改成與敗 | 文科生版

2014-08-02    作者:朱恒鵬 昝馨

【主頁菌語】


任何一個國家的制度都在不斷演變的過程中,因時制宜,因地制宜,反過來,制度的演變又推動著一國的變化。當一項制度的演變被冠之以“改革”的稱號,總要比其他制度獲得更多的關注。


中國的醫療衛生體制改革就是醬紫。無論是上世紀90年代末啟動的上一輪改革,還是2009年后“二次出發”的新醫改,談論改革的成與敗一直是相關各界津津樂道的話題。然而,一項制度的實施,需要考慮其當時當地的需要,如果一項制度能在當時推行,必然有當時當地的原因,站在今天的角度去指責一項制度的錯誤,不免過于武斷,同樣,怪責當下不能達成理想的改革目標,也是對當下現實的忽視與輕率。


主頁菌今天推出的,是我中心朱恒鵬老師和許多多童鞋7月中旬發表在《財經》雜志的一篇文章,原題目為《醫改成與敗》。文章立足于2009年后啟動的此輪醫改,討論改革成敗,也解析成敗背后的動因。從歷史發展的角度而言,成與敗本就是辯證看待的結果,成功或許在于滿足了現時現地的經濟社會發展需要,但失敗也非毫無意義,甚至更為深入地彰顯了整個社會經濟體制所存在的問題,逼迫我們去正視現實,然后,才是如何從當下出發,去為一個共同冀盼的未來努力。


與以往的推送不同,懷著年輕熱忱的心,主頁菌首先捧出稿件最初的文科生版,供非專業人士閱讀。此版是許童鞋根據朱老師列出的內容大綱,寫出的稿件初稿,暗想的目標讀者即是更為廣大的非專業人士,試圖解答為咩醫改轟轟烈烈地進行了這么多年,大家看病還是這么難、這么貴,后稿件由朱老師從技術層面深入細化后對外發表,現由主頁菌熱淚捧出,供對具體改革路線沒興趣的童鞋參閱。


朱老師修改的工科生版篇幅較長,隨后附上。歡迎技術流的大拿們跟朱老師討論技術,文青流的盆友們與許童鞋交流文藝,只是愛看主頁菌賣萌的童鞋直接找主頁菌玩……



自1998年啟動醫療衛生體制改革以來,中國的醫療衛生體制改革總體方向一直非常明確,即自行政化向市場化方向變革。這順應了過去十幾年中國家建立大的市場經濟體制的要求,也與十八屆三中全會提出的“市場在資源配置中起決定性作用”高度一致。


與中國其他社會經濟領域的改革一樣,醫療衛生體制改革經過的數年中,有令人稱道亦有遭人非議之處,但政策始終在不斷調整和演變的過程中,不應盲目或倉促地得出定論,斷言改革是成功還是失敗。


在此前十余年的改革中,從官方到民間,毋庸置疑的一點是,中國醫改最成功之處在于短短數年中建立了覆蓋十三億人、以社會醫療保障體制為核心的全民醫保體制。對于廣大的八億農民群體而言,新型農村合作醫療制度在極大程度上減輕了城鄉就醫的不平等,為農民就醫大幅提高了保障;對于城鎮職工而言,社會醫保取代了過去的公費醫療、職工勞保,將就醫選擇權從單位手中交給了個人,極大地擴展了個人就醫的自由度,驅動醫療服務提供方自發提高服務質量以吸引患者。這順應了市場經濟的發展要求,也是適合市場經濟要求的改革成果。


但如此巨大的成功并未讓社會對醫改滿意,即便中央財政每年仍在大幅提高對醫保基金的補貼投入,社會對醫改成效的懷疑甚至抱怨始終不絕于耳。對于患者來說,口袋里的錢增多了,卻沒有找到更多更好的醫生提供更為優質、便捷的醫療服務,看病難、看病貴的問題一直沒有真正解決甚至緩解;醫生同樣怨聲載道,患者的購買力顯著提高,但醫療服務的收費始終受到行政體制制約,不能伴隨大的市場經濟變革形成市場化的價格,醫生的人力價格被嚴重壓低。


究其原因,在于供方和需方的改革未能同步,90%的醫療服務市場由公立醫療機構壟斷,仍然是計劃經濟體制下管辦不分的官辦醫院,醫生作為國有事業單位職工被僵化管理,供方體制未能走向市場化,導致市場化醫改本能取得的成效大打折扣。


一個最為顯著的標志,即是分級診療制度遲遲無法形成。相較于其他發達國家門診服務普遍由私營診所提供、醫院僅提供住院服務的服務體系,我國至今絕大多數門診服務仍需由醫院完成,既延長了患者排隊就醫的時間,形成看病難,也提高了患者就醫的費用,導致看病貴。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在此前的改革政策中,決策者展現出極大的決心試圖解決這一問題,包括增加醫保制度的制約希望逼迫患者就醫首選基層社區、為基層醫生定崗、定編、定工資標準甚至由財政全額包養,對基層醫療機構“收支兩條線”管理,藥品零加成銷售等,但一個始終無法逾越的鴻溝是,患者始終只會選擇自己信任的優秀醫生就醫,而我們的體制還遠未對優秀醫生走向社區打開窗口。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2013年的統計數據顯示,中國目前超過七成的醫生還是隸屬于政府辦醫療機構的“職工”,受到國有事業單位身份的管制,不能享有作為一個社會人自由執業的權利。醫生獨立開設社區診所,仍然受到區域衛生規劃、衛生行政部門準入約束的層層限制,他們甚至無法在不同體制的醫院間流動,公立醫院醫生一旦放棄國有事業單位職工身份以及與之捆綁的保障,可以說就此告別公立體制,再無進入任何一家公立醫院執業的可能。而放開醫生自由執業,在新一輪醫改進行五年至今,都還沒有作為明確的改革方向見諸文件。即便是作為過渡性舉措的醫生多點執業,也沒有任何實質性的突破。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区層級分明的公立醫療體制,必然決定了絕大多數優秀醫生選擇留在公立三甲醫院執業,非公立醫院以及私營診所的發展困難重重。公立的基層醫療衛生機構在過去五年得到了財政的大量投入,硬件設施水平大幅度提升,但“收支兩條線”、醫生定崗定編定工資標準等管理方式,使得計劃經濟體制在基層醫療機構死灰復燃,基層完全喪失提供醫療服務積極性,同時也越來越多地失去國民的信任。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2012年,北京市基層門診機構完成的診療量僅占全市總量的30.8%,三級醫院則占到了42.1%,一些本應在社區完成的慢性病管理都進入三級醫院的服務范圍,社區醫療機構則借助建立健康檔案等公衛工作,上報虛假的門診服務量。反觀世界上其他發達國家,門診服務多由市場化的私營醫療機構提供,如英國,90%的門急診由獨立執業的全科醫生首診,98%的門診處方藥由全科醫生開出。在美國,澳大利亞、加拿大,日本、我們的香港和臺灣地區,這個比重也均超過80%。沒有醫生的自由執業,解決國民在家門口就醫必然道長且阻。


由此帶來的惡果,是患者不但未向基層社區分流,反而向三級醫院進一步擁堵,這是典型的計劃經濟之手造成的資源錯配,即政府官員試圖決定老百姓應往何處就醫,忽視了患者選擇自由、市場配置資源的客觀存在。


而公立醫院的改革同樣背離大的市場化改革方向。于外部,醫生難于流動、市場準入受到行政部門嚴格管制等因素,使得非公立醫療機構的發展步履維艱,絕大多數公立醫療機構至今未啟動改制,無法形成以非公立醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務市場,也就無法對公立醫療機構形成改革的倒逼壓力;于內部,按照國有事業單位管理的公立醫療機構,實質是官辦醫院加國有醫生作為主導,而非真正的“為人民服務”。不能建立適應市場經濟發展要求的法人治理結構,也沒有公開透明的外部監管,僅僅憑借公立醫療機構自身,想要提供優質、價廉、便捷、有“公益性”的醫療服務,這無疑是天方夜譚。


這甚至讓改革顯得有些分裂。一方面,國家逐年加大財政投入,希望緩解看病難、看病貴,另一方面,獨自膨脹的公立醫療機構又使得看病更難,看病更貴。規模越來越大的公立醫院,形成了不可忽視的虹吸現象:本應通過分級診療體系,在基層社區解決就醫的患者,被越來越多地吸引到三甲醫院;本應在社區提供全科服務以及轉診建議的優秀醫生,被越來越多地向上轉移;本應用于解決看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,被越來越多地被三級醫院吞噬。而三甲醫院膨脹的速度越快,國家的醫療費用也會上漲得越快,對于建立健康中國、緩解老百姓就醫問題,不但沒有正面推動的作用,反而形成負向的拉鋸。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区同樣是改革,為何在需方和供方各自的改革中,決策者顯現出截然不同的改革思路,個中原因值得我們深思,而非簡單劃為“市場派”和“政府派”之間的拉扯。


社會醫保體制建立之初,緣起于同時代大步推進的國有企業改革,既順應當時社會經濟體制改革的方向,也是政府在財政負擔下不堪重負“甩包袱”的選擇,此后逐年加大對需方的財政補貼,與此后數年中國經濟迅速發展、財政收入大幅提高相關,也與政府轉變自身職能、改善民生需求、緩解社會矛盾相關;而醫療服務提供方改革之難,除衛生行政主管部門不愿放權之外,也長期夾雜了對市場、對非公立醫療機構深深的不信任之感。一個健康、開放、良性運轉的醫療服務市場,對其外部的監督監管、對行業組織發揮作用、對政府部門簡政放權、甚至對獨立運行的司法體系,都提出了一定要求,而滿足這些外部條件,事實上是對整體的社會管理結構提出了改革要求,使得決策者顧慮重重。


一些國外專家由于不了解中國國情,認為中國應在現有大量公立醫療機構的基礎上,走向英國的全民醫療體制,但卻忽略了極為重要的兩點。


于英國而言,自20世紀90年代初以來,一直對醫療衛生體制進行引入競爭的改革,包括90年代以建立和完善內部市場制度為主的第一階段改革,和進入21世紀后集中于擴大患者自由選擇權、給予NHS醫院更多自主經營權、促進民營醫院發展的第二階段改革,總體可歸納為“競爭和選擇為驅動的內部市場化”,而非行政主導驅動;于中國而言,中國的政府管理體制和英國不一樣,按照習近平總書記的要求,我們還需要“加強對權力運行的制約和監督,把權力關進制度的籠子里”,換言之,我們的權力還沒有關進制度的籠子,還沒有按照十八屆三中全會的要求,完成法治中國的建設,我們還仍然處在“依法治國、依法執政、依法行政共同推進”“法治國家、法治政府、法治社會一體建設”的進程中。


醫療體制不可能獨立于大的社會經濟體制之外,只能與之適應。在既有的、可借鑒的改革經驗中,也許比英國更為適合的一個樣板是我國的臺灣地區,其改革經歷與我們今天極為相似。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区1950年代,臺灣只有公務員醫保,臺灣公立醫院病床占有率高達九成,此后醫保覆蓋面逐漸擴大,1980年公立醫院病床占有率下降至46%。1995年臺灣正式建立全民健保體制,到2010年,公立醫院病床比重下降到34%,而醫院數量比重則下降到16%。2010年公立醫院健保申報金額市場占有率則僅剩31%,而民營醫院則高達69%。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区通過建立全民醫保體制,臺灣以發展社會保險來替代興辦公立醫院,使臺灣醫療體制逐漸從此前的“政府興辦醫療機構直接提供服務”模式,轉向了“政府籌資補需方、民營機構提供醫療服務”的模式。在該模式下,臺灣的醫療服務質量、宏微觀醫療績效以及患者滿意度,均居世界前列,同時也顯著減輕了政府負擔。但是,值得我們注意的一點是,臺灣的醫療衛生體制改革之所以能夠成功,并不基于其決策者對何種改革思路的選擇,而是順應了其大的社會經濟變革的需要,是在政治壓力、經濟壓力、社會壓力下逐步推進的改革。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区行文至此,我們今時今日改革的泥沼之處已經非常顯而易見。僅僅靠學者建言、媒體發聲、患者抗議,都不可能推動改革就此大刀闊斧地前進。好在改革終將順應歷史發展的潮流,無論是大的市場經濟體制進一步完善建立、對醫療衛生體制改革形成的帶動作用,還是需方改革不斷釋放醫療需求對供方改革形成的倒逼壓力,都能讓我們時至今日對改革仍然充滿期待。


改革的目的在于調整現有的利益格局,形成更趨完善的社會結構,從政府官員、知識分子、醫院管理層、醫生乃至患者,每個人都參與其中。改革不是一蹴而就的,而改革中暴露的問題,也絕不僅僅是醫療衛生體制自身僅有的問題,值得每一個身在其中者對此反思,也許這才是改革背后更大的意義所在。任何倉促定論,拒絕深究的態度,對歷史,對社會,對艱難推進的改革,對參與其中的每一個人,都只是不負責任的辜負。


本文修改版原發表于《財經》2014年7月刊,發表時有刪節

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