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藥品零差價制度的后果

2014-04-01    作者:朱恒鵬

圖片來自網絡


【主頁菌語】

 

先得道個歉,主頁菌不專業地把上回推送的基本藥物文章的寫作時間弄錯了,捂臉鞠個躬~(>_<)~

 

文章標注的2011年是公共政策研究中心主任朱恒鵬公開發表在其博客上的時間,而該文實際完成于2010年2月。

 

2009年新醫改方案公布后,基本藥物制度完全無法推進。2010年1月初,朱恒鵬老師去嘉興調研,并于2月完成該文,力勸決策層放棄零差價制度。盡管該文一度引起醫改決策者的關注,可惜具體決策部門和執行機構否認了該文所述事實和邏輯分析。2010年8月所謂安徽模式啟動,潘多拉魔盒就此打開……

 

為了控制醫藥費用,降低患者負擔,政府采取了一系列管制措施,企圖通過基本藥物制度壓低藥品價格,但良好的政策意圖并沒有收獲明顯成效。藥品零差價制度為何無效?藥品回扣如何產生?在此分享另一篇解析基本藥物零差價制度的舊文,以供探討。

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文 | 朱恒鵬

社科院經濟研究所研究員、公共政策研究中心主任

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区2010年1-3月,我們在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的調研中發現,基本藥物零差價制度不但很難實現降低藥品價格的政策意圖,還會扭曲基層醫療機構的藥品購銷行為,使盛行于二三級醫院的商業賄賂行為蔓延到基層醫療機構。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区由于藥品政府集中招標采購制度固有的制度缺陷,導致藥品招標價格只能是畸高畸低的結果,絕大部分藥品中標價偏高,個別藥品中標價過低。公立醫院藥品政府集中招標實施十年來的結果已經充分證明了這一點。在這十年中,這一制度不但沒有解決藥價虛高、人民群眾藥費負擔沉重的問題,還引發了商業賄賂的進一步泛濫。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区正如業內人士此前所料,在各省份今年實施的基本藥物省級集中招標采購中,相當部分基本藥物中標價格明顯高于此前衛生院的實際采購價格,后面會解釋其中的原因。

 

藥品回扣如何產生

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区眾所周知,由于現有醫療體制存在的弊端,二三級醫院采購藥品時普遍存在返點(暗折)和回扣現象,而且返點和回扣加在一起往往占到藥品零售價的40-60%,所以二三級醫院的名義采購價(往往也是政府招標價)明顯高于藥企實際得到的采購價,中間的差額即為二三級醫院的返點和回扣及營銷費用。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区一個名義批發價10元的藥品,二三級醫院可以以11.5元的價格零售,其中1.5元是合法的加價,而藥企實際得到的采購價一般不超過3元,另外7元中大約有6元以返點和回扣的形式給了醫院、醫生及其他相關個人,1元作為營銷費用留在了批發環節。圖一描述了這一情形。



波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区二三級醫院之所以偏好高批發價采購藥品,是因為那個15%的加價率管制(業內所謂的順價加價政策)所致。如果采購價只有3元,醫院只能加價0.45元,而采購價抬高到10元,同樣的藥品,醫院就可以加價1.5元,合法的利潤就多了1.05元。此外再通過返點和回扣拿到6元藥品收益。所以,加價率管制政策是抬高藥價的罪魁禍首之一。

 

推行基本藥物制度以前,衛生院藥品銷售不受15%加價率管制政策約束,而是由衛生院按照市場情況自主確定零售價格,只要不超過國家最高零售價即可。零售價與采購價之間的差價歸衛生院所有,采購價越低,獲利也就越多。由于衛生院面臨著零售藥店和診所的競爭,其零售價格不能高出競爭對手太多。為了盈利,衛生院會竭盡全力壓低采購價,盡管加價率平均達到100%,但由于采購價很低,其零售價甚至還低于現在的政府招標中標價,更低于國家發改委規定的最高零售價。這種機制促使衛生院有很強的動力與供應商談判,盡可能降低藥品采購價,這種藥品價格形成機制是通過充分的市場競爭形成的,也是相對真實合理的價格。所以,推行基本藥物制度以前,衛生院采購藥品很少有返點和回扣現象,也基本沒有藥價虛高問題。上述例子中那個藥品,衛生院就以3.1元的采購價(含0.1元配送費)購入,然后加價100%,以6.2元價格賣給患者。圖二描述了這種情形。


 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因此,推行基本藥物制度以前,同一個藥品,二三級醫院的采購價(政府招標價)顯著高于衛生院的采購價,這是業內公開的秘密。不過,由于二三級醫院和衛生院實行的是不同的藥品購銷和定價制度,兩者井水不犯河水,互不相干。但是基本藥物制度把基層醫療機構也納入到政府集中招標采購制度內,要求衛生院和二三級醫院按照統一的政府招標價采購藥品。在這一制度下,藥企不可能會按照此前衛生院的采購價參與競標。

 

原因在于:首先,許多競標藥品在全國多個省市銷售,并且不僅供應衛生院,還供應二、三級醫院。一個省份基本藥物中標價是公開信息,如果藥企以此前衛生院的實際采購價中標,則意味著在全國所有省份招標中的中標價都要大致維持于這一價格。但是以這一價格中標,這些藥品就很難再進入二、三級醫院,因為在如此低的價格下藥企沒有足夠的利潤空間向醫院提供返點和回扣,也無法讓醫院通過加價15%獲得盡可能高的加價收益。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区實際上,實施基本藥物制度后,若以這樣的價格中標,也很難再進入衛生院,因為當衛生院被納入政府集中招標采購體制并被要求零加價賣藥后,為激勵衛生院采購中標藥品,返點和回扣就成為藥企必需的營銷手段了。按照以前的實際批發價,藥企是沒有足夠的利潤空間進行返點和回扣的。

 

其次,零差價制度是一種更為嚴格的加價率管制政策,它和15%的加價率管制政策存在同樣的弊端,即藥價越高越受醫療機構青睞。在此制度下,衛生院不能合法加價賺錢,但是它卻完全有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利。由于絕大多數基本藥物同一品種中標企業有多家,衛生院擁有選擇權,從而擁有索要返點和回扣的能力,競標藥企也很清楚這一點,所以在投標價格中必須預留返點和回扣空間。這一藥品投標和購銷模式不過是此前公立醫院藥品購銷模式和政府集中招標采購模式的簡單復制,藥企輕車熟路,衛生院也早已耳濡目染,雙方完全是心有靈犀、一拍即合。

 

因此,實施零差價制度后,到底采購哪家藥企的藥品,衛生院的主要考量因素是返點和回扣的高低。藥品質量基本不在衛生院考慮之內,因為政府集中招標已經遴選過質量。換句話說,只要選購的是中標藥品,即使出現質量問題承擔責任的也應該是招標機構而不是衛生院,況且衛生院及其醫生也沒有能力判斷藥品質量,尤其是此前沒有使用過的基本藥物。

 

最后,藥品的成本乃至批發價格與銷售量相關,醫療機構的采購量越大,供應商的平均成本越低,從而越能夠給出更低的批發價,問題是省級集中招標只能確定中標價格,卻不能確定一個省份的采購量,在無法判斷銷售量的情況下,制藥企業只能保守地報出較高的競標價格,防止陷于中標價偏低而采購量很小,供貨則虧損、拒絕供貨則違約的尷尬境地。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区我們可以舉例佐證上述分析。某發達省份2009年藥品批發公司銷售給衛生院的某醫藥公司生產的160萬單位的青霉素鈉采購價是0.34元,加上0.01元的配送費,衛生院實際支付的采購價是0.35元,然后按照0.72元的價格零售,衛生院加價率105%,毛利率51%,而2010年此藥品在該省的中標價是0.75元,制藥企業以高出原來批發價一倍多的價格中標,并不奢望能夠得到這高出的0.4元,而是一方面維持和二三級醫院形成的價格默契,另一方面留出給予衛生院返點和回扣的空間。可以預期,該藥品衛生院實際采購價依然在0.35元左右,0.4元的差價會以返點和回扣方式留到衛生院及其醫生手中。而他們按照0.75元的招標價實施所謂的“零差價”零售,患者的購藥支出不但沒有降低,反而提高了0.03元。這個例子很典型,也很普遍。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因此,正如二三級醫院實際賣藥收益大大超過政府規定的15%一樣,零差價制度并不能改變衛生院賣藥賺錢的局面,只是將原來的公開合法盈利轉變為暗箱操作,通過返點和回扣謀利罷了。這一制度無助于降低老百姓的藥費負擔。事實上,返點和回扣等藥品購銷模式由于需要采取各種措施(代理、倒買倒賣發票、偷稅洗錢、統方、大量的醫藥代表等)來規避政府管制和法律制裁,會產生很大的額外成本,而這些成本相當部分會最終轉嫁到藥品價格上。圖三描述了這種情形。


 

我們在各地的調研中了解到,衛生院已經開始和藥企協商返點和回扣問題。

 

我們不得不指出的是,不能指望通過加強政府監管杜絕衛生院上述暗箱操作行為。坦率地講,目前公立醫院拿返點、其醫生拿回扣是眾所周知的普遍現象。這一現象已經存在多年,各級政府束手無策,雖然屢屢出臺各種措施進行治理,基本沒有效果。政府能夠監管好數量有限、集中于大中型城市的三級醫院,未必能夠監管好數量眾多、分散在農村地區的衛生院,但是如果政府連三級醫院都沒有監管好,更無可能監管好衛生院。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区因此,不能指望通過加強政府監管來解決這一問題。根治這種不正當模式的根本措施是釜底抽薪,消除這種模式產生的土壤,即加價率管制制度包括零差價制度。二三級醫院的加價率管制目前是積重難返,不容易廢除,但是零差率制度尚未全面推行,明知弊端重重,沒有必要堅持推行。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区訪談中我們真切地感受到,基層醫療機構普遍對零差價制度持消極態度,明顯缺乏實施動力。一些衛生院不想坐以待斃,除了通過向藥企索要返點和回扣這一途徑謀求賣藥收益外,衛生院也在籌劃其他應對策略,比如通過銷售非基本藥物獲利。還有采取和藥店合營,甚至由自己的醫務人員合營開辦藥店的辦法變相獲取賣藥收益,人為減少零差價藥品供應量,同時誘導患者到合營藥店買藥,以此保障合營藥店的收益。在數個省份的調研中,我們均觀察到或者聽到這種做法,這表明其已經成為全國各地衛生院的共識。


和經濟發達省份相比,一些欠發達省份的衛生院實施這種做法的困難更小,實際實施的可能性更大。這是因為,欠發達省份的新農合一般沒有實施門診統籌,農民門診藥費完全自費,在衛生院買藥和藥店買藥一樣都要全額自費,那么衛生院醫生誘導患者到自辦藥店買藥沒有什么困難。而發達省份新農合覆蓋農民門診藥費,農民在衛生院買藥報銷一定比例,藥店買藥則需要全部自費,醫生誘導患者到藥店買藥有一定障礙。

 

上述情況的出現意味著基本藥物制度事實上形同虛設,而老百姓的藥費負擔顯然也不可能降低下來。

 

政策建議

可行的政策建議立足于以下幾個約束條件:

(1)醫改不能削弱基層醫療服務能力,即不能減少基層醫療機構醫務人員數量、不能降低醫務人員已有收入水平;

(2)政府沒有財力通過大幅增加財政補償替代衛生院此前的賣藥收益,目前尚不具備實施“醫藥分開”的條件;

(3)只要允許衛生院賣藥,政府沒有辦法禁止衛生院及其醫生獲取賣藥收益,實施零差價制度只是變合法賺錢為暗箱操作(返點和回扣);

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区(4)正如二三級醫院目前盛行的暗折和回扣政府沒有能力治理好一樣,暗折和回扣這種藥品購銷模式一旦在衛生院蔓延開,政府更沒有能力通過嚴格監管予以杜絕。基于這些約束條件,我們提出以下政策建議:

 

一、財政補償實事求是,量力而行

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区在盡可能增加對基層醫療機構的財政補償的同時,承認財政沒有能力完全替代衛生院賣藥收益的事實。

 

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区從簡化政府考核難度和成本,并且保持醫療機構改進服務質量增加服務供給的積極性的角度講,財政補償宜采取定額補償模式。既可以采取總額定額補償方式,每家衛生院核定一個固定的年度總額補償額度,也可以采取類似于公共衛生財政撥款的模式,實施按人頭定額補償方式,確定每服務人口財政補償額度,服務人口數乘以每服務人口定額補償數即為該衛生院的年度總補償額度。補償額度根據經濟發展水平逐年增加。

 

二、尊重現實,允許衛生院合法獲得賣藥利潤,以彌補財政補償之不足

由于零差價制度存在前述根本性缺陷,沒有必要強推該制度迫使衛生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式獲取賣藥收益,或者采取變相自辦藥店的應對模式。出現這種局面只會導致基層醫療機構和醫務人員的道德滑坡和社會風氣惡化,浪費社會資源,并加大政府的監管難度和監管成本。考慮到近期內通過提高醫療服務價格和增加醫療服務項目增加醫療服務收入不可行,政策上必須明確放開一個合法渠道允許衛生院合法獲取賣藥收益,以保證衛生院正常運轉。具體的做法是:省級集中招標可以繼續進行,但放棄零差率政策,以招標價格作為醫療機構最高零售價。實際的藥品采購價由衛生院和配送商自主談判確定,政府不做干預。零售價格亦由衛生院自主確定,但明確規定不能超過省招標價格。批零差價收益歸衛生院所有。這樣衛生院可以合法獲得賣藥收益彌補財政補償之不足。

 

這種做法并沒有違背醫改方案精神,甚至比醫改方案的要求做得更好。醫改方案要求醫療機構以招標價零售基本藥物,而這種做法要求醫療機構的零售價不能超過招標價。在這種做法下,人民群眾得到的實惠比零差價制度下更大。

 

三、不宜動用醫保基金和新農合基金直接補貼衛生院和社區衛生服務中心

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区城鎮職工醫保基金全部來自于職工個人和企業繳費,沒有財政投入,財政無權動用該資金補貼醫療機構。新農合和城鎮居民醫保有財政資金投入,如果這兩個基金出現較大結余,可以通過擴大報銷范圍和報銷比例的辦法讓人民群眾得到更大實惠。沒有必要一方面宣稱財政補貼每個農民100元新農合資金,卻又拿走其中一部分比如40元補貼醫療機構,另一方面還要花費很大的行政資源強制醫療機構降低藥價。這樣做除了增加政府的工作量,增加行政成本以外,并不能給人民群眾帶來什么實惠。

 

四、新醫改方案提出的基本藥物制度,核心政策意圖是控制藥品費用并促進合理用藥,這一目的可以通過精心設計醫療保險對醫療機構的付費方式來實現

在這個方面,國際上已經積累了豐富的成功經驗,國內部分地區的試點也取得了顯著的成效。比如,新農合、城鎮居民醫保和和城鎮職工醫保門診付費可以嘗試采取按人頭付費的制度。基層醫療機構目前的收入結構中實際上隱含著這一改革途徑。按人頭付費制度實際上就是一種按人頭年度費用包干制度。各地可以結合新農合推行門診統籌工作,選擇若干經濟發達、衛生院服務水平較高的地區試點這一付費方式。

 

門診按照人頭付費措施的優點非常明顯:一是沒有增加各級財政支出負擔;二是沒有降低醫療機構的收入水平;三是降低了城鄉居民的醫療負擔。這一措施最為顯著的優點是根本性地改變了醫療機構及醫生的激勵機制,由過去以藥養醫制度下的熱衷于過度用藥轉變為盡可能減少用藥,這顯然有助于有效消除國內長期存在的過度用藥痼疾。

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