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社科院 | 朱恒鵬:醫藥醫保管理整合如何可能?

2017-11-17    作者:朱恒鵬


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跨部門的業務整合最終花落誰家,里頭的學問不少。通常來講,職能安排和改革成本應是考慮的重點,但是權力洗牌難免碰上部門“打架”,有時不得已,只好兩邊都不得罪。三明把整合后的醫保辦交給財政就是為此。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区有意思的是,一個明顯是“權宜之計”的安排,卻在一年內在四個省份推開,這一現象值得深思。今天的推文先來說說改革的問題在哪兒,至于推廣背后的機制,留待日后探討。



朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任



波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区今年由福建醫改開始,海南、甘肅和安徽均采取了一個類似的“改革”措施,即整合此前分散在多個部門的醫療、醫保和醫藥管理職能于一個相對獨立的機構醫療保障管理委員會辦公室,簡稱醫保辦。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区具體說來,就是將此前分散在人社廳、衛計委、民政廳、物價局和商務廳五個部門中的有關醫療保障、醫療機構醫保定點、醫藥價格、藥品和耗材集中采購配送等工作的政策制定、行政管理和服務經辦等職責集中到醫保辦。醫保辦下設醫保基金管理處、醫療服務價格處和藥械采購配送監管處3個處室。同時還管理著隸屬于財政部門的醫療保障基金管理中心、藥械聯合采購中心、醫療保障電子結算中心3個事業單位。


有評論認為,福建省此次成立的醫保辦,職責囊括了醫療、醫保、醫藥的全部管理職能,徹底改變了之前“九龍治水”的局面,從根本上實現了“三醫合一”,“有利于整合醫保管理體制,減少行政層級和多頭管理,提高醫保管理的效率”。


合并分散在多個部門的職能于一個部門,是否真的會改變此前“九龍治水”的多頭管理格局?未必。


道理說來很簡單。如果主管省長協調不好人社、衛計、民政、物價和商務等部門,解決不了“九龍治水”導致的扯皮問題,醫保辦主任為何就能協調好醫保基金管理處、醫療服務價格處和藥械采購配送監管處等處室、解決九龍治水問題?正廳級的醫保辦主任的權力和權威會超過副部級的主管副省長?副省長代表的可是省政府乃至省委。


換言之,此前九條龍(廳級部門)分掌九條河(職能),所謂“九龍治水”,現在一條龍(廳級)執掌九條河,這條龍會怎么辦?無非是再聘用九條小龍(處級部門)分別負責一條河,也就是說依然是個九龍治水格局,行政層級并沒有減少,多頭管理亦沒有減少。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区職能合并到一個部門并不能解決九龍治水導致的扯皮問題,例子比比皆是。隨手一例,發改委集中了很多經濟社會管理職能,而且是一個強勢部委。發改委中涉及醫療行業管理的部門至少有以下幾個:體改司中的公共服務處、價格司中的服務價格處,社會司中的健康保障處,產業司中的服務業處,投資司中的公共事業投資處。這么多涉醫管理職能集中在發改委,扯皮、拖延、推諉減少了嗎?1997年國務院就發文調整醫療服務價格,2004年國務院發文控制公立醫院規模,這些工作進展如何?有目共睹。


發改委集中了這么多經濟社會管理職能于一身,事權統一了嗎?沒有,還是要分散到各個司的各個處來分頭管理。道理說來很簡單,不是事權分散導致九龍治水,而是事權太多只能是九龍治水。“各人自掃門前雪,不管他人瓦上霜”,不是態度問題,是能力問題。自家門前雪都掃不完,哪有能力管他人瓦上霜?


事實上,行政職能不減少,政府管的事不減少,行政部門的分分合合,并不影響行政管理的效率和效果。將市場能做好的徹底交給市場,比如醫藥定價機制、藥品耗材購銷、醫院管理等;將應該交給社會組織負責的完全交給社會組織,比如醫保支付、醫生和醫療機構聲譽評價等。政府聚焦于政策制定和行業監管。需要政府管的河由九條減少到兩條,行政效率自然會提高。


一句話,沒有小政府,焉有大部制?有限政府才可能是有效政府。


有人會說:夢想還是要有的,萬一實現了呢?好吧,我們就分析一下這個“萬一”:合并分散在各部門的職能于一個部門,假設真的“減少了行政層級和多頭管理,提高了醫保管理的效率”,解決了九龍治水的扯皮問題,好處自然是提高了“效率”,那壞處是什么呢?


很多人沒有想到的是,這個結果的壞處是破壞了九龍治水的制衡機制,或者說風險分散功能。看過我們這一系列文章第一篇的朋友知道,三明模式能夠堅持下來,恰恰是因為部門之間的制衡機制發揮了作用。如果各項涉醫職能都集中到了衛生部門,三明醫改就被窒息掉了。“防火防盜防衛生”,沒有另一家部門的制衡,大權獨攬的衛生,是防不住的。


可以說的更具體一些,如果涉醫職能集中到醫保辦后,醫保辦主任真的協調好了下屬各個處室,實現了整個醫保辦口徑一致、行動一致,結果會怎樣?結果就是省長們只能聽到醫保辦主任一個人的聲音了。壟斷住了信息向上傳遞的渠道,也就控制住了領導決策的依據。想一想,如果省長們只能聽到醫保辦愿意讓他們聽到的、只能看到醫保辦愿意讓他們看到的,世界將會怎樣?同時,省長們的決策也就完全被醫保辦操控了,醫保辦愿意執行的省政府指令,當然能夠高效率執行;可是醫保辦不喜歡的指令呢?它就總能消弭于無形。


即便不考慮主觀故意的欺上瞞下,就說說能力的局限性吧。“人非圣賢,孰能無過”,是再樸素不過的道理。按照普通人對錯參半的常情,九龍治水格局下,九條龍都錯的概率是0.5的九次方,接近于零,也就是說九龍中總有一條乃至幾條會做出正確的判斷和選擇,總能辦成幾件正確的事兒;可以若一龍治九水,辦錯事、辦壞事的概率可就變成50%了。


還是那句話:沒有小政府,焉能大部制?


有一個流行的說法,和管理權限很大的發改部門、管著“錢袋子”的財政部門、管著人事和醫保的人社部門相比,衛生部門是個弱勢部門。咋看這個說法有些道理,實際情況并非如此。發改部門專門管理醫療衛生行業的也就兩個處,財政部門專門管理醫衛的則只有一個處,人社部門專職管理醫保的也只是一個司,三個“強勢”部門直面醫療衛生的只是幾個人、最多幾十個人,協調和制衡一個數百人的專業部委,工作基本完全被動地陷入文山會海中,沒有精力主動提出改革措施,引領改革更是力所不逮。“強勢”部門在這個領域實則弱勢,貌似弱勢者實則強勢。


當然,部委內部司局及其下屬處之間的協調機制也一直并不順暢,同一部委一個司處掌握的數據另一個司處拿不到、不得不和地方要的情形,是常態而不是個案。


總之,九龍治水存在的扯皮問題,并不是一個新命題。改革開放以來,各級政府也一直致力于解決這個問題, 并出臺了一系列改革措施。只是,一些早在二十多年前就開始的改革措施,落地后效果并不明顯;有些改革措施看起來很美、并且已經提出了二十來年,卻始終無從落地。


改革開放已屆四十年,總結這四十年來改革和發展的經驗,一個基本的認識是,社會治理機制和國家治理能力是一個涉及方方面面的系統。從一個更為廣闊的視角來看,“國家治理能力有待加強”這一判斷切中要害。十八屆三中全會明確提出“推進國家治理體系和治理能力現代化”,總書記十九大報告中再次強調“明確全面深化改革總目標是完善和發展中國特色社會主義制度、推進國家治理體系和治理能力現代化”,正是針對上述問題提出的改革目標。


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編輯 | 潘雨晴

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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