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社科院 | 朱恒鵬:三明醫改做對了什么?

2017-11-15    作者:朱恒鵬


主頁菌語

在我國集中統一的行政體制下,部門分工制衡和地方分級管理嵌套在一起。這套體制看著復雜,實則有效,如果發揮其優勢,還能找到改革的彈性空間——三明醫改就是個例子。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区推動改革,動力、時機、決策、助力缺一不可,三明雖然成功突圍,但條件何等苛刻也是明顯可見。今天的推文,反思三明的“經驗”,也引出其后對行政體制與改革的思考。三明的成功能復制嗎?更廣闊的出路又在哪里?歡迎大家討論。



朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心主任



三明醫改,僅是“藥改”取得了巨大成功。這樣說絕非貶低。從1997年算起,藥改已經二十年,能在整個地級市將藥占比由50%左右降到27%的,唯此三明一例。舉十多個部委之力,藥改二十年出師未捷,藥價藥量藥費持續爬升,表1清楚地展示了這一點;對比小米加步槍,八年趕走日寇,三年逼和美軍,藥改之難,可見一斑;不到兩年,三明藥改便取得如此成就,如何稱贊,亦不為過。



誠如全國政協副主席韓啟德所言,三明藥改“以虛高藥價為突破口,擠掉了藥價水份”。成功的關鍵在于三明敢于突破省級藥品集中招標采購不得“二次議價”的禁令,以“限價采購”為名,與藥品生產流通企業進行“二次議價”,通過“標外壓標內”、“標外換標內”等手段擠壓藥品中標價中的水分、壓縮藥品回扣和返利的空間,同時毅然決然剔除了一百多種高毛利藥品,實現了藥價的大幅下降。回扣激勵的降低,醫生大處方自然減少,返利空間的壓縮,院長賣藥的積極性自然降低,量價齊降,結果自然是藥品費用大幅降低,藥占比下降二十個百分點自然水到渠成。


三明的成功,體現的正是中國行政管理體制的獨特優勢。這個優勢包括大政方針中央集中統一、分錢定策部門分工制約、經濟社會事務地方政府分級管理這樣靈活嵌套的三個方面。三明醫改局部成功的案例是中國行政管理體制的彈性優勢與反面作用的絕妙注解:在保持中央政府的統一領導下,三明充分發揮了“分灶吃飯、分級管理”體制的優勢。沒有“分灶吃飯”機制,三明也就沒有了醫保基金穿底帶來的財政壓力;沒有“分級管理”機制,三明市委市政府也就無從發揮主觀能動性,無法突破省部兩級政策的束縛,因地制宜搞改革。


對于那些并不明了中國特色行政管理體制真諦的朋友,這話還需要掰開揉碎了講講。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区藥品政府集中招標這個政策,屬于“目的很好、手段很差”的經典案例。這一政策是世紀交替之際出臺的,并幾經強化,結果卻是事與愿違,十七年來藥價和藥費增速不降反升。出臺和執行這一政策的衛生部門,不知是因為觀念束縛、利益綁架,還是因為面子上過不去,抑或是希望將藥改做成畢生奮斗的事業,視藥品量價齊升事實而不見,或者眼見而心不亂,面對一浪高過一浪要求取消政府集中招標的建議,十七年來始終堅持“虛心聽取,堅決不改”。而且從部里到省廳,年年三令五申“堅持省級招標,禁止二次議價”。


三明藥改,便是在這個背景下出現的。嚴格執行省級招標目錄和價格的結果,就是2011年三明的醫保基金出現了赤字。“分灶吃飯”機制要求地方財政自己背這個窟窿。三明市委市政府不得已,重用能吏,毅然突破省級招標目錄和價格,藥改遂告成功。


改革原來這么簡單!


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区突破省級招標目錄和價格改革成效巨大,自然就暴露了省級招標的真相,也觸及了方方面面的既得利益。于是乎,省衛生廳嚴辭批評,勒令三明停止這一“違規”做法。“違規”引號是我打的,理由嗎?一來是藥品政府集中招標政策自身不僅違規,還違法,違背《招標法》和《政府采購法》;二來是因為我們的行政體制基礎是“分級管理”,地方政府有權因地制宜調整某個領域的具體政策。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区面對省廳的反對,地方政府壓力很大。畢竟醫療衛生方面的專項轉移支付很大部分握在省衛生部門手中,找個理由不給你或者少給你,那可是真金白銀的損失,后面我們還會專文討論這個問題。


倔強的三明市委市政府,自信自己做得對,堅持藥改不變,但面對省廳壓力,也屢屢喊出“防火防盜防衛生”這樣“不正確”的呼聲。孤獨的前行者,對三明醫改能夠走多遠充滿擔心。那個時候,經濟欠發達、語言也太樸實的三明人,還不會扯出“三明模式”這個大旗,只會默默地干,苦苦地守。


事情進展至此,根據此前類似案例推斷,三明的做法極可能很快被窒息掉。但是,故事情節到此發生了逆襲,我們行政體制的另一個優勢開始適時發揮作用。這個優勢就是中央的集中領導,具體體現為不同的業務由不同的專業部委來管理,前述“分級管理”體制就是俗稱的“塊塊”,而這里的專業部委管理就是俗稱的“條條”;盡管衛生部門欲置三明藥改于死地,另一家省廳,當然不是衛生廳了,看到了三明藥改的顯著成效,及時把這一信息報到其對應的中央部委。正為投入數萬億財政補貼而醫改效果不顯而郁悶的這家中央部委頓覺眼前一亮,迅速派人深入三明調研,回京后寫出一份既專業又扎實的調研報告報送了國務院。國務院領導也是眼前一亮,主管醫改的國務院領導迅速親自到三明調研,仔細考察后高度贊揚了三明醫改的做法和成效,中國特色行政管理體制統一領導的體制優勢迅速發揮出來,各方面的反對和遏制聲音迅速銷聲匿跡,“三明模式”不但堅持了下來,還成為了全國的學習榜樣。


簡要概述一下我們的體制優勢:“分級管理”的“塊塊”體制賦予了地方政府因地制宜搞改革的積極性和能動性;分業務管理的“條條”體制發揮了部委之間的制衡作用,一個部委的錯誤可以由另一個部委來矯正;而集中統一領導體制使得最高決策層認準的事情能夠迅速推向全國。


行文至此,這篇文章該進入總結陳詞階段了。三明醫改做對了什么?1)突破省級藥品招標政策,“違規”剔除省中標目錄中的上百種高毛利無療效或者可替代藥品,同時通過“二次議價”砍掉采購藥品的價格水分;2)第一條的成功來源于三明市委市政府充分發揮了“分級管理”的體制優勢;3)另一家中央部委適時出手,將衛生部門極力反對的三明藥改適時反映給了國務院,充分發揮了業務分工管理制衡機制的優勢;4)國務院領導經過親自考察,充分肯定了三明的做法,并決策向全國推廣,發揮了統一領導的優勢;5)衛生部門領導恪守了和中央保持一致的原則,在國務院決定推廣三明的做法后,迅速調整姿勢,開始適時調整宣傳策略,積極“總結”和表態支持“三明模式”。


強調一點,在保持黨的統一領導下,“分灶吃飯、分級管理”和部委分行業(業務)管理這個體制,是中國共產黨人在總結建國前根據地經驗和前蘇聯教訓基礎上初步建立,改革開放后逐步形成的。對于我們這樣一個幅員遼闊的人口大國,這一行政管理體制需要長期堅持。



本文修改版首刊于2017年11月13日出版的《財經》雜志,原文轉自朱恒鵬筆談(zhp_CASS),點擊左下角閱讀原文可查看圖片源自網絡。

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編輯 | 潘雨晴

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