波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区

社科院 | 醫改八年,你有”獲得感“嗎?(一)

2018-02-09    作者:朱恒鵬

應鳳凰衛視保護知識產權要求,朱恒鵬教授個人公號昨天推送的第一部分因含有鳳凰衛視剪輯視頻,已刪除,今日個人公號和中心公號重發文字版(個人公號的文章已因被100+人舉報而刪除)。

刪晚了這事兒要道個歉,衛計委的朋友不肯直接幫忙,負責公號的小編又是實習生,就,晚了。

不過,還是希望鳳凰衛視能夠盡快播出節目的下期,一來錄個節目不容易,工作人員都很辛苦;二來,公務人員以私人身份恐嚇媒體是違規、濫用權力是違紀,媒體應該有主動意識,保護我們的干部,避免干部的錯誤落到實處啊。

總書記說了,破除一切不合時宜的思想觀念,突破利益固化的藩籬——總書記講話不能白學,先把下期節目播了吧,不能給領導抹黑啊。


我個人研究醫改12年了,我帶隊的中國社科院公共政策研究中心有公眾號,我個人今年也剛開了個人公號-朱恒鵬筆談,都講醫改,但文章閱讀量一直不大,最大的一篇文章講黃牛,3萬多的閱讀量。和動輒十萬+甚至上百萬的網絡熱文相比,差異很大。許多同事、同學,甚至一些領導都會問我:干嘛要研究這么小的問題?我只能苦笑。

因為我一直認為,對于當前的中國而言,醫改絕對不是一個小話題,在解決溫飽問題之后,如何活的更長、更健康就自然成為大家關注的重點。

回顧2009年至今8年來的醫改成就,我很坦白地說,人民群眾的滿足感真的不高,或者借用中央的新詞,獲得感不高。


獲得感?看病負擔還是很重

獲得感不高的第一大原因,老百姓的看病負擔還是很重。從數據上看,2009年至今,農村居民個人自費的醫療費用、醫療保健費用(包括自費買藥、買保健品等)占其家庭消費總支出的比重從2009年的7.2%到2017年的9.2%,占比不斷提高。城市居民的費用比重雖經歷了一次2009-2013的下降,但又于2016年,恢復到了2009年的自費負擔。

為什么城鄉居民的醫療負擔都越來越重?是政府投入不足?是財政的鍋?在這里,我需要重點澄清一下的是,中國政府對于醫改的投入不是太少,而是太多了。先看醫療總體費用這一指標,2016年,大陸衛生總費用占GDP的比重為6.2%。中國香港和臺灣地區也只占5.4%和6.6%,美國情況有些極端,占比18%。所以如果和香港、臺灣比,我們的財政投入比重不算低了。

提醒大家注意的是,我國的公共支出在其中的占比比臺灣、香港、甚至很多其他國家還要高。其中原因在于,一,與其他國家明顯不同的是,中國有大量的國有單位,會對職工進行一些醫療投入和醫療設施建設,雖然這部分投入屬于公共投入,而非財政投入,但是國有單位畢竟是國家財產的一部分。二,中國公立醫院的地皮、大樓和設備很多都是財政投入的,但是它不計入醫療財政投入,反而記在了固定資產建設名下。三,中國公立醫院醫生退休以后,國家財政還需要負擔醫生的退休金,而這一部分支出也未計入投入總額中。因此,如果所有這些都加進來,我們政府在醫療上的投入相當巨大。

那么,新醫改八年,在超過6萬億的財政投入下,為何百姓的醫療負擔還會越來越重呢?一個很直接原因就是,我們的分級診療制度始終沒有建立起來。三級醫院虹吸現象明顯,大醫院蓋大樓、上病床,挖基層的醫生、帶走基層的患者、帶走基層的醫療費用。2014年習總書記到江蘇鎮江的一個鎮衛生院視察時也提到,大醫院戰時狀態人滿為患,要切實解決好這個問題,不能再持續下去了。


虹吸現象嚴重到什么程度?我說兩個很有代表性的城市,一個是青島,一個是廈門。為什么說這兩個城市很有代表性呢?他們不像北京、上海有一半患者來自于外地,不能不代表全國,也不像欠發達地區,有30-40%的患者會流向外地,代表性不足。廈門和青島醫療資源充裕,患者外流比例低,但資源又不足夠好,還不足以吸引外地患者。先看青島數據,從2003年一直到2013年,青島市醫保局支付醫療費用的醫院有120多家,其中,8家三級醫院,拿走了60%到70%的醫保患者,同時這8家醫院的業務量還是剩下醫院業務總量的2倍。廈門就更極端了。它的三級醫院拿走90%的業務和費用。這種格局下,二級醫院和社區衛生服務中心基本沒活干了,也沒錢賺了。


所以,我們現在的醫改局面是:第一,三級醫院數量越來越多。第二,是每家三級醫院的病床也越來越多。第三,老百姓住院人次也越來越多。這一公立醫院典型的情況給大家展現了衛生經濟學上講醫療市場最惡劣的一種局面,有多少病床就有多少患者。注意,不是有多少患者有多少病床,是有多少病床就有多少患者。2016年,中國每100個人中就有16.5人次住院了。這個數據太高了。我們不能做國際比較,因為不同的國家醫療體制不一樣,比如說在中國,白內障手術是要住院的。在歐美日,包括我們的港臺,白內障手術是日間手術,不住院。所以我們的住院人次比它高一點,不一定反映是過度住院。但是我們可以自己比自己。同北京相比,北京戶籍人口的老齡化率是24.1%,也就是說每100個北京戶籍人口中有24.1個人的年齡超過60歲,全國這個數據是16.7%。那么老人越多的地方應該住院的人次越多吧?但是北京戶籍人口每100人的住院人次只有11%不到,全國是16.5%。平均更年輕的地方住院比老的地方還高,那么年輕的地方是不是住院過度了,住院人次過多了。當然大家可能會問,為什么北京住院人次不高?北京也沒有說住院難,但是也沒有過度住院,就是輕病不住院。    


所以,很明顯,中國存在過度住院現象。這就說明中國的床位不是不夠,而是太多了,它都讓你過度住院了,你還說床位不多,這是不是不對的?當然,這不僅僅是發達地區的問題,全國都存在,所以我特地給大家指出欠發達地區住院人次也嚴重偏高。我們在過去的八年中,各地的公立醫院紛紛蓋大樓、上病床,然后挖基層的醫生,蓋一座大樓大概18個月就能夠完成,從投入到蓋完,能夠住進病人來,但是大家知道,18個月是培養不出醫生來的,那么醫生從哪里來?當然就從縣醫院,從社區來,凡是患者認可的醫生都被挖上來了。醫生挖上來了,患者也帶上來了。所以我們現在東西南北中所有的醫院都在想辦法把病床填滿。結論很清晰了吧,病床投入太多了,大樓蓋的太多了,包括西部地區都不缺大樓,不缺病床,不缺設備。


誰的錯,市場經濟?

那么,三甲醫院規模太大,原因何在?我在衛生系統聽到這么一個聲音,這都是市場化惹的禍,現在咱們市場經濟就是鍋,有什么錯都是它背。也有專家這么講,因為公立醫院逐利,就是公立醫院想賺錢。這個話是錯的。我和衛生系統一個老領導專門講過,如果你認為是市場化犯的錯、是民營犯的錯的話,咱們看看市場化的地區,民營的地區是不是有大醫院。我這里告訴大家數據,美國醫療市場化是全球最高的一個國家,美國70%的病床是私立醫院,90%多的醫生是私人醫生,就是個體戶自己干的。美國最大的醫院、最好的醫院有三家,麻省總醫院,940張病床。梅奧診所,你別聽著叫診就認為它是個診所,它是個大醫院,1400張病床,它的員工超過1萬。美國就沒有超過1500張病床的醫院。咱們國家現在三級醫院,你說你有3000張病床,你都不好意思說你是三級醫院。咱們現在4000,5000,鄭大一附院1萬張,我們開玩笑叫宇宙第一衛生院。宿遷沒有公立醫院,230家民營醫院,沒有一家病床超過1400的,香港也是如此。


因此,并不是市場經濟導致醫院做大,也不是民營導致醫院做大,更不是因為賺錢的追求導致醫院做的這么大。實際上如果真要為了賺錢,你會發現大醫院的利潤比適度規模的要低的。大家注意了嗎?什么機構追求大?就是中國的公立機構,公立醫院如此,公立學校也是如此,我們985大學全部是綜合性大學。規模小的大學都不好意思叫重點大學,也成不了重點大學,因為公有制下看一個人的本事,看一個院長的本事,我們沒法看他管的好不好,精細不精細,我們能看的是規模大不大,規模大了這就是好領導。既然這樣了,為了讓領導看見,怎么辦呢?那就做大唄。所以,三級醫院瘋狂做大,誰的鍋,其實是公有制的鍋!市場經濟、民營醫院表示很冤枉。


這背后的邏輯很簡單,公立醫院、公立學校做大的成本由誰擔?國家。取得的成果提拔的是誰?是我。花別人的錢給自己干事。為什么民營醫院不會往大處做?我花1億才賺8000萬,我要這么干就是傻瓜。但在公立機構,我花1億能提拔一級呢。道理其實很通俗。


三明醫改 VS 宿遷醫改

再來,大家都讓我談談三明。首先,我覺得各地自發的醫改探索都是值得鼓勵的。因為你不知道哪條路能夠闖得通,總得試一試吧。但很遺憾的是,三明醫改并沒有讓老百姓得到什么好處。

從數據看,三明醫改之后,均次住院費用增速確實有所下降。但是我們要注意一點,醫改8年了,衛生部門到現在宣傳醫改成績的時候經常會講,今年比去年門診人次增加,今年比去年住院人次增加,反映住院不那么難了,看病不那么難了,看病難有所緩解。今年住院費用增速有所下降,甚至住院費用,平均住院費用絕對額有所下降,說明看病不那么貴了。然后好多人就信了,這個話你去問一個衛生院的院長他會哈哈大笑的。提高人次,降低均次費用這太簡單了。簡單的講,你是感冒,我給你寫成肺炎,讓你辦住院,住院人次是不是增加了?原先住院的都是癌癥、腫瘤,均次費用是6萬,現在肺炎辦成住院最多就花2000,6萬+2000,均次費用一除2是不是就下降了?但事實上呢?本來感冒200塊錢能夠解決的辦成住院了,負擔是不是增加了?所以,當政府要求控制醫院均次費用的時候,醫院就用增加人次來應對你。

再看另一數據,2013年,三明市開始推行醫改后,城鎮職工住院人次急劇上升,而且一直在上升。所以如果你能從均次住院費用講看病負擔有所下降,三明醫改成效巨大,那么住院人次有所增加怎么解讀呢?三明醫改以后,老百姓身體狀況越來越差,住院人次明顯增加,顯然不是這樣。

我們再看另外一個地方,與三明做法完全不同的江蘇省宿遷市,可能在座的年輕觀眾(讀者)都不知道宿遷醫改是怎么回事。2003年宿遷開始醫改,賣了所有的公立醫院,成了中國唯一一個沒有一家公立醫院的地級市。到現在14個年頭了,因為沒有公立醫院,衛生局也就不偏袒公立醫院。所以誰想辦醫院誰就辦醫院,它現在成立了230多家醫院。一個地級市,500萬人口,有200多家醫院,全國獨此一份。

那么全是民營醫院,有這么多民營醫院,按有些人的描述,那坑蒙拐騙、誘導住院、過度醫療,應該非常泛濫。但宿遷的數據會讓我們大吃一驚。宿遷的城鎮職工百人住院人次比三明更低。三明2016年城鎮職工每100個人有19.9個人住院,宿遷13個人住院。也就是說它并沒有誘導更多的人住院。大家再看一下農民,三明的農民每100個人有15.4個人次住院,宿遷只有12.2,也沒有誘導更多的農民住院。大家再看均次住院費用,三明的均次住院費用并不比宿遷明顯的低,很有意思的,宿遷全部是民營醫院,而且230家,比同規模的地級市要多100家。應該掙錢搶得一塌糊涂,它怎么既沒有誘導更多的人住院,也沒有來一個患者就宰個夠,讓你均次費用高高的,民營醫院怎么這么善良?

我們團隊去宿遷調研了10多次,宿遷是我全國調研下來看到的唯一一個門診藥占比比住院藥占比還低的地區。宿遷的門診賣藥很少,門診費用很低,明擺著是不賺錢,大家想掛號費本身很低,甚至不要掛號費,再不賣藥,宿遷的民營醫院靠啥賺錢?所以我就大惑不解地問老板,我說你門診不賣藥,你靠啥賺錢?老板看了我一眼,有點鄙視,門診流動性如此大,出門就是醫院,你門診要錢要多了別人就會跑的。你注意了嗎?他沒有說為了公益性我不賣藥,他也沒有說患者不需要吃藥,他擔心的是什么?門診費用太高患者會跑的,因為出門就有其他醫院。下一句話他一說我就懂了,他說我門診主要是吸引患者的,靠住院賺錢。


宿遷還有個數據指標令人吃驚,宿遷患者外流很少,農民外流不到8%,它的公務員,就是城鎮職工外流不到14%。大家再看一下三明,公務員外流超過16%,也就是說,宿遷老百姓還挺滿意的,到外地看病的也不多。全國農民到縣外看病的25%,宿遷只有7.6%。宿遷把老百姓、公務員大部分都留下了,費用還不高,誘導需求也不多,為什么?十幾次的調研發現,他們靠的就是服務,除了比服務態度,再就是比便宜。老百姓看病便宜了,方便了,他們才能真正有“獲得感”。


歡迎分享轉載;圖片源自網絡。

推薦閱讀


END

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

0
788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-香港九龙图库彩图资料-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 九龙心水三肖永不改料-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008