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社科院 | 朱恒鵬:如何解放醫生生產力

2018-01-26    作者:朱恒鵬



醫療行業雖然有一定特殊性,歸根結底還是符合基本的經濟規律的。提高醫生的生產力,就能增加供給,有助于解決看病難看病貴。那怎么提高?深化分工、優化配置、鼓勵創新、放開醫生自由執業,這些耳熟能詳的方法,就是正路。 

考慮到有人并不認同上述觀點,今天主頁君特意奉上文章一則,且聽朱老師和風細雨地為大家講邏輯、擺道理。

上周六,也就是120號,在媒體沙龍上,網交已久的Dr.2問了段濤醫生、張泉靈老師和我一個問題:如何提高醫生的生產力?今晚恰好有空,遂決定聽著我最喜歡的《繡紅旗》和《十送紅軍》,把我當時的回答補充完善一下。提高中國醫生的生產力主要需要做以下四個方面的工作:

首先,是深化分工,專業的事讓專業的人干,專業的人干專業的事,才能干得又快又好。恩格斯曾經說過:“人能夠用他的手把第一塊巖石做成石刀,終于完成了從猿到人轉變的決定性的一步”。學會制造和使用工具,意味著人類開始進入專業化和專業分工,自此人類成為人類。人類和其他動物的根本區別,就是人類學會了分工并且不斷深化。

表面看,咱們的醫療行業也實現了專業化分工,而且分工越來越細。但實際上,我們并沒有實現真正的專業化分工,遑論分工深化。表現之一是,我們的醫療體制弊端扼殺了這個領域最關鍵的一個專業工種——家庭醫生,沒了家庭醫生的專業分診轉診,導致我們的“專科醫生”不能集中精力從事自己的專科工種,而是將一多半精力放在了診治自己并不擅長的病人身上,專業人士大量精力耗在干不專業的事上,當然干得也不專業,效率低、質量低。由此導致的結果,一是患者“看病難、看病貴”,本該掛一次號就能完成的診療,不得不掛3次,焉能不難?焉能不貴?二是醫生工作強度大且干得憋屈,本該一人完成的診療變成了三人,工作強度焉能不大?專業人士在自己不專業的事上疲于奔命,高射炮忙著打蚊子,獵犬忙著抓刺猬,焉能不憋屈?三是醫患關系惡劣,患者排三四個小時的隊,二分鐘就被打發了且語焉不詳、換個醫院換個大夫又是完全不同的說法,患者焉能不搓火?而醫生從上午八點一坐進診室,這一天就是烏央烏央上百個號,上廁所還要小跑,天天如此,誰能笑語盈盈?誰能和風細雨?誰能沒有氣壓低的幾天?

表現之二則是,中國的醫療雖然號稱已經和世界同步,以及全面進入現代醫學也就是循證醫學(Evidence Based Medicine)時代,但事實真相則是,國內公立醫院流行的還是經驗治療,通行的診療指南不但不和世界同步,自己和自己也常常打架,更不用說有些領域本就沒有共識性的規范。特別惡劣而又非常普遍的是,很多臨床實際普遍使用的診療方案中摻雜了背離醫學規范的、違背醫療倫理的、相當嚴重的經濟利益考量,且習慣成自然,那些業內眾所周知的臨床無效的高價藥的流行就是這一問題的直觀表現。Evidence Based Medicine只在少數高端醫院的部分科室存在,大量專科大夫日復一日干的是不符合Evidence Based Medicine專業要求的事兒。原因嘛,當然都可以一股腦兒的歸咎于體制,人人負責也就人人無責了。雪崩時,沒有一片雪花認為自己有責任。不過,做為有腦子的人類,我們還是最好和無腦子的雪花們有點區別,體制由何而來?由誰組成?蕓蕓眾生,重量可能還不如雪花。衛計委官員呢?公立醫院院長呢?你說你是雪花太謙虛了點吧?你們怎么也算雪球好不好?臨床醫生又算什么呢?

其次,就是要做好醫患匹配。道理很通俗,和婚姻一樣,合適的才是最好的。具體到醫患,擅長診治你疾病的醫生,才是你最好的醫生,而非最好醫院(如協和)的大專家才是最好的醫生,就拔嗓子眼的魚刺而言,協和大夫未必趕得上社區大夫。對醫生來說,亦是如此,并非疑難雜癥或什么高凈值人群才是你的最優選擇,其所患疾病不在你專業特長之內,再牛的醫生也是高射炮打蚊子,或曰“狗咬刺猬無處下嘴”。

所有行當都需要實現最優匹配,醫療行業尤甚。讓患者找對醫生,讓醫生找對患者,是提高醫療行業效率和質量的最關鍵之處,沒有之一。市場自發發展出了專門從事匹配工作的職業,如媒婆及今天的婚介所,人才市場的獵頭,金融市場的基金經理等。醫療行業也不例外,f發展的結果就是家庭醫生和專科醫生的分工合作:專科醫生專注于特定領域疑難雜癥,而家庭醫生呢,在負責診治常見病、多發病(流感之類)之外,另一個非常重要的工作就是以專業水準幫患者介紹專科醫生。通俗講,一旦其所服務的社區居民所患疾病其本人不擅診治,他就能夠利用自己的專業知識和同行網絡,以遠比完全外行的患者高的概率幫其找對專科醫生。換句話說,做為一個專業“媒婆”,全科醫生盡管不會診治疑難雜癥,但是卻一定比患者知道哪家醫院、哪個醫生會治。而對于專科醫生來說,全科醫生就是其必不可少的前沿偵察兵,套用今天的網絡熱詞就是“導流入口”,做為專長于疑難雜癥的專科醫生,其所專長的多為發病率低(有時10萬+人口中才有一個)的病患,要是僅僅靠自己去找患者,那就是大海撈針。家庭醫生診所則是專科醫生的前沿哨所,成百上千甚至上萬個全科醫生將他們一年中可能才見到幾個、幾十個的疑難雜癥推介到對口的專科醫生(機構)那里。

看懂了吧,家庭醫生和專科醫生是一種共生共長、相互依存、分工協作的合作伙伴關系:做為老百姓健康守門人的家庭醫生,處于防御和反擊疾病的最前沿,能夠自己解決的常見病多發病,他們自己解決;解決不了的,立刻轉診給合適的專科醫生。對于專科醫生來說,家庭醫生就是他們的前沿部隊或者說望遠鏡,沒有他們,茫茫人海中很難找到自己擅長診治的病人,自己找患者,或者等著兩眼一抹黑的患者自己上門,那結果只能是“盲人找瞎馬”:我見到的不是我適合的,我適合的我不知道在哪里。

很不幸,這個“盲人找瞎馬”的亂局,正是中國醫療服務行業的現狀:患者找不對醫生,醫生大部分精力忙著診治自己不擅長的病患。原因很簡單,中國這種行政等級制的醫療體制天然地扼殺了家庭醫生的發展,其中的原因我此前分析過了,有機會再通俗化講講,今天只講結果。我說中國沒能發展出合格夠用的家庭醫生隊伍的原因是行政等級制,這個結論你認可與否都不重要。但你總得承認中國沒有“夠用的、好用的”全科醫生隊伍這個事實吧。

有了這個共識,結論就很簡單了:當下中國,醫改或者醫療行業發展的關鍵是重建家庭醫生隊伍,而且是老百姓認可的、的確管用的家庭醫生隊伍。說得更準確、也就更專業一點,是重建“好用、管用”的醫療服務社區守門人制度。不得不啰嗦一句,這里的“社區”和行政區劃的那個居委會管轄的社區不是一個概念。它指的是老百姓自發形成的、自己認可的“社會群體”,比如說寫字樓,一般不是行政區劃含義上的“社區”,但是寫字樓里的上班族自己認為是。換個容易理解的說法,“社區守門人”這個“社區”,不是政府官員劃定的那個社區,而是小商店小飯店老板們自己摸索出來的那個自家的服務半徑。結論就是,作為“守門人”的家庭醫生所服務的“社區”,需要他們自己去摸索、吸引和集聚,絕不能是坐在辦公室的官員去想當然的結果。

再次,就是放開醫療服務模式創新,管理學上的說法就是商業模式創新。上述深化分工和匹配優化,具有常識思維的人都容易理解。問題在于,分工深化和匹配優化,都是,也只能是做為創新者的科研人員和企業家在自由探索的條件下摸索出來的,準確講是通過不斷“試錯(trial and error)”摸索出來的。鼓勵創新,這句原則性的話估計沒幾人反對。但我為何不用“鼓勵”而用“放開”二字呢?意思很明確,是讓政府放手。創新這事兒,都是事先誰都不知道的一個個個體在自由探索的環境下,通過不斷試錯試出來的。政府主導的技術攻關,模仿人家已經做出的成果,取得成功的偶爾有之。但真正意義上的創新,即發明一個尚未出現的產品,鮮有耳聞。前蘇聯搞的那個空間站,除了勞民傷財消耗國力,對促進國民經濟轉型升級一點貢獻也沒有。至于商業模式包括醫療服務模式創新,由政府官員主導成功的,更是沒有聽說過。

創新,只能依靠自由競爭環境下的企業家。這事兒,經濟學大師熊彼特早就論證過,那已經是現代國家中的常識性認知了。你要不信,寫本書反駁熊彼特就是了,別和我費口舌。提醒你一下,國美與蘇寧,淘寶與京東、支付寶與微信紅包、特別是那個你已經離不開的微信,哪個是政府官員主導出來的?所以,連鎖診所也罷、互聯網醫療也罷,網上銷售處方藥也罷,放開吧。放心吧,放開了天塌不下來。咱們一起復習一下《鄧小平文選》中的這段話吧:“改革開放膽子要大一些,敢于試驗,不能像小腳女人一樣。看準了的,就大膽地試,大膽地闖。……對的就堅持,不對的趕快改”。

最后一點,也是最重要的一點,歸還廣大醫生自由執業的權利,歸還人民群眾自主選擇醫療機構的權利。相信群眾,依靠群眾,是做好一切工作的出發點和落腳點。早在2013年,習總書記就明確指出:“群眾路線是我們黨的生命線和根本工作路線”。衛生部門的領導干部,不要再拿什么“信息不對稱”做為拒絕放開醫生自由執業權,拒絕讓人民群眾自主選擇醫療機構的幌子了,這個幌子根本經不起推敲。

我曾經用一個通俗易懂的例子,苦口婆心地給我們一些衛生官員講道理:說起信息不對稱來,找對象這事兒比找醫生難多了,“路遙知馬力,日久見人心”。1950年,年輕的共和國百廢待興,卻迅速頒布了《中國人民共和國婚姻法》,明確主張婚姻自主、戀愛自由,反對包辦婚姻,以法律手段支持“巧兒我要自己找婆家”。如此信息不對稱的終身大事,尚且不允許親爹媽包辦,看病這事兒衛生部門領導您就歇了吧。巧兒會自己找婆家,巧兒也會自己找醫生。然而,這么通俗的道理,有衛生官員竟然和我說“找錯了對象危害不大,找錯了醫生危害很大,那是一條人命”。這說法讓我震驚,原來人還真的分成地球人和火星人兩種。

不過,我這人特別擅長和風細雨地講邏輯、講道理:別把醫療服務說得這么恐怖,七成以上的醫療服務無涉生命、甚至無關健康,90%的醫患錯配危急不到生命。當下的中國,找錯醫生是常態,醫患錯配比比皆是,患者平均要掛二三次號才能找對醫生,哪有你們這么危言聳聽?對了,提醒你一下,1950年的婚姻法頒布后,1953年法院受理的離婚案件高達117萬件。據統計,1951年~1956年五年間,全國大約有600萬對夫婦離婚。這是多么大的社會沖擊?可是年輕的共和國就這么自信,結果怎樣?還是毛澤東主席說得好“讓人講話,天不會塌下來”(下一句請衛計委的筒子自行百度)。讓醫生自由執業,讓人民群眾自己找醫生,天更不會塌下來。記得當時,我還和這幾位衛計委官員開了一個玩笑:領導,給你講個笑話,聽了你別哭。如果沒有1950年頒布的婚姻法,這個世界上就沒有你和我了。多少條人命? 

以一個案例結束本文:2017年底,我去南方城市參觀一家民辦醫療超市(Medical Mall)。公立醫院醫生出身的投資人租賃政府會展中心三萬平米、投資四千多萬打造了一個有近140個診室、五個手術室的醫療超市。我問他為何這個年齡還要做這么大的投資,信心何來?他的回答讓我有點意外但立刻心領神會:

“我賭國運。中國國運來了,只要改革對路,誰也擋不住我們成為世界第一,我要趕上這班車”。

“你的意思,只要放開醫療行業,我們就能發展起來,成為發達經濟體?”

“老百姓不愁吃不愁穿了,有房有車了,現在最不滿意的就是醫療了。醫療都不敢放開,改革還有啥希望?發展還有啥希望?提高老百姓的幸福感還有啥希望?”

“你是說,醫療都不敢放開,我們就跨不過中等收入陷阱這個坎了,醫療放開了,就一通百通了?”

“這陷阱那陷阱,是你們學者和領導整的詞兒,我不懂。我就賭國運。我是公立醫院醫生出身,你不放開醫生自由執業,醫生怎么可能舒暢,醫生不舒暢,老百姓怎么可能滿意?老百姓不滿意,算什么發達國家?你就說我這醫生超市吧,衛生部門能想得出來?做得出來?沒有我們這些希望自由執業的醫生,誰能做得出這個?這是創新。

“明年滿一年我再來看,如果老百姓滿意、醫生滿意,我會作為案例宣傳你們”。



歡迎分享轉載;圖片源自小林漫畫。

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END

編輯 | 傅婧琳

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