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社科院 | 羨慕美國?教你看懂美國醫療體系123(一)

2017-01-09    作者:昝馨 朱恒鵬

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一談及美國醫改,評價總是兩極走向。愛它的人說,全面充分的競爭機制,鼓勵創新的市場環境,帶來了世界一流的醫療技術水平;恨它的人說,醫療費用高到不堪重負,人均期望壽命竟還是發達國家倒數。

那么,如何評價其體制優劣?客觀的事實描述,合理的數據分析,嚴密的邏輯鏈條,必不可少。基于此,公號將分四期隆重推出一篇由中心研究人員昝馨、朱恒鵬發表于《比較》的一篇長文,力陳美國醫療體系現狀,并剖析其問題、原因及背后的啟示。 今日先上前菜——美國醫療體制概況,請看官點評。







昝  馨  朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心


作為世界上最發達的經濟體,美國擁有最先進的醫療技術,最前沿的診療方案,最優質的醫學人才等。同時,美國的醫療績效長期受人詬病,醫療費用全球最高,衛生總費用占GDP比重已經達到18%,與此同時仍有15%左右人口沒有任何醫療保障,人均預期壽命在OECD國家中倒數第二,這兩個事實讓很多人認為美國醫療體制極為失敗。2010年通過的奧巴馬醫改法案致力于解決無保險人群的就醫保障,實施至今,盡管縮小了無保險人群,但在控制醫療費用、提高醫療質量方面并未實現預期目標,很可能難逃被廢止的命運。


中國大陸作為發展中經濟體,已經實行了全民醫保,但快速增長的醫療費用侵蝕了全民醫保本應有的保障水平,很多統籌地區醫保基金頻臨穿底邊緣,同時給財政和城鄉居民帶來沉重的負擔 。


美國醫療系統概況


在發達經濟體中,美國的醫療系統是個特例。與歐洲國家、加拿大、日本等發達經濟體普遍建立覆蓋全民的社會醫保制度不同,美國政府主導的社會醫療保險集中于保障老年群體(Medicare)和弱勢群體(Medicaid),工作人群的醫療保險則由商業保險機構提供。一種相當流行的看法認為,美國衛生總費用之所以高達占GDP的18%,就是因為政府沒有提供面向全民的社會醫保,商業醫保主導的體系必然因趨利而導致費用高企。但這種說法理據不足,真正的原因我們下文會闡述。


政府提供強制性社會醫保,并且由公辦機構來經辦醫保,是否就能降低費用,需要實證的檢驗、科學的分析;而美國的醫療費用高企多少源自商業醫保機構,乃至多少源自整個需方(醫療保險)體系,多少源自供方(醫療服務)體系,還需一一予以厘清。


以下將對美國的醫療服務體系、醫療保險體系進行簡要的介紹,并對其存在的問題以及推高醫療費用的各種成因,做出分析。


(一)美國的醫療服務體系概況


不管是從經濟角度,還是從社會角度,醫療醫藥行業在美國都占據著重要地位。2014年,美國衛生總費用3萬億美元,占GDP比重已達18%,若將美國醫療行業看作是一個獨立的經濟體,它將是全球第五大經濟體,排在德國之后,超過法國、英國、俄羅斯和巴西。在這3萬億美元中,占比最高的是醫院收入,達32%(GDP的5.6%),醫生(含醫生診所)占比20%(GDP的3.6%),兩者合在一起超過衛生總費用的一半。實際上,醫院和醫生服務(含診所)是美國經濟中行業規模最大的兩個行業,超過建筑行業(占美國GDP的3.6%)、廣播和電訊行業(2.5%)、采礦和石化行業(1.95%),計算機和電子行業(1.29%)。醫療保險占衛生總費用的比重是5.6%(GDP的1%),藥品占比為10%,和中國藥品占比常年超過40%呈現巨大不同,這反映出醫院運營(主要是新型醫療技術)和醫療人力資源在美國具有更高的市場價值。另一方面也說明,盡管美國因高藥價備受詬病,但藥費并非導致美國醫療費用高昂的主因。


與此相應,醫療行業也成為美國就業人數最多的行業,高達1550萬人,占總就業人口的10.3%(1)。其中,門診業務(含日間手術中心)就業占比最多,達總就業人口的4.5%,醫院則只有3.5%,表明醫院屬于技術密集型行業,其余2.3%則在家庭護理和長期照護領域。


醫生和醫療機構是支撐整個醫療服務體系的核心。供方體系的組織模式和商業運營模式,既影響著醫療服務質量,也關系著醫療費用的走勢和增速。近年來其組織模式和商業模式的演變趨勢,反映了美國面臨的問題及供方體系對社會和政策環境演變的應對策略。


1.醫生和醫療機構的基本概況


目前,美國約有醫生96.7萬人,護師17.5萬人,護士390萬人,醫療機構784626家。其中,大約63萬醫生(占比65%)是診所執業醫生,只有11萬醫生(占比11.8%)是醫院雇員。診所執業醫生中,41%提供初級醫療服務。


醫生中占比最多的是家庭醫生,占到醫生總數的21.4%,但在醫生產生的醫療費用中,家庭醫生占比只有13.1%;其次是內科醫生,人數占比大約13.2%,其余心臟、腫瘤等專科,占比在1%—5%不等。心臟科醫生以3.3%的人數占比,產生了大約12.8%的醫生費用,這也是醫生費用中占比最高的部分。


醫生診所是整個服務體系的基石,也解決大多數常見病、多發病。和中國幾乎所有外科手術在二三級醫院完成不同,美國68%的外科手術由診所(含日間手術中心)完成。病情較急或較嚴重的病人一般在門診中心(多科室聯合診所)、急救中心等診治,更嚴重的在急病治療醫院(Acute Care Hospitals),但這種醫院提供的服務主要是住院,同時住院時間較短,平均在5—6天,出院后也可能轉去康復醫院和長期照護醫院。值得指出的是,中國大陸的醫院沒有這樣的分別,絕大部分醫院將這三類服務混在一起。


醫生對執業地點擁有充分的自主選擇權。自主選擇的結果是,84%的社區醫生只在一個地點執業,但也有25%的診所是專科醫生的聯合診所,數量上大約有27萬個。51%的診所中只有一名醫生,這類診所的醫生數量占醫生總數的18%;38%的診所擁有2—5名醫生。也就是說,接近90%的社區醫生在不超過20人規模的診所執業。


保險支付是醫生和醫療機構的主要收入來源,支付標準與支付方式由雙方定期協商。其中,政府舉辦的Medicare采用行政定價的方式,醫生和醫療機構只能選擇接受或不接受,若不接受,就不能接診Medicare參保患者。商業保險機構以上述Medicare支付標準為基準,與醫生和醫療機構協商議價。


Medicare的支付標準全美統一。美國醫學會為所有可能的治療、診斷、手術過程等,都設置了5位數編碼,稱為“現代診治專用碼”(Current Procedural Terminology, 簡稱 CPT),總共涉及7000多項醫療服務。每個代碼設有加權值,叫作“相對價值單位”(Relative Value Unit , RVU)。相對價值單位反映的是提供一項醫療服務所需的相對資源,其加權值越大,說明該醫療服務所要求的工作量越多,操作成本越高,購買醫療過失保險所需的成本越高。相對價值單位的值還要根據上述三項內容在不同地區的地區操作成本指數(GPCIs, geographic practice cost indices)進行調整。特定醫療服務的費率,由相對價值單位與轉換指數(CF, conversion factor)相乘得出,轉換指數是根據美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)精算辦公室給出的法定方程式計算得出的特定值。


需要指出的是,與中國不同,在美國,醫生是作為獨立的服務提供方單獨和醫保部門議價的,在醫院中執業的醫生也是如此。作為議價方,醫療機構談判力要高于醫生,一個例證是高服務質量的醫院可能會得到更多的保險支付,類似于“優績優酬”;醫生在只能同質化的按項目付費基礎上,由醫生團體統一與商業保險公司議價。不同于醫療機構,醫生很難因為服務質量不同而獲得差異化支付。因此,醫院的門診服務往往可以比診所的門診服務獲得更高的保險支付。


不過,這不代表醫院的門診醫生收入一定高于診所醫生,因為醫院運營成本更高。事實上,私人執業醫生平均收入要高于受雇醫生。根據醫景(Medscape)2014年醫生薪酬報告,私人執業醫生平均年收入為28.1萬美元,而受雇醫生為22.8萬美元。


醫療機構的所有制在美國并不受關注,機構和醫生只要在統一的質量監管框架下提供合規的醫療服務即可。全美醫院協會統計報告顯示,2014年,非營利性醫院數量在美國醫院總量中占比為51%,營利性醫院為18.7%,聯邦政府舉辦的公立醫院只有3.8%,州政府醫院為17.8%。從床位占有率看,非營利性醫院近年維持在59%左右,營利性醫院呈逐年上升態勢,2012年達到14.7%;聯邦政府和州政府舉辦的公立醫院逐年下降,2012年僅有17.2%。


2.醫療服務體系的組織模式及近年演變趨勢


美國的醫生均為自由執業者,大部分是獨立執業而非醫院雇員,只是會利用醫院的床位、儀器設施、護理人員等,對患者進行診療。診療費由醫生單獨收取,與醫院無關。由于醫療服務有連續性要求,同時,受保險付費方式影響,目前美國的醫生、醫療機構及彼此之間,發展出更多的組織和合作模式。


首先,獨立執業的醫生會參加獨立執業醫師協會組織。這種組織多為非營利組織,和醫生間沒有行政管理關系,僅代表其成員和保險公司簽約,協商支付標準和支付方式。保險公司按照協議標準,與每個醫生獨立結算。


其次,醫生和醫療機構之間的合作方式也變得多樣化。除了傳統的醫生和固定醫療機構建立轉診關系以及作為醫院雇員外,還出現了醫療機構和醫生的聯盟關系。聯盟的組織模式也是多種多樣的。在醫師團隊組織這樣的傳統模式中,如Organized Medical Staff Model,同一個醫院執業的醫生由這個組織管理,包括調查所有醫生的學歷、執照、執業歷史、醫療事故等。醫師團隊組織不受醫院管理層管理,也沒有直接的經濟利益關系。在組織內部,醫生可以建立各種委員會,對醫院的管理和運營提出意見,與醫院管理層溝通磋商。


上世紀90年代后,醫生醫院合作組織(Physician Hospital Organization,簡稱PHO)興起,即醫院和醫生聯合成一個獨立法人,和保險機構簽約,醫院開始介入對醫生的管理。


同時出現的還有管理服務組織(Management Service Organization),是為醫生群體提供行政服務和執業輔助服務的機構,可以隸屬于一家醫院,也可以由醫院和醫生共同擁有。醫生保留獨立行醫以及與保險機構直接簽約的權利。


近年來,美國的醫療服務系統展現出不同程度、不同維度的整合,既包括地區層面醫院系統的水平整合,也包括不同功能醫療機構的垂直整合(如醫院收購診所)。原因在于上世紀90年代后管理式醫療興起,保險日趨介入醫療服務過程,控制成本,考核績效,以迫使醫療機構在保證質量的前提下控制費用。這使得醫療服務供方走向整合,以獲得對保險公司的談判優勢以及規模經濟。一些醫院在收購診所的同時,甚至還收購保險公司,以此爭取掌控費用的主動權。


根據美國醫院協會2015年報告,2010—2014年間,全美宣布兼并重組的醫院,每年都超過100家,其中2012年和2013年達到244家和296家。不過,迄今為止,這種整合并未表現出醫療控費優勢。實證分析結果是,這種整合既沒有明顯的成本控制成效,也沒有明顯的質量提升效果;門診支出還在上漲,患者選擇高成本、低質量醫院的可能性在增加。


受服務系統整合的影響,前述醫生—醫院合作組織在近年醫院中占比均有所下降。根據美國勞工統計局統計,醫生—醫院合作組織主導的醫院比例從2001年的23%下降到2014年的16%,獨立執業醫師主導的醫院同期從17%下降到10%,管理服務組織主導的醫院2014年僅占9%。


(二)美國醫療保險體系


醫保以商業保險為主,在美國有其歷史原因。美國政治具有三個顯著特點:聯邦制(分權化)、有限政府和自由主義意識形態。包括醫療服務在內的社會服務,一直屬于州政府管轄范圍,而非聯邦政府責任。一些雇主為員工提供基本醫療保險,更契合美國人普遍的政治和經濟理念。政府介入醫療保障,長期得不到足夠支持,難以在聯邦層面立法。


二戰期間美國實行工資管制。雇主不能提高工資,遂轉向通過提供醫保等福利來吸引人才。1954年,美國對企業為其雇員提供醫保的費用實行免稅,從此,雇主成為美國國民獲得醫療保險的主渠道。


60年代后,美國針對無保險人群,特別是老年群體和殘障人士等弱勢群體建立了政府醫保。1965年,覆蓋65歲以上老人的Medicare以及覆蓋弱勢人群的Medicaid建立,其中Medicare的資金主要由聯邦政府支出,Medicaid大部分由州政府支出,各州仍然可以自行制定自己的政策。




目前,美國的醫保體系主要包括以下三方面內容:一是針對退伍軍人、現役軍人、印第安人等建立的公費醫療體制;二是政府舉辦的Medicare和Medicaid,另外也有州政府主辦、面向兒童的兒童健保(State Child Health  Insurance Program,簡稱SCHIP);三是商業醫保。


從覆蓋人群來看,2014年政府舉辦的公共醫保覆蓋1.17億人,占總人口的36.5%;購買商業保險的人群大約66%。從衛生支出來看,2014年Medicare支付占比20%,Medicaid支付占比16%,商業醫保支付占比33%。三者的總占比為69%,較1970年的38%上升了31個百分點。


1.政府辦醫保——以Medicare為例


由于Medicaid的支付政策更多受Medicare影響,以下主要介紹Medicare的基本情況。


Medicare包括四個部分,分別為住院保險(Part A)、門診保險(Part B)、商業醫保公司提供的醫保優勢項目(Part C)以及2006年1月開始實施的處方藥計劃(Part D)。


住院保險籌資來自工資稅。對于個人年薪20萬美元、家庭年薪25萬美元以下的人群,工資稅率為其薪酬的2.9%,雇員與雇主各承擔一半;如果年薪超過上述標準,則個人承擔2.35%,雇主不再承擔。這部分稅金專門用于醫保基金,專款專用。


門診保險和處方藥計劃則來自參保人群每月自行繳納的保費,以及部分政府稅收。與住院保險不同,這兩個保險計劃不要求強制參加。


商業醫保公司提供的醫保優勢項目始于1985年。參保者可以選擇參加傳統的Medicare項目(Traditional Medicare,簡稱TM),也可以參加優勢項目(Medicare Advantage,簡稱MA)。按照規定,MA至少要覆蓋住院保險和門診保險的保障范疇,除了按項目付費的部分外,還要覆蓋處方藥計劃。


傳統的Medicare項目和優勢項目的區別體現在如下方面:


第一,傳統項目參保者基本可以自由選擇醫生或醫院,付費標準也幾乎完全一致,而優勢項目參保者的就醫選擇相對受限,只能是商業醫保公司有簽約關系的服務提供方,如果想選擇其他服務方,就要支付更多的費用。


第二,傳統項目和服務方之間的關系,失于被動,議價能力不強,醫生有更強的主導作用,而優勢項目則更為主動,會介入診療過程,可能會對認為沒有必要的服務拒絕支付,也可能對認為有必要的服務或藥品增加保險償付比例,更接近管理式醫療,在健康管理方面也更為主動。


第三,傳統項目參保者自付費用要高于優勢項目參保者,但前者可以選擇再購買商業保險來降低個人自費支出。


第四,傳統項目對醫生主要采用按項目計費、對醫院主要采用按診斷組(DRG)付費等方式(近年也有其他付費方式),而優勢項目參考傳統項目的歷史費用,同時將優勢項目參保者的性別、年齡納入考量范圍,由Medicare對承辦優勢項目的商業醫保機構按人頭付費,商業醫保可以從中獲取結余,參保者也可能因健康狀況良好、醫療支出較少而獲得項目的資金返還或者降低保費。


目前,大約69%的Medicare參保者選擇傳統項目,31%選擇優勢項目。選擇優勢項目的比重近年呈上升趨勢,越來越多的低收入群體選擇優勢項目。對患有慢病的參保者,優勢項目給予更多償付。研究顯示,優勢項目會更關注參保者的預防保健,減少可能的醫療支出。同時,同口徑下,優勢項目參保者的服務利用率要低于傳統項目。


由于傳統項目參保患者自費較高,商業醫保公司在傳統項目的基礎上建立了商業補充保險,稱為Medigap。Medigap覆蓋了Medicare參保者需要自費的部分。自2006年起,18%的Medicare參保者被Medigap所覆蓋。2012年資料顯示,Medigap提供的補充保險方案大約10種,補充險保費不同,補償水平不同。有的方案設定了患者自付的上限,即超過上限后全部由保險支付,也有方案承諾償付所有自費部分。參保者可以根據自己的經濟能力、購買意愿、健康狀況等自行選擇。


不過,購買了補充保險的參保者,因為較低的自費壓力,往往可能使用更多的醫療服務,客觀上也帶來了更多的Medicare支出。這在美國形成爭議——經濟能力更強的人占用更多的公共醫保基金,是否合理?有觀點認為,應對商業醫保公司提供的補充保險征稅,通過二次分配回歸公平,但目前還沒有足夠的政治支持立法實行。


近年來,傳統項目也在嘗試從傳統的按項目計費,轉向打包付費等多種付費方式。聯邦醫療保險和救助總局下設的創新中心,設計了諸多實驗項目,檢驗不同設計模型下相關各方的行為模式、費用變化等。以關節置換(Comprehensive Care for Joint Replacement,CJR)為例,2016年4月1日啟動,強制67個衛星區域超過800家醫院參與,覆蓋全美大約30%的人口,實行打包付費。實驗期限為5年,參與醫院只要達到了費用和質量考核目標,就可以得到Medicare經過調整的結算(可能會高于當年預算),或是第二年得到更高的支付預算。


打包付費的優勢在于激勵服務方控制成本,同時在競爭和保險考核雙重壓力下,保障質量;但其存在的問題是,當占據市場優勢的公共醫保采用打包付費時,會促使服務方走向聯合或兼并,以尋求談判優勢及規模經濟,而這種整合很可能推高醫療費用。


此外,打包付費等付費方式并不是真正的剛性約束。以前述關節置換為例,只要通過考核,就可以得到調整后的支付,那么醫療機構仍然有動力超出預算,或者本年度得到更多的支付,或者為下一年換取更多的預算額度。


2.商業醫保


商業醫保中,由雇主提供的醫療保險是最主要部分。據凱撒家庭基金會調查,2014年美國的醫保覆蓋中,49%的美國國民是由雇主提供醫療保險,私人商業醫保只有6%。很多企業通過商業醫保建立或獨立或聯合的保險基金池,向自己的員工提供醫療保障。


商業醫保的組織模式主要有以下幾種:


一是健康維護組織(Health Maintenance Organization,簡稱 HMO)。1973年《健康維護組織法》頒布后,這一組織快速發展。這種保險計劃的保費相對便宜,參保人就醫的自付比例也較低,目標是通過健康管理,提高參保人整體健康水平,減少醫療費用支出。相對于其他保險計劃,健康維護組織提供更多預防性服務。參保人必須選擇一名初級保健醫生作為其就醫“守門人”,負責參保人的常見病診療及需要的轉診服務。保險公司對初級保健醫生按人頭付費,由此激勵醫生提高簽約人的健康水平,減少就醫支出,從而能從結余中獲利。健康維護組織往往有自己的醫生和醫院網絡,非急診情況下,參保人只能在網絡內就醫,如果去網絡外,保險公司可以拒付醫療費用。


二是優選提供組織(Preferred Provider Organization,簡稱PPO)。優選提供組織不要求患者必須簽訂初診醫生,參保人可以直接找專科醫生就醫。雖然優選提供組織也有自己的醫生和醫院網絡,但允許參保人在網絡外就診,只是要承擔較高的自付比例(40%)。相對于健康維護組織,優選提供組織的管控更靈活,擔保費和自付比例也較高。一般來說,優選提供組織的月保費是健康維護組織的兩倍。優選提供組織對醫生的管控也較為寬松,支付費率通常是Medicare的2倍。


三是定點服務組織(Point-of-Service,簡稱POS)。這是一種結合健康維護組織和優選提供組織特色的保險形式,比健康維護組織有更多就醫選擇,但也比優選提供組織的費用更低。定點服務組織也有自己的醫療服務網絡,需要參保人選擇初診醫生。


除此之外,還有健康儲蓄賬戶等商業醫保計劃,參保人繳納不同的保費,享有不同的就醫選擇自由度。


根據聯邦醫療保險和救助總局資料,2002年以來,雇主提供的醫保中,健康服務組織所占比例越來越小,由27%下降到了2014年的13%;而優選提供組織所占份額越來越大,2014年達到58%。健康儲蓄賬戶計劃的市場份額也達到了20%。




需要指出的是,雖然商業醫保在美國的醫保體系中占有最大份額,其醫保體系也一直被認為由商業力量主導,但事實上,相對于Medicare等公共醫保,商業醫保對醫療服務體系的影響有限。一個可能的原因是,美國至今沒有形成較大的商業健康保險公司,商業醫保公司數量眾多但各自市場份額不大,很難同Medicare這些政府醫保比肩。


美國國家保險委員會數據顯示,2015年,美國保險市場份額排名前十的公司,加起來占有的份額也不過50.8%,其中最大的一家United Health Group Inc.只有11.4%的份額,從第五名開始,每家份額都在4.1%以下。


健康保險具有顯著的規模經濟特征,就其自身特征而言是能夠發展出全國性的大型健康險公司,從而形成對醫療服務供方的有效制衡。但是,由于美國健康保險的監管立法權限在各州,各州監管規則差異較大,健康保險基本不能跨州經辦,這就導致商業健康險市場出現上述“多、散、小”特征,不僅未能形成制衡供方的市場力量,也無從實現規模經濟產生的降費效應,還因此導致經辦商業醫保的行政成本居高不下,始終占到保費收入的15%左右,而Medicare的這一比率只有5%。當然,商業醫保的管理水平高于Medicare,醫療服務濫用和騙保現象更少一些。


商業醫保市場“多、散、小”格局的另一個后果是,參保者更換工作機構或者居住地時就不得不更換承保機構,導致大部分商業醫保公司沒有積極性提供那些著重于預防的健康保障服務(2)


美國醫療體系總體上“重治療,輕預防”,上述問題是原因之一。


作者注:


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区(1)2014年,中國醫療衛生人員數1023萬人,占全社會總就業人數的1.3%。


(2)美國的研究文獻中有如下兩種說法:一是由于醫療服務體系的碎片化和醫療保險體系的碎片化(即便是政府醫保,針對不同人群也是不同的風險池,還分為聯邦和州兩級),導致美國整個醫療和醫保的行政成本極高,大約占到美國醫療總費用的1/4;二是美國醫療訴訟泛濫,導致防衛性醫療費用太高,蓋洛普調查給出的估算數據是這一費用達到每年6500億美元,占到美國醫療總費用的22%!但是也有文獻認為這兩個比例明顯高估。


(昝馨,中國社科院公共政策研究中心主任助理;朱恒鵬,中國社科院公共政策研究中心主任。原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯。)

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編輯 | 孫夢婷 戴榕

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫

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