波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区

社科院 | 羨慕美國?教你看懂美國醫療體系123(二)

2017-01-17    作者:昝馨 朱恒鵬
主頁菌語

“貴”是美國醫療最大的痛點。舉個簡單數據:按OECD統一口徑比較,2013年美國衛生總費用占GDP比重高達16.4%,德國為11%,法國為10.9%,英國只有8.5%。


我們要弄清這個問題,首先要問,為啥貴?社會經濟水平,醫學技術進步,人口結構與疾病譜變化…誰起了關鍵作用?接著再問,貴得“合理”嗎?美國醫療制度安排,政府社會個人角色,以及社會法治環境,對其影響幾何?


承接前日發文,公號今日繼續推送,由中心研究人員昝馨、朱恒鵬發表于《比較》的一篇文章中的第二部分,深挖美國醫療費用全球最貴背后的種種原因。






昝  馨  朱恒鵬

中國社科院公共政策研究中心



為什么美國醫療費用如此高昂?


醫療費用高昂,是各方對美國醫療系統的一致看法。2013年,美國人均醫療費用9255美元,是OECD國家平均水平的2.7倍。2000年到2010年,人均醫療費用增長率5.6%,而GDP同期增速只有4.3%。在政府經常性項目支出中,衛生支出占比由2007年的19.9%逐年上升為2014年的22.6%,財政衛生支出也相應的由9058億美元增至13105億美元。

聯邦醫療保險和救助總局2015年發布報告指出,2014—2024年之間,預計每年美國醫療衛生支出增長5.8%,比GDP增速高1.1個百分點。由此,到2024年,衛生費用占GDP比重將由2014年的17.3%上升為19.6%,衛生總費用預計將達到5.4萬億美元,各級政府支出費用將達到2.5萬億美元,占醫療衛生總支出的47%(1)

由于商業醫保覆蓋的人口超過一半,對于更多人來說,這種費用攀升的壓力主要體現在保險金上。根據凱撒家庭基金會的調查,1999年至2015年,在職人群的收入增長56%,通脹率增長只有42%,但保險金增長203%,其中雇員對保險金的貢獻增長了221%。

盡管世界各國普遍面臨醫療費用快速攀高壓力,但沒有哪個國家像美國這樣。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区按照OECD統一口徑比較,2013年美國衛生總費用占GDP比重為16.4%,德國為11%,法國為10.9%,英國只有8.5%。


美國醫療費用如此之高,原因來自多個方面。綜合各類分析資料,我們從供求兩個方面給出幾個主要原因(2)

(一)醫生因素

醫生是醫療服務的主體。如前所述,醫師(含診所)費用占據了美國醫療總費用的23%,是第二大醫療費用支出,無疑是推高美國醫療費用的主因之一。醫生因素推高醫療費用主要體現在兩個方面:

一是美國醫師協會通過抬高醫師準入門檻控制了醫生數量,形成了職業壟斷格局,形成并維持了美國醫生的高收費和高收入水平。已故諾貝爾經濟學獎得主弗里德曼和2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯·迪頓分別在各自的著作《自由選擇》和《逃離不平等》中提出,美國醫師協會為了保護醫生的市場談判能力、話語權以及較高的收入水平,人為抬高了行業準入門檻(3)

除前述醫師費用占比23%這一數據支持這一結論外,如下一系列數據也支持這一結論。

首先是醫師的數量,根據OECD Fact Book 2015—2016年的統計,2014年,美國每千人口醫師數只有2.6人,而OECD國家的中位數是3.4人,平均數是3.1人。其中德國是4.1人,法國為3.4人,英國為2.8人,瑞典和瑞士均為4.0人。盡管美國的醫護比要明顯高于其他三個國家,達到4.4:1(2011年,其他國家在3:1左右),但考慮到醫師是醫療系統的核心生產力,護理人員更多是圍繞醫師提供服務,仍然可以看出,美國的醫師數量明顯偏少(4)

美國醫生的收費水平和相應的收入水平全球最高,比如,美國普通門診醫師平均收費水平超過加拿大和法國的3倍;2015年4月醫景(Medscape)發布的美國醫生薪酬報告顯示,2014年美國專科醫生年平均收入為28.4萬美元,全科醫生為19.5萬美元。前者是美國人均GDP(54501美元)的5.2倍,后者是美國人均GDP的3.6倍。在人均GDP超過美國的荷蘭、挪威和瑞典,2014年荷蘭全科醫生平均收入12.9萬美元,專科醫生平均收入19.5萬美元,挪威專科醫生平均收入13.4萬美元,瑞典專科醫生平均收入12.7萬美元,明顯低于美國。

二是由于歷史原因,美國醫生以專科醫生為主,占全部醫生的87.5%,全科醫生明顯不足,只有12.5%。而OECD國家全科醫生平均占比為38.7%。在美國,每千人只有0.3個全科醫生,大大低于OECD國家的平均數1.23個,而專科醫生的情況完全相反,在美國,每千人有2.1個專科醫生,超過OECD國家的平均數1.93人,簡言之,美國嚴重缺乏全科醫生。研究文獻表明,更高的專科醫生/全科醫生比率會推高醫療費用(5)原因在于,全科醫生的確能夠發揮醫療守門人作用,一方面能夠用成本更為低廉的方式診治常見病多發病,另一方面全科醫生能夠更好地進行預防、健康管理和慢性病管理,而專科醫生則不擅長也不愿意從事預防和健康管理,因為預防和健康管理與專科醫生職業發展路徑是沖突的,專科醫生的職業特征是傾向于用費用高昂的高新復雜技術診治各種病癥包括常見病、多發病,從而推高了醫療費用。

這一結論和衛生經濟學領域的國際比較文獻得出的結論相吻合。學術界經過實證研究已經證明的一個事實是,以家庭醫生為主導的醫療服務體系,比專科醫生主導的醫療服務體系,更有可能提供“物美價廉”的醫療服務。英國衛生總費用占GDP比重只有8.5%,學術界的一個基本共識是它擁有強大的全科醫師隊伍,相當完美地承擔了醫療“守門人”的職能,花費了低于10%的英國總體醫療費用完成了英國80%以上的門急診業務(包括由日間手術中心完成的大量外科手術),有效地抑制了英國醫療費用的攀升。主要由專科醫生完成的住院業務則花費了英國90%以上的醫療費用,約占英國GDP的7.7%,而美國的住院業務則花費了美國60%的醫療費用,約占美國GDP的10.8%。可以看出,完善的全科醫生守門人制度是導致英國醫療費用明顯低于美國的主要原因。

二)醫院因素

如前所述,在美國整個醫療費用中,醫院花費了32%,是第一支出大戶,美國的均次住院費用是18000美元,遠超過OECD國家平均6200美元的水平,醫院產業成為美國第一大產業,也成為推高美國醫療費用的“罪魁禍首”


導致美國住院費用高昂的原因當然很多,但核心原因有三個:一是美國醫院行業是美國的一個強勢利益集團波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区擁有強大的政府游說能力,一直能夠成功瓦解各種試圖控制醫院費用的政策努力;


二是各種先進儀器設備、耗材、檢查手段和治療技術總是在美國醫院普遍得到優先使用波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区,美國醫院也常常是全球先進醫療設備和技術的發源地,美國醫院的高昂醫療費用很大比例是高新技術的費用;


三是美國的住院服務比歐洲的更為奢華:美國有比歐洲更多的單間或者半單間病房,美國人在診斷和檢查上花費的排隊時間更短(6) 


數據也支持這一說法,我們簡要給出一些數據例證。首先,美國千人床位數只有2.6張,低于OECD國家中位數3.7張,患者平均住院床日6.6床日,低于OECD國家中位數8床日。由此可以看出,美國醫院的技術效率和管理水平明顯高于OECD國家平均水平,但其住院費用則要大大高于OECD國家平均水平,美國的日均住院費用為1850美元,而OECD國家的中位數只是600多美元。

(三)技術進步

正如2015年諾貝爾經濟學獎得主安格斯?迪頓在其著作《逃離不平等》中所說:“美國醫療系統的一個重要特征是新的發明總會很快被付諸應用。”美國是醫藥領域新技術、新儀器設備、新耗材和新藥品的最迅速使用者和最廣泛使用者。文獻表明,二戰以后美國醫療費用的上漲60%以上可以用醫藥技術進步說明。本文簡要給出一些數據予以說明:

1.大型醫療設備擁有率和使用率:美國市場醫療設備銷售額占全球市場份額是44%,美國檢查檢驗(包括核磁共振MRI和CT)的使用率是其他OECD國家平均水平的2倍,收費水平也明顯超過其他OECD國家,比如MRI和CT的平均收費水平超過英法兩國的3倍、加拿大的4.5倍。

2.新型醫療耗材使用率:美國每千人的膝關節置換手術是OECD國家平均水平的2倍,冠狀動脈搭橋手術是OECD國家平均水平的1.5倍。

3.創新藥品使用率:美國市場的藥品銷售額占全球藥品市場的44%。大致說來,創新藥(品牌藥)美國售價高出其他OECD國家少則一倍,多則七八倍,比如,全球銷量最大的藥品、輝瑞公司研發生產的降脂藥立普妥(lipitor)美國的平均售價是英法等國的3倍左右。

一個主流的看法是,美國的醫療體制是技術進步促進型或者說創新友好型的,在OECD國家中是最有利于新技術的推廣和普及的,Medicare的支付機制尤為如此。甚至有學者認為,由Medicare主導的美國醫療體制具有醫療醫藥創新融資體制的特征,其醫療費用融資機制和支付機制起到了促進醫療醫藥技術創新和推廣的作用,極大地助推了以美國為主體的全球醫療醫藥創新。比如說,Medicare由政府籌資,但政府并不利用其市場地位主動抑制醫療醫藥價格,比如 Medicare 的 D部分作為老年人政府醫保的處方藥補償保險,本具有很強的市場議價能力,但美國國會禁止Medicare利用這種市場勢力進行藥價談判。退伍軍人醫療保險(VA)和Medicaid倒是可以獲得藥價折扣,據美國國會預算辦公室(CBO)測算,即便僅僅是Medicare參保者中的低收入者能夠享受和Medicaid參保者一樣的藥價折扣,聯邦政府過去十年也可以減少1160億美元的Medicare支出,但美國國會不允許Medicare這么做。

以上是從醫療醫藥供方角度說明美國醫療費用高昂的原因。

(四)醫療保險體制的影響

當然,美國醫療費用之所以如此高昂,其特殊的需方制度安排也是重要原因。需方也就是其醫保體制。如前所述,美國醫保體制由兩大部分組成,一是政府主導的Medicare、Medicaid、兒童健保和退伍軍人醫保體制(VA),奧巴馬醫改實施后的2014年總共覆蓋了38%的美國人口;另一個是商業保險,覆蓋了53%的美國人口。

盡管Medicare只覆蓋了65歲以上的老年人,約占美國人口的17%,其支付也僅占美國醫療費用的22%,但如前所述,Medicare確定的醫療費用支付方式和標準構成整個美國醫療行業的支付標桿,因此它對美國醫療費用的影響并不僅僅體現在這22%的市場份額上。Medicare支付方式的核心特征,形象地描述就是“親供方”或者說“供方友好型”,以及“創新友好型”或者“技術進步促進型”。

Medicare的覆蓋范圍和支付方式,直接決定了Medicaid、退伍軍人醫保和兒童健保的覆蓋范圍,而這三個政府醫保的市場份額為33%。研究顯示,Medicare顯著提高了醫生和醫院的市場地位及收入水平。

呈現“多、小、散”格局的商業醫保自然也只能以Medicare的覆蓋范圍和支付標準為標桿,而且其覆蓋范圍總體要比前者寬泛,實際上,相當比例的Medicare參保人購買商業補充保險來支付Medicare不支付的部分,支付標準也明顯高于Medicare。Bernstein2016年的研究報告顯示,美國各地區商業保險的門診支付標準都在Medicare的1.5倍以上,多數超過2倍;而住院支付標準則都在2.5倍以上,相當部分地區超過3倍。

政府醫保和商業醫保這樣一種“供方友好型”而非“供方管控型”格局,使得美國成為全球醫藥新技術、新設備、新耗材、新藥物投入市場最迅速、使用范圍最廣泛、進入醫保覆蓋最迅速、醫保覆蓋范圍最廣泛的地區。這也使得美國成為醫藥領域研發創新的集聚地,醫藥領域的跨國公司基本都在美國成立了研發基地,包括那些母公司不在美國的外國公司,在其他國家完成的醫藥創新一般也在第一時間申請美國專利和美國市場準入,爭取第一時間投入美國市場,美國國民成為享受全球醫藥新技術最迅速、最廣泛的一個群體。自然,美國人也不得不承擔全球最為高昂的醫療費用。

之所以形成如此格局,可以從兩個方面予以解釋。第一個方面就是利益集團視角。美國醫學會(American Medical Association, AMA)(7)、美國醫院協會(American Hospital Association,AHA)、美國藥品研究與制造商協會(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America,PhRMA)擁有歷史悠久的、強大的政府公關能力。通過他們持久的政府公關,美國每次醫療醫藥政策調整,幾乎都走向了維護甚至強化供方市場地位的方向。Medicare的建立是一個經典案例。幾乎任何抑制供方市場力量、抑制醫療費用的政府立法努力都難逃失敗命運。另外一個強大的利益集團就是美國老人(8),也就是Medicare所覆蓋的人群,盡管只占美國人口的17%,但是由于其強大的經濟實力、社會及政治影響力,利用美國民主政治的特征,他們不斷擴大Medicare的醫療醫藥覆蓋范圍和保障水平,最大限度地擴大其自身的醫療保障福利,使得Medicare支出在美國聯邦政府預算中的比重穩步上升,2015年這一比重已經達到15%,按照美國國會預算辦公室(CBO)的預測,到2026年,Medicare和Medicaid占聯邦預算的比重將超過30%。退休老人團體的這一作用進一步強化了供方的市場力量和市場份額。

第二個解釋來自于美國醫藥市場在全球的市場份額,解釋邏輯則是經濟學視角。由于美國醫藥器械市場占據全球市場的份額均超過40%,屬于典型的寡頭買方市場,盡管醫療醫藥創新具有明顯的外部性,創新福利是向全球擴散的,但是因為并不存在一種創新成本全球分擔機制,美國承擔大部分創新成本,從這種創新中分享到的自身收益(國民福利、創新利潤加上以技術領先地位為支撐的全球霸主地位)依然超過其承擔的創新成本(直接的研發成本加上國民共擔的高昂醫療費用),因此,對于美國來說,即便是獨立承擔這些創新成本,依然是合算的。

從另一個角度看,美國的專利政策以及美國一直力圖主導的WTO框架下的醫藥產業專利政策,也體現了美國盡可能收割美國醫藥行業創新利潤的戰略企圖。

美國跨國醫藥公司的定價策略(分國別差別定價)和相應的市場份額及利潤水平,和經濟學中對寡頭市場中領先者最優策略的分析和結論相吻合。下列數據證實了這一點。

一些醫療費用和藥價明顯低于美國的OECD國家和地區,比如加拿大、挪威、澳大利亞,幾乎沒有醫藥產業,基本沒有支持本國醫藥產業創新的政策考量。因此在既定的醫保籌資水平下追求降低醫藥費用擴大醫保覆蓋范圍的單一目標,可以充分利用團購形成的市場地位盡最大可能壓低來自以美國企業為主導的醫藥創新產品價格,從而使其國民能夠以比美國國民更低價格享受同樣的醫藥創新產品和技術。這種策略屬于典型的“搭便車”策略:不承擔醫藥創新成本,但是盡最大可能享受醫藥創新紅利。對于沒有具有發展前景的醫藥產業的小國來說,這是一種最優策略。與之對應的是瑞士,盡管也是醫藥市場上的小國,由于擁有強大的跨國藥企諾華(Novartis)和羅氏(Roche),其醫保政策和藥價管制政策就和加拿大、澳大利亞和挪威具有很大不同,更傾向于創新促進型的醫保支付和價格管制政策。


圖3 美國市場首次上市新藥占全球市場首次上市新藥比重



資料來源:FDA _FY 2012 Innovative Drug Approvals


圖3顯示,在過去20年中,由美國FDA首先批準上市的新藥約占全球市場中上市新藥的一半,并且這一比重呈現穩步遞增趨勢,2011年這一比例達到了64%,也就是全球市場上新藥64%是首先在美國上市的。該圖非常直觀地展示了美國市場的“創新友好型”特征。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区圖4展示了美國跨國藥企中銷量最大的藥品占全球市場的份額,也從一個角度反映了美國創新性藥企在全球市場中的地位。


圖4 全球銷售額前20位藥品中美國企藥品所占比重



資料來源:根據Wind數據庫整理


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区表1表明,全球銷售額排名前10位的醫療設備和診斷器材公司中,有7家是美國公司,排名前20位的公司中,有12家是美國公司。僅僅這12家公司,就占據全球市場份額的三分之一多。


波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区表1 銷售額前20位醫療設備和診斷材料公司占全球市場份額(%)



資料來源:根據Wind數據庫整理


需要指出的是,國內相當普遍的一個看法是,美國醫療費用高昂是因為保險體系由商業醫保主導,這一看法不符合事實。從基金支出占醫療費用比重看,商業保險占比只有34%,以Medicare為代表的政府醫保占比則高達55%,表明政府醫保占據市場主導地位。并且如前所述,醫保支付標準是以Medicare為基準的,在醫保支付方式和支付標準上,商業醫保完全是政府醫保的跟隨者。因此,決定美國醫療費用規模和格局的并不是商業保險,而是政府醫保以及其背后體現的社會利益分配理念和格局,以及奠基于社會力量平衡后面的戰略考慮。波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区實際上,面對強大的醫療醫藥供方和強勢的參保人團體,美國的商業健康保險機構很難獲得豐厚利潤,美國國會預算辦公室數據顯示,商業醫保機構所收取保費的81%—87%用于支付參保人的醫療費用,扣除行政成本后能獲取的利潤只有2%—3%。而醫藥行業,長期以來一直是美國各大產業中利潤率排在前三位的行業。表2和表3分別給出了美國財富500強中13家商業健康險公司和13家醫藥企業最近五年的利潤率水平,顯然,商業醫保公司利潤率水平明顯低于醫藥企業。


表2 美國財富500強中13家健康險公司2012-2016年利潤率(%)



資料來源:《財富》美國500強排行榜


表3 美國財富500強中13家醫藥企業2012-2016年利潤率(%)



資料來源:《財富》美國500強排行榜


進一步說,如果將以Medicare為主導的公共醫保、醫療醫藥供方和商業醫保這三方視為一條食物鏈的話,Medicare位于食物鏈頂端,即Medicare要比醫療服務提供方更加強勢,支持這個判斷的證據是,超過99%的醫療機構和醫生接受了Medicare的行政定價。而商業醫保則處于食物鏈的底端,也就是說,醫療機構和醫生傾向于且有能力將公共醫保帶來的收入抑制轉嫁到市場談判能力更弱的商業醫保機構身上。

根據美國醫院協會年度調查數據,自1992年至2014年,Medicare和Medicaid對綜合醫院的支付成本比率,除了在1996年到1998年超過100%,其余年份都低于100%,有的年份甚至低于90%;而商業醫保的支付成本比率波動上升,幾乎和公共醫保成負相關關系,2014年達到了143.7%。


圖5 私人保險、Medicare和Medicaid綜合醫院支付-成本比率,1992-



資料來源:美國醫院協會年度調查數據


如前文所述,美國醫療系統中一個明顯特征是供方力量強勢,需方尤其是商業醫保弱勢,政府通過嚴格管制商業醫保公司來將更多個人家庭納入保險覆蓋范圍,也只是讓更多資金通過保險公司最終流向醫療服務供方。

簡言之,在整個醫療系統根本問題沒有解決甚至沒有觸及的情況下,削弱本已處于弱勢的商業醫保力量,來讓本就強大且日益強大的供方獲得更多收益,不僅對解決根本問題絲毫無補,甚至還在鞏固和加強舊的體制。


作者注:


(1)見CMS發布于2015年11月16日的報告 Brief Summaries of Medicare and Medicaid。

(2)由于醫療費用水平和經濟發展水平密切相關,此處只將美國和其他OCED國家進行比較。

(3)對此有一種辯護,即美國作為經濟最發達的國家,對醫療服務的質量也有較高的要求,因為在醫療行業設置更高的準入門檻,保證只有第一流的人才才能在美國行醫,由此限制了供給的總量。

(4)不過,日本的這一數據只有2.3人(2010年),加拿大以及中國臺灣和美國持平,也是2.6人,加拿大、日本和中國臺灣地區,因為嚴厲的社保控費而遏制了資源的增長。德國的情況比較特殊。

(5)Baicker 和 Chandra 通過分析美國各州Medicare參保者的診療數據發現,千人全科醫師數更多的州,患者更多地使用費用較低的有效診療技術,帶來低費用高治療的總體效果,而千人專科醫師數更高的州情況則相反,患者普通接受的是高成本的復雜治療,總體效果反而是高費用低質量。K. Baicker and A. Chandra,2004,Medicare Spending, The Physician Workforce, And Beneficiaries' Quality Of Care, Health Affairs onlineApril 7,2004

(6)先進同時昂貴的腫瘤治療技術和藥物在美國的使用率最高,美英德法四國中,美國的惡性腫瘤年齡標準化死亡率最低。與此同時,90%的美國成年人自報健康狀況良好,而OECD國家這一指標的平均水平只有69%。

(7)很多文獻提到美國醫師協會在代表醫生利益反對醫療保險的控費努力方面的作用。美國醫師協會反對醫保控費的理由是醫生的職業特權,以及維護醫生自由行醫權對醫患關系的重要性。

波肖门尾图库印刷区片-波肖门尾图库54koccm-波肖门尾彩色印刷区(8)隨著嬰兒潮一代進入老年,美國的老齡化壓力也在增加。2015年,65歲以上人口占總人口比例達到了15%。但是,所有發達經濟體都處于老齡化和慢病增加局面,所以這個理由可以解釋費用增加,卻解釋不了美國醫療費用為什么比其他OECD國家高一大截。實際上,相對于歐洲國家,美國的人口結構仍然要相對年輕,如果老人醫療費用高昂的確是美國醫療費用高昂的一個原因,也更可能是由于面向老年群體的Medicare提供了較高的保障,釋放了老年群體的就醫需求。Medicare總共覆蓋了17%的美國人口(傳統項目覆蓋12%,優勢項?覆蓋5%),其支出占美國醫療總費用的比重是22%(其中傳統項目占15%,優勢項?占7%)。



(昝馨,中國社科院公共政策研究中心主任助理;朱恒鵬,中國社科院公共政策研究中心主任。原文題目為《美國醫療體制的特征及其對中國的啟示》,載于《比較》2016年第6輯總第87輯。)

歡迎分享轉載,如需轉載請聯系微信公號:中國社科院公共政策中心 (publicpolicycass);圖片源自網絡。


推薦閱讀


END

編輯 | 孫夢婷 戴榕

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫


0
788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-香港九龙图库彩图资料-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 788799九龙彩坛-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008 九龙心水三肖永不改料-九龙彩坛内部一肖-九龙老牌图库彩图大全-香港九龙资料90092-香港九龙图库902008