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朱恒鵬筆談 | 機構改革不易,職能轉變更難

2018-05-01    作者:朱恒鵬

常言道“慈母多敗兒”,當父母的管教親兒子往往是雷聲大,雨點小,如果遇上兒子不爭氣,可真是無計可施。所以要教育熊孩子不能指望狠不下心的父母,而需要獨立、公正的老師。實際上,此事在過去九年的醫改中被反復印證——公立醫院作為主管部門的“親兒子”,憑借其超然的行政壟斷地位,消耗了大量的醫保基金,又難以給老百姓提供高效高質的醫療服務,卻無人能管。 

今天主頁菌為大家推送朱老師的一則舊文,“管辦分離”這一核心改革提了很久,新時代能否真正落地,我們拭目以待。


四十年行政體制改革經驗清楚地表明:大幅度縮小政府的行政干預范圍,減少政府對具體社會經濟活動的直接干預,是提高政府行政效能和施政能力的根本。因此,此輪國務院機構改革的核心是簡政放權。建立符合市場經濟體制的公共管理體系,根本著眼點是讓政府告別微觀決策和執行角色,實現政策制定、執行及監管三者分離,政府部門不再負責具體業務經辦和服務提供,這也是全世界公共服務的發展方向。如果繼續維持管辦不分、政事不分體制,改革終將成為一句空話。


建立全民醫療保險體制,即是用市場經濟的思路解決中國醫療衛生事業面臨的種種問題。因此,整合城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療三套醫療保障體系,核心是建立適應市場經濟體制的公共管理體系,醫療服務和醫保管理均應以此改革為契機,逐步走向政事分開、管辦分開。


這具體包括兩個方面:醫療服務供給體系的管辦分開和醫保體系的管辦分開。


醫療服務體系管辦不分及其導致的公立醫療機構壟斷是中國目前醫療體制的主要弊端,也是目前醫療行業諸多問題的根源。由于公立醫療機構壟斷,醫保部門并不能以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫療機構,也不能因為定點醫療機構不符合要求而自由取消其醫保定點資格。所以一旦公立醫院壟斷醫療服務供給,其服務質量再差,管理再混亂,也基本是鐵定且終身成為醫保定點機構;而且,一旦公立醫療機構壟斷服務供給,患者其實也就沒有了選擇權,服務態度再差、服務質量再不靠譜也只能去公立醫院,特別是你要想享受醫保補償的話。而且,公立醫院真干得不好,甚至犯了什么錯,主管部門不僅不會公開處罰他、取消其醫保定點資格甚至直接關門,還會千方百計為其遮蓋,既是一家人,家丑就不能外揚,否則丟的不僅是“兒子”的臉面和飯碗,更是“父親”的臉面和烏紗。


正是因為上述原因,由衛生部門既管醫療機構又管醫保資金償付的“一手托兩家”體制萬萬要不得。否則,難以避免把全民醫保辦成“慈父”用國家寶貴的財政資金和老百姓繳納的醫保資金,養自己那由于缺乏競爭壓力,從而無效率、無質量、無服務的不靠譜“兒子”的體制,這樣,老百姓實際享受到的全民醫保實惠就會大打折扣。


過去九年醫改,衛生部門一直未能真正推行十七大報告提出的,十八大報告和十九大報告再次強調的“政事分開”和“管辦分開”改革,甚至提出了“管辦分開不分家”這種經不起推敲的說法。迄今為止,公立醫院壟斷局面絲毫未見轉變,基層醫療機構又重新回到公立壟斷格局;社會資本辦醫發展遲緩,醫生自由執業的環境遲遲不能形成。盡管過去九年間財政不斷加大對醫療衛生事業的投入,但因供方改革進展滯緩,政府購買服務的市場機制至今仍未形成,醫療服務效率與質量也未見提高。


所以,在醫療服務體系沒有實現管辦分開之前,不能將醫保管理權交由衛生行政部門。就目前而言,將三套醫保統籌由新設立的醫療保障管理局管理,是較交由衛生部門管理更優的選擇。一則可與衛生部門主管的醫療服務供方系統形成有效制衡;二則更有利于建立政府購買服務機制。供方與需方相互制衡的情況下,有利于推進醫療服務供給和醫保管理走向管辦分開,反之沒有來自于外部的醫保制衡壓力,衛生部門及其公立醫院則更加沒有改革的動力。


發達國家也只有在公立醫療機構管辦分開的情況下,才會將醫療保險和醫療服務監管交由衛生部門統一管理。在這些國家,衛生行政部門只是行業監管者,公立醫療機構自主管理,與其他醫療機構公平競爭。


與此同時,三大醫保劃歸醫保管理局統一管理后,醫保管理體制也應順應機構改革的思路走向管辦分開。首先是醫保經辦應該走向管辦分開,醫保管理部門專職于醫保政策制定和醫保經辦監管,醫保經辦機構走向專業化;其次是醫保經辦必須引入競爭機制,賦予參保者選擇醫保經辦機構的權利,同時也使醫療機構獲得選擇醫保經辦機構的權利。唯有如此,才能保證醫保經辦能力的提高和付費方式的改進,從而提高醫保基金的使用效率。目前,雖然醫保經辦機構仍為參公事業單位,但從職能劃分的角度,醫保部門僅負責政策制定和監管,經辦機構負責基金使用,已具備醫保管辦分開的雛形,而衛生部門的新農合管理體制則相對落后,多數由衛生行政部門工作人員兼管新農合。整合城鄉居民醫保并將其劃歸醫保管理局管理后,未來可推動現在作為國有事業單位的醫保經辦機構獨立為非營利法人機構,同時允許這些醫保經辦機構跨區經辦,通過其優質高效的經辦業務爭取更多的參保者,接受更多的醫院定點。同時應該積極引入商保經辦,委托商業保險公司負責醫保經辦業務,形成經辦機構間的競爭。


過去五年醫改的爭議和實踐,我們愿意理解為經濟社會轉型過程中“成長的煩惱”;希望相關各方“堅決破除一切不合時宜的思想觀念和體制機制弊端,突破利益固化的藩籬”,未來五年在破解中國特有的醫改難題“管辦分離”方面實現真正的突破。


(全文首發于2013年6月 財經網博客)

歡迎分享轉載,封面圖片源自網絡


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END

編輯 |  傅婧琳 曾儀琳

公共政策 | 專業客觀 | 新型智庫


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